Содержание

Варикозная болезнь (варикоз) - причины, симптомы, диагностика и лечение

Варикозная болезнь (варикоз)

Варикозное расширение вен – это заболевание, сопровождающееся истончением венозной стенки, увеличением просвета вен и образованием аневризмоподобных узловатых расширений. Обычно, говоря о варикозном расширении вен, подразумевают самостоятельное заболевание – варикозную болезнь нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется ощущением тяжести в ногах и их утомляемостью, отеками стоп и голеней, ночными судорогами в ногах, визуальным подкожным расширением вен с образованием венозных узлов. Основным способом диагностики варикоза и его осложнений является УЗДГ. Лечение может быть консервативным (медикаментозная терапия, склеротерапия) или оперативным.

Общие сведения

Варикозная болезнь (варикоз) – патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, разрушении клапанного аппарата. Начальными проявлениями являются образование сосудистых звездочек, вздутие подкожных вен, образование узлов, болезненность вен, тяжесть в ногах. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения: отеки стоп и голени, судороги в икроножных мышцах, трофические язвы, тромбофлебит, разрывы варикозно измененных вен. По данным различных исследований в области клинической флебологии, варикозом страдает от 30 до 40% женщин и от 10 до 20% мужчин в возрасте старше 18 лет.

Варикозная болезнь (варикоз)

Варикозная болезнь (варикоз)

Причины

Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза:

  1. Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.
  2. Беременность. Считается, что варикоз при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.
  3. Избыточный вес. Ожирение - доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.
  4. Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.
  5. Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.
  6. Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома.

При определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология) могут расширяться не только вены нижних конечностей. Так, портальная гипертензия может стать причиной расширения вен пищевода. При варикоцеле выявляется варикозное расширение вен семенного канатика, при геморрое – расширение вен в области анального отверстия и нижней части прямой кишки. Независимо от локализации процесса, существует наследственная предрасположенность к развитию варикоза, связанная с врожденной слабостью сосудистой стенки и недостаточностью венозных клапанов.

Патогенез

Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким.

Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны. На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.

Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.

Классификация

Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза.

Постадийная классификация

Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева:

  • Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах.
  • Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают.
  • Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию.

Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения.

Классификация по формам

Выделяют следующие формы варикозного расширения вен:

  • Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса.
  • Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
  • Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
  • Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам.
Международная классификация

Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:

  • Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
  • Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
  • Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
  • Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
  • Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
  • Класс 5. Образуются предъязвы.
  • Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.

Симптомы варикоза

Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются за врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена.

Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек.

Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления.

Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите. Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы.

Диагностика

Лечение варикоза

В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики:

Консервативная терапия варикоза

Консервативная терапия включает в себя общие рекомендации (нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки), лечебную физкультуру, применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками (диосмин + гесперидин, экстракт каштана конского). Консервативная терапия не может привести к полному излечению и восстановить уже расширенные вены. Применяется в качестве профилактического средства, в период подготовки к операции и при невозможности хирургического лечения варикоза.

Компрессионная склеротерапия варикоза

При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.

Оперативное лечение варикоза

Основным методом лечения осложненного рефлюксом через коммуникативные вены варикозного расширения вен является операция. Для лечения варикоза применяется множество операционных техник, в том числе – с использованием микрохирургической техники, радиочастотной и лазерной коагуляции пораженных вен. В начальной стадии варикоза производят фотокоагуляцию или удаление сосудистых звездочек лазером. При выраженном варикозном расширении показана флебэктомия - удаление измененных вен. В настоящее время эта операция все чаще проводится с применением менее инвазивной методики - минифлебэктомии. В случаях, когда варикоз осложняется тромбированием вены на всем ее протяжении и присоединением инфекции, показана операция Троянова-Тренделенбурга.

Профилактика

Важную профилактическую роль играет формирование правильных поведенческих стереотипов (лежать лучше, чем сидеть и ходить лучше, чем стоять). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение. Полезно заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). В период беременности и при тяжелой работе рекомендуется применять средства эластичной компрессии. При появлении первых признаков варикозного расширения вен следует обращаться к флебологу.

www.krasotaimedicina.ru

1.5. Классификация болезней вен нижних конечностей

     В развитии любого заболевания можно выделить так называемый осевой элемент патогенеза, вокруг которого крутятся основные порочные круги данного заболевания. Для варикозного расширения вен нижних конечностей таким осевым звеном несомненно является патологический рефлюкс крови.Исходя из этого, наиболее патогенетически обоснованной является классификация, предложенная в 2000 г. в Москве на совещании ведущих отечественных специалистов в области венозной патологии под руководством академика В. С. Савельева. Эта классификация учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные непосредственно варикозной болезнью. 

     Формы варикозной болезни 

I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического веновенозного сброса 

II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам 

III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам 

IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам 

     Степени хронической венозной недостаточности 

0 — отсутствует 

1 — синдром «тяжелых ног» 

2 — преходящий отек 

3 — стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 

4 — венозная трофическая язва (открытая или зажившая). Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва. 

    Используя данную классификацию, легко сформулировать диагноз. Например: 

     Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2. Острый тромбофлебит поверхностных вен голени в бассейне большой подкожной вены. 

     Классификация посттромботической болезни 

     [Савельев В. С., 1972; Веденский А. Н., 1986] 

Форма: 

     Склеротическая 

     Варикозная 

Стадия: 

     I (окклюзия) 

     II (реканализация) 

     III (трофические расстройства)

Локализация: 

     Нижняя полая вена 

     Подвздошные вены 

     Бедренные вены 

     Подколенная вена 

     Берцовые вены 

Характер поражения вен: 

     Окклюзия 

     Частичная реканализация 

     Полная реканализация 

     Любое исследование начинается с определения изучаемого явления. В разных классификациях для понятий ХВН и ХЗВНК определения даются по-разному. В англоязычной литературе при описании затронутой нами проблематики на сегодняшний день имеется два термина. Первый — «chronic ve nous disorders», который можно перевести как «хронические венозные расстройства» (не заболевания). Сюда включается весь спектр как анатомических, так и функциональных расстройств венозной системы нижних конечностей от телеангиэктазий (ТАЭ) до трофических язв. Термин «расстройства» здесь достаточно правомочен потому, что ТАЭ могут встречаться у совершенно здоровых людей, для которых слово «болезнь» применить не вполне уместно. Следует отметить, что первоначально в принятой классификации СЕАР был термин «chronic venous disease» [Rautio T. T., 2002], т. е. хронические заболевания вен, которые авторы определили как: «Нарушение нормального функционирования венозной системы, вызванное недостаточностью клапанов с или без нарушения венозного оттока, которое может влиять на поверхностную, глубокую или на обе венозные системы сразу». Затем, под воздействием указанных выше обстоятельств, термин «болезнь» (disease) был заменен на «расстройство» (disorders). Второй термин — «chronic venous insufficiency» — полностью соответствует нашему понятию ХВН. Он подразумевает под собой клинически выраженные расстройства, такие как отек, пигментация и др., вполне подпадающие под формулировку «болезнь». В нашей стране наиболее известно определение ХВН приведенное в руководстве под редакцией В. С. Савельева (2001): «Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей — синдром, характеризующийся нарушением кровотока в этом венозном бассейне». И дальше: «ХВН — относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является инициированный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Такие симптомы, как варикозная трансформация подкожных вен и трофические нарушения кожи, являются частым, но необязательным призна-ком данной патологии». Кроме приведенного, существуют другие формулировки понятия ХВН и классификации ХЗВНК. В согласительном документе по СЕАР определения ХВН нет, но указывается, что «мягкая степень ХВН выражается в появлении расширения вен в подлодыжечной области». В каждом новом определении понятия ХВН делается попытка все более глубоко и точно раскрыть суть этой патологии. Но создать идеальные определение и классификацию, которые отражали бы все элементы этиологии, патогенеза, клинической картины, анатомии и др. и, в то же время, были достаточно компактны и удобны для повседневного использования, по-видимому, невозможно. Определение и классификация не могут быть привязаны только к одной концепции, взгляду на развитие патологического процесса. Они должны освещать все стороны раскрываемой проблематики. Поэтому, в 1994 г. Международным согласительным комитетом была принята классификация, в которой вообще отсутствовало определение ХВН, т. е. вместо ответа на вопрос: «ХВН — это …» — была представлена достаточно простая описательная схема, в которой вместо ХВН появился термин ХЗВНК, а данный вопрос был видоизменен на другой: «ХЗВНК — это когда …». На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки ХЗВНК. Эти признаки были выстроены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от ТАЭ до трофической язвы. Кроме клинической части, появился этиологических раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет. Третья, анатомическая, часть классификации («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей. Последний, патофизиологический, раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте. Предложил эту схему, основываясь на ассоциациях с известной классификацией злокачественных опухолей — tu mor, node, metastasis (TNM), John Porter в 1993 г. на 5-м ежегодном заседании Американского венозного форума (Ameri can Venous Forum). После года напряженных дискуссий, на 6-й ежегодной встрече Американского венозного форума, состоявшейся в феврале 1994 г. под председательством Andrew Nicolaides комитет специалистов, состоящий из представителей США, Европы и Австралии, приняли первый согласительный документ по СЕАР. Этот документ был опубликован на 9 языках в 26 изданиях. Имея такую понятную и достаточно простую описательную классификацию, в идеале, любой врач из любой страны может установить диагноз пациенту с ХЗВНК и будет точно понят своим коллегой в любой другой точке мира. И для этого не требуются средств вербального общения, т. е. не нужно владеть иностранным, в том числе английским, языком. Кроме того, данная классификация помогает преодолеть значительную долю субъективизма при постановке диагноза. 

     Международная классификация CEAP 

I. Клиническая классификация (С) 

     C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации 

     C1: Телеангиэктазии / ретикулярные вены. 

     C2: Варикознорасширенные вены C3: Отек 

     C4a: Пигментация и/или венозная экзема 

     C4b: Липодерматосклероз 

     C5: Кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва. 

     C6: Кожные изменения, указанные выше, и активная язва 

     A: Без симптомов 

     S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.) 

II. Этиологическая классификация (E) 

     Еc: Врожденное заболевание 

     Еp: Первичное с неизвестной причиной 

     Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др. 

     En: Не удается установить причину заболевания 

III. Анатомическая классификация (A) 

     АS: Поверхностные вены 

    1. Телеангиэктазии и ретикулярные вены 
    2. Большая подкожная вена выше колена 
    3. Большая подкожная вена ниже колена 
    4. Малая подкожная вена 
    5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ AD: Глубокие вены 
    6. Нижняя полая 
    7. Общая подвздошная 
    8. Внутренняя подвздошная 
    9. Наружная подвздошная 
    10. Тазовые — гонадная, широкой связки матки и др. 
    11. Общая бедренная 
    12. Глубокая бедренная 
    13. Поверхностная бедренная 
    14. Подколенная 
    15. Вены голени — передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные) 
    16. Мышечные — икроножные, камбаловидные и др. АР: Перфорантные вены 
    17. Бедра 
    18. Голени 

     An: Нет изменений в венозной системе 

IV. Патофизиологическая классификация 

     Pr: Рефлюкс 

     Рo: Обструкция 

     Pr,o: Рефлюкс + обструкция 

     Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено 

V. Клиническая шкала (подсчет баллов) 

     Боль: 0 — отсутствие; 1 — умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 — сильная, требующая приема обезболивающих средств 

    Отек: 0 — отсутствие; 1 — незначительный/ умеренный; 2 — выраженный. 

    «Венозная хромота»: 0 — отсутствие; 1 — легкая/умеренная; 2 — сильная 

     Пигментация: 0 — отсутствие; 1 — локализованная; 2 — распространенная 

     Липодерматосклероз: 0 — отсутствие; 1 — локализованный; 2 — распространенный 

     Язва, размер (самой большой язвы): 0 — отсутствие; 1 — <2 см в диаметре; 2 — >2 см в диаметре; 

     длительность существования язвы: 0 — отсутствие; 1 — <3 мес; 2 — >3 мес;       

     рецидивирование язвы: 0 — отсутствие; 1 — однократно; 2 — многократно; 

     количество язв: 0 — отсутствие; 1 — единичная; 2 — множественные 

VI. Шкала снижения трудоспособности 

     0 — бессимптомное течение 

     1 — наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств 

     2 — больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств 

     3 — больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств 

     Для облегчения восприятия и использования этой классификации введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:  

LI — Физикальное обследование, допплерография  

LII — неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др.  

LIII — инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др. 

     Также обязательно указывается дата проводимого обследования. 

     Таким образом, диагноз: 

   Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. 

     ХВН 2. шифруется следующим образом: 

     Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr 

     Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2012 

     Несмотря на все положительные стороны, несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР является ее громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все ее 40 пунктов. В 2009 г. сотрудниками Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова была создана программа для персонального компьютера, работающая под MS Windows и позволяющая за 2—3 с зашифровать диагноз по данной классификации. Эта программа явилась основой для создаваемых программных комплексов, позволяющих автоматизировать работу флеболога и упростить статистические вычисления. Использование классификации СЕАР очень удобно при использовании компьютерной техники для обработки массивов данных. В эпидемиологических исследованиях использование единой методологии оценки тяжести ХЗВНК на основе классификации СЕАР позволяет стандартизировать полученные результаты наблюдений. Это крайне важно как в научном плане, так и чисто в практическом, например для планирования работы имеющихся и создающихся флебологических центров любой формы собственности.

www.phleboscience.ru

Варикозная болезнь. Классификация и клиника

Клиника варикозной болезни достаточно характерна. Диагноз может быть поставлен при правильной оценке анамнеза и осмотра больного. Осмотр обнаженных до пояса обеих нижних конечностей следует проводить при хорошем освещении и вертикальном положении больного. У женщин варикозная болезнь встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Поражение правой и левой нижней конечности приблизительно одинаковое, но чаще (до 65%) заболевание бывает двусторонним. У большинства больных (от 75 до 95%) поражается большая подкожная вена, реже (около 20%) наблюдается сочетанное расширение системы большой и малой подкожных вен, и только в 3-5% случаев отмечены изменения системы малой подкожной вены.

Варикозное расширение вен может быть в разной степени выраженным и иметь различное строение, что обусловливает клиническую симптоматику. Целесообразно различать четыре типа строения расширенных подкожных вен. Магистральный тип характеризуется расширением основного ствола большой или малой подкожных вен при отсутствии выраженного расширения их притоков. Для рассыпного типа характерно сетевидное строение расширенных вен с множеством ветвей. Сегментарное расширение ветвей подкожных вен определяется на раннем этапе развития болезни. Смешанный тип наблюдается при сочетании магистрального и рассыпного типов строения венозной сети. Наиболее часто встречается смешанный тип.

Клиническая картина соответствует стадии заболевания. Считаем необходимым различать стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации или четыре степени венозной недостаточности.

Первая (I) степень характеризуется наличием умеренно выраженного варикозного расширения подкожных вен по ходу основных стволов или их ветвей без признаков клапанной недостаточности подкожных и коммуникантных вен. Больных могут беспокоить незначительные болевые ощущения в ноге, чувство тяжести, утомляемости при длительной нагрузке. Функциональные пробы указывают на удовлетворительную функцию клапанного аппарата вен, но наличие даже незначительного расширения подкожных вен свидетельствует о дезорганизации венозного оттока из пораженной конечности. Первая степень венозной недостаточности соответствует стадии компенсации заболевания.

При второй (II) степени варикозное расширение подкожных вен сопровождается несостоятельностью их клапанного аппарата, что устанавливается с помощью функциональных проб. Наряду с нарушением венозного оттока появляется функциональная недостаточность лимфатической системы конечностей, о чем свидетельствуют преходящие отеки стопы и голени. Отеки появляются после продолжительной нагрузки на ноги и исчезают за период ночного или дневного отдыха в горизонтальном положении. Болевые ощущения в ноге более выражены и могут носить постоянный характер. Вторая степень венозной недостаточности соответствует стадии субкомпенсации заболевания.

Для третьей (III) степени характерно выраженное варикозное расширение подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подкожных, коммуникантных и глубоких вен, что приводит к постоянной венозной гипертензии в дистальных отделах конечности. Последнее обстоятельство, как указывалось выше, является основной причиной нарушения микроциркуляции и развития трофических изменений. На голени появляются пигментация кожи и начальные проявления индуративного процесса. Отек стопы и голени, особенно в зоне трофических нарушений, может быть постоянным. Он обусловлен не только нарушением венозного оттока, но и органическим поражением лимфатической системы конечности и, как следствие этого, вторичным лимфостазом. Клиническая симптоматика при этой степени более выражена, жалобы больных отличаются большим постоянством и разнообразием.

Прогрессирование заболевания, расширение зоны трофических изменений, появление дерматита, экземы, язв свидетельствуют о развитии крайней - четвертой (IV) - степени венозной недостаточности. Третья и четвертая степени соответствуют стадии декомпенсации заболевания. Для этой стадии характерно нарушение не только местной, но и общей гемодинамики. С помощью баллистокардиографии можно выявить нарушение сократительной способности миокарда, которое наблюдается у 80% больных с декомпенсацией заболевания.

Определение клинической стадии, или степени венозной недостаточности, и типа строения расширенных подкожных вен имеет значение для выбора соответствующей лечебной тактики, так как в каждом конкретном случае лечение имеет свои особенности, а выделение степени венозной недостаточности представляется весьма важным для освидетельствования призывников и военнослужащих.

Международная классификация СЕАР (С - clinic, Е - etiology, А - anatomy, Р - pathophysiology) учитывает клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты хронической венозной недостаточности, но для практического пользования она слишком громоздкая, поэтому может быть использована в основном для оценки эффективности различных методов лечения хронических заболеваний вен при проведении стандартизованных научных исследований.

СЕАР - классификация

I. Клиническая классификация:

Стадия 0 - отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.

Стадия 1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены.

Стадия 2 - варикозно расширенные вены.

Стадия 3 - отек.

Стадия 4 - кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).

Стадия 5 - кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.

Стадия 6 - кожные изменения, указанные выше, и активная язва.

II. Этиологическая классификация:

Врожденное заболевание (ЕС).

Первичное заболевание (ЕР) с неизвестной причиной.

Вторичное заболевание (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.

III. Анатомическая классификация:

Сегмент Поверхностные вены (AS):

1 - телеангиэктазии, ретикулярные вены

- большая (длинная) подкожная вена (GSV):

2 выше колена

3 ниже колена

4 - малая (короткая) подкожная вена (LSV)

5 - немагистральная вена

Глубокие вены (АД):

6 - нижняя полая

- подвздошные:

7 общая

8 внутренняя

9 наружная

10 - тазовые - гонадные, широкой связки матки и др.

- бедренная:

11 общая

12 глубокая

13 поверхностная

14 - подколенная

15 - вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)

16 - мышечные - икроножные, стопы и др.

Перфорантные вены (АР):

17 бедра

18 голени.

IV. Патофизиологическая классификация:

Рефлюкс (PR).

Обструкция (РО).

Рефлюкс + обструкция (PR, О).

V. Клиническая шкала (подсчет баллов):

Боль

0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требук щая приема обезболивающих средств; 2- сильная, требующая приема обезболивающих средств

Отек

0 - отсутствие; 1 - незначительный/умеренный; 2 - выраженный

«Венозная хромота»

0 - отсутствие; 1 - легкая/умеренная; 2 - сильная

Пигментация

0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная

Липодерматосклероз

0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространенный

Язва


размер (самой большой язвы)

0 - отсутствие; 1 - < 2 см в диаметре; 2 - > 2 см в диаметре

длительность

0 - отсутствие; 1 - < 3 мес; 2 - > 3 мес

рецидивирование

0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно

количество

0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные.

VI. Шкала снижения трудоспособности:

0 - бессимптомное течение болезни;

1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств;

2 - больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств;

3 - больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.

Клинический раздел классификации СЕАР основан на объективной картине хронических заболеваний вен (стадии от 0 до 6), которая при бессимптомном течении дополняется индексом «А» (например, СЗ, А), а при наличии симптоматики - индексом «S» (например, С6, S). В тяжелой стадии заболевания могут наблюдаться все или некоторые из симптомов, характерных для предыдущих стадий. В результате лечения клиническая картина может измениться, и тогда стадия заболевания должна быть пересмотрена.

Основу количественной оценки венозной дисфункции конечности составляют три отдельные шкалы: анатомическая (III), в которой перечислены анатомические сегменты, каждый из которых оценивается в один балл; клиническая (V) и шкала снижения трудоспособности (VI). Патофизиологическая характеристика поражения основывается на данных УЗИ.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Варикозная болезнь вен нижних конечностей: классификация

Классификация варикозной болезни позволяет более четко и понятно описать все признаки патологии в индивидуальных случаях. Варикозное заболевание нижних конечностей – это одна из самых важных проблем, которой занимается Министерство здравоохранения.

Для этой болезни характерна высокая распространенность: в Соединенных Штатах Америки и на западе Европы более 20% всего населения страдает от многих разновидностей данной патологии. Это полиэтиологическое заболевание, возникающее из-за генетической наследственности, избыточного веса, неправильного распорядка дня и т.д.

Классификация заболевания

классификация варикозной болезни нижних конечностейклассификация варикозной болезни нижних конечностейВарикозным заболеванием ног страдает преимущественно женский пол – в среднем 40%, и 20-25% всех мужчин.

Каждый год количество больных людей увеличивается на 2%. Чтобы можно было более точно понимать характеристику и степень тяжести симптоматики, ученые создали Международную классификацию варикозной болезни вен нижних конечностей, охватывающую много характеристик и аспектов патологии.

В 2000 году проходило совещание медицинских экспертов, где была утверждена упрощенная классическая квалификация.

Формы болезни

Всего существует 4 формы варикозной болезни ног.

К первой форме относят так называемый сегментарный варикоз, который имеет конкретную локализацию внутри дермы и не характеризуется дополнительными патологическими процессами.

Вторую форму представляет сегментарный варикоз, поражающий перфорантные или сегментарные вены, дополнительно сопровождающийся рефлюксом.

Третья форма варикоза нижних конечностей характеризуется распространенным обширным поражением перфорантных и поверхностных вен, сопровождается рефлюксом.

Четвертой форме характерно повреждение глубоких вен, патология осложняется рефлюксом.

Классификация СЕАР

классификация варикозной болезни

классификация варикозной болезниВажно, что варикозное заболевание вен нижних конечностей, классификация которой создана только после длительного наблюдения за людьми, страдающими от венозной болезни, характеризуется основной симптоматикой хронических патологий на ногах. Эти наблюдения разбиты на несколько классов.

Помимо клинических классов был добавлен еще этиологический, анатомический и патофизиологический. Завершили составление классификации СЕАР в 2004 году, на данный момент ею пользуются повсюду. Одним из главных минусов данной классификации считается ее объем, состоящий из 40 положений.

Клиническая классификация (С)

С помощью этой классификации описываются клинические характеристики больного.

  • бессимптомная венозная болезнь, никаких внешних признаков во время первичного осмотра не обнаруживается. Больные, как правило, жалуются на ощущение тяжести в ногах.
  • хорошо видно венозную сетку, возможно появление сосудистых «звездочек». Ночью могут возникать судороги в мышцах.
  • при первичном осмотре отмечается расширение вен.
  • стопы начинают отекать, отечность постепенно переходит на голени и лодыжки.

4а. На коже возникает венозная экзема.

4b. Появляются признаки липодерматосклероза.

  • Внешнее видоизменение дермы, представленное выше в списке и зажившая язва.
  • Начинается развитие стойких изъязвлений на коже.

А.  Бессимптомное течение.

  •   Возникает тяжесть в ногах, мышцы как будто «распирает».

Этиологическая классификация (Е)

Используется при необходимости этиологического описания патологии, чаще всего при хроническом венозном заболевании конечностей.

  • С. Врожденная болезнь.
  • Р. Первичная с невыявленной причиной.
  • S. Вторичная с выявленной причиной – посттромботическая, посттравматическая и др.
  • N. Не удалось установить первопричину болезни.

Анатомическая (А)

Варикозное расширение вен, классификация которого очень важна в анатомическом ключе, локализуется в единичной или множественных венозных системах.

КлассХарактеристика
АSВозникает повреждение поверхностных вен
ADПоражаются глубокие вены
АРПовреждаются перфорантные вены
AnНе выявляется никаких негативных процессов

Патофизиологическая

заболевания вен нижних конечностей классификация

заболевания вен нижних конечностей классификацияЭта разновидность разделения патологических процессов используется в контексте описания всевозможных патологических процессов в гемодинамике:
  • Pr: Рефлюкс;
  • Рo: Окклюзия;
  • Pr, o: Комплекс рефлюкса с окклюзией;
  • Pn: Патологизация отсутствует.

Клиническая шкала

ПризнакБаллы
Болезненные ощущения0 – жалобы отсутствуют;

1 – умеренно;

2 – сильные боли.

Отек0 – нет;

1 – невыраженные отеки;

2 – ярко выраженная отечность.

Хромота0 – нет;

1 – умеренная;

2 – сильно выраженная.

Пигментация0 – нет

1 – находится в конкретных местах;

2 – распространена по нижним конечностям.

Липодерматосклероз0 – нет;

1 – проявляется в некоторых частях нижних конечностей;

2 – распространен на ногах.

Язва0 – нет;

1 – менее 2 см;

2 – более 2 см.

Длительность патологии0 – нет проявлений;

1 – менее 90 дней;

2 – более 90 дней.

Рецидивирование болезни0 – нет;

1 – единожды;

2 – более одного раза.

Количество язв0 – нет;

1 – единичная язва;

2 – много язв.

Шкала снижения трудоспособности

  • варикозная болезнь вен нижних конечностей классификацияварикозная болезнь вен нижних конечностей классификацияСимптомы не наблюдаются.
  • Симптоматика выражена, пациент может жить без лекарственных средств и является трудоспособным.
  • Больному разрешается работать не более 8 часов, надо применять специальные лекарственные препараты.
  • Нетрудоспособен.

Заключение

Чтобы облегчить столь обширную классификацию для обучения и понимания, ввели понятие основной и расширенной СЕАР. Первая классификация используется при необходимости указания клинической симптоматики с максимальными значениями: выявление первопричины, анатомические характеристики венозной системы и основного физиологического фактора.

Если возникает необходимость применения расширенного варианта, нужно представлять в описании все характеристики, которые наблюдаются у пациента. Когда описывают заболевания вен нижних конечностей, классификация которых описана выше, в окончательном диагнозе также записывается уровень проведенного обследования пациента.

varikoznik.com

симптомы, фото и лечение варикозной болезни

Варикозная болезнь нижних конечностей — это патологическое состояние, которое характеризуется развитием деформацией мышечной, серозной и слизистой оболочек кровеносных сосудов венозного типа. Варикозная болезнь нижних конечностей развивается как самостоятельное заболевание и сопровождается развитием ряда характерных для него симптоматических признаков.

При полном отсутствии проведения лечебных мероприятий могут формироваться тяжелые последствия для здоровья, вплоть до полной потери пораженной конечности. Коррекция симптомов и патогенетическое лечение назначаются каждому больному индивидуально, в зависимости от степени поражения и выраженности структурных изменений стенок кровеносных сосудов.

Патогенетические особенности развития заболевания

Как указывают анатомические особенности вен нижних конечностей существует две их основные разновидности периферические и глубокие сосудистые сплетения. В зависимости от того какая локализация вен нижних конечностей, происходит отток крови от мышечных тканей на различные по глубине уровнях.

Отличительной чертой венозных сосудов от артериальных является слабая интенсивность развития мышечного слоя и наличие клапанных структур в их просвете. Малая сила мышечных сокращений не позволяет самопроизвольно качать кровь от нижних конечностей в обратном направлении. Отток крови производится в результате сокращений мышечной мускулатуры, кровь выталкивается в верх, а клапанные структуры предотвращают обратную регургитацию крови.

Варикозная болезнь вен развивается в результате нарушения нормального физиологического оттока крови от мышц нижних конечностей. В патогенезе такого состояния принимает участие нарушение клапанного аппарата венозных сосудов. При поражении клапанных структуры вен нижних конечностей венозная кровь выталкивается не только вверх, но и происходит обратный ток. Данный патологический процесс приводит к повышению давления в кровеносных сосудах и как результат расширение и деформация их стенок.

Деформированные поверхности оболочек венозных сосудов развиваются также на фоне повышенной стимуляции сосудодвигательного центра, что оказывает большую нагрузку на вены. Если не устранить патогенетические механизмы и лечение проводить не на ранней стадии может понадобиться проведение хирургического удаления поврежденных сосудов так как их стенки будут уже не функционально способны.

Этиологические факторы, провоцирующие развитие варикоза в нижних конечностях

Варикоз нижних конечностей относится к заболеваниям, этиология которых может быть самой разнообразной, в основном она связана с повышенными нагрузками на нижние конечности.

К основным предрасполагающим факторам развития заболевания относятся:

  • наличие в анамнезе жизни генетических аномалий строения сосудистого русла, наличие подобной патологии у ближайших биологических родственников;
  • во время беременности происходит повышение нагрузки на нижние конечности и происходит сдавливание основных ветвей сосудистого русла увеличенной беременной маткой. При беременности симптоматические признаки отечности и появление деформаций сосудов считается распространенным явлением;
  • резкое или постепенное повышение общей массы тела, ожирение первой, второй и третей степени. При повышенной массе тела, резко повышается риск развития атеросклероза сосудов нижних конечностей и жировой деформации венозных сосудов;
  • не соблюдение активного образа жизни, длительно пребывание в не подвижном состоянии особенно в положении стоя повышается давление на сосудистые стенки, мышечная сократительность сведена к минимуму, венозная помпа в таком случае прекращает функционировать;
  • использование тесной одежды приводит к сдавливанию поверхностных венозных сосудов и как результат повышение нагрузки на глубоко расположенные вены;
  • неправильное питание также играет характерную роль в развитии данной патологии. Из-за неправильного режима и качества питания постепенно нарушается всасывающая функция кишечник. Расстройство кишечного пищеварения приводит к нарушению всасывания необходимых для организма питательных веществ, включая витамины, отвечающие за активную регенерацию сосудистой стенки;
  • гормональные препараты применяемые с целью проведения лечебных мероприятий и как метод оральной контрацепции.

Классификация заболевания

Такое заболевание как варикоз, в зависимости от выраженности клинической симптоматики, принято подразделять на три основные группы:

  • Первая стадия абсолютной компенсации характеризуется полным отсутствием симптоматических признаков, но при объективном осмотре пациента заметно что сосудистая стенка подверглась структурным изменениям на незначительном промежутке.
  • Вторая стадия относительной компенсации проявляется выраженным поражением сосудов с выпиранием вен сквозь кожные покровы. У больно начинают развиваться симптоматические признаки застойных явлений в нижних конечностях. Наиболее интенсивная выраженность симптомов проявляется в ночное время суток.
  • Третья стадия тяжелого нарушения кровообращения проявляется в виде тяжелейших трофических нарушений кожных покровов, которые могут по истечении некоторого промежутка времени инфицироваться бактериальными возбудителями. У больных появляются жалобы на интенсивный болевой синдром в области нижних конечностей, отечность и судорожный синдром, проявляющийся в ночное время суток. Сосудистая стенка в результате сильного истончения и перенапряжения разрывается с образованием масштабных гематом под кожными покровами и в мышечные ткани.

На сегодняшний день широка распространенное лечение народными средствами, но большой проблемой при этом является самостоятельное применение средств без контроля лечащего доктора, это и приводит к серьезным последствиям для здоровья больного.

Основные симптомы и признаки варикозной сосудистой патологии

К основным симптоматическим признакам структурного венозного заболевания относятся:

  • болезненные ощущения во время длительного пребывания в вертикальном положении и при ходьбе;
  • регулярные ночные приступы судорожного синдрома местного характера;
  • чувство жара и жжения кожных покровов в области икроножных мышц;
  • выраженное чувство усталости и отечность нижних конечностей, с расстройством поверхностной и глубокой чувствительности;
  • распирающая боль как в дневное, так и в ночное время суток;
  • патологические изменения цвета и трофики покровного эпителия проявляются выраженной сухостью кожных покровов, появлением трофических язв на ноге и участков кровоизлияний в области разрыва поврежденных венозных сосудов. Образованные язвы на коже плохо поддаются процессам регенерации и легко подвержены бактериальному инфицированию;
  • выраженная деформация и расширение стенок венозных сосудов под действием повышенного давления. Деформированные сосуды видны через кожные покровы невооруженным взглядом.

На самых ранних стадиях заболевания диагностика практически невозможна, так как видимых поражений сосудистой стенки еще не происходит. К первым симптомам характерным для варикозной патологии относится болезненность в области нижних конечностей, чувство тяжести и распирания, а также слабо выраженный судорожный синдром. Постепенно больные начинают ощущать слабость в нижних конечностях при длительном нахождении в вертикальном положении. На вечер у таких больных появляются отеки и судороги, которые со временем постепенно усиливаются.

На ранних стадиях заболевания, когда нет еще объективных признаков сосудистой патологии, больным проводится дифференциальная диагностика с остеохондрозом в поясничном отделе позвоночника. У этих патологий очень схожая клиническая симптоматика, за счет того, что при остеохондрозе может происходить механическое сдавливание сосудов за счет деформации тел позвонков. Для подтверждения основного диагноза больным показано проведение такого инструментального метода исследования как ангиография.

Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к тому, что мышечные волокна под эффектом длительной гипоксии начинают увеличиваться в размере, больные вынуждены специально подбирать одежду. Данная патология неприятна не только дискомфортными ощущениями, но и сопровождается выраженным косметическим эффектом.

Особо отчетливо объективные симптомы проявляются у мужчин и у женщин с тонким строением слоев покровного эпидермиса (см. фото выше). Окончательный диагноз при таком заболевании ставится на основании наличия под кожными слоями более чем двух выступающих и деформированных венозных сосудов. При наличии подобных признаков диагноз не оспоримый.

Лечение варикозной болезни вен нижних конечностей

В современной клинической практике существует несколько вариантов проведения лечебных мероприятий против варикозной болезни нижних конечностей. Как показывают статистические показатели, данной патологией чаще страдает женское население планеты чем мужское.

В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики.

Консервативные методы лечения

Консервативная терапия подразумевает использование следующих методов лечения:

  • Нормализация физических нагрузок на протяжении дня, компенсирование режима труда и отдыха и нормирование двигательной активности на протяжении суток.
  • Регулярное проведение специально разработанных, индивидуальных физических упражнений.
  • Лечение медикаментозное проводится с использованием лекарственных препаратов. Механизм действия, которых направлен на восстановление нормального мышечного тонуса в стенках венозных сосудов.

Для купирования болевого синдрома больным показано использование нестероидных противовоспалительных лекарственных препаратов (например: Ибупрофен, Диклофенак). Судорожный синдром купируется с помощью использования противосудорожных лекарственных препарато (Фенитоин, Карбамазепин), в, отечность тканей устраняется с помощью тиазидных диуретических препаратов (Акрипамид, Индапрес). Диуретики помогут ускорить процесс выведения c организма патологически скопившейся жидкости.

Компрессионные методы лечения

Под компрессионной терапией подразумевается проведение малоинвазивной методики, в ходе которой производится склерозирование пораженных участков сосудов. В ходе проведения данной методики лечения доктор вводит в поврежденный сосуд иглу, шприц, присоединённый к которой заполнен пенистой жидкостью. Под контролем доктора в вену вводится пенистая жидкость. Пена заполняет весь сосудистый просвет это и приводит к спазматическому сокращению его просвета.

После проведения данной манипуляции больному в течении 3-4 дней рекомендуется носить специализированные компрессионные чулки. По истечении 4 дней после вмешательства сосуды склеиваются. Для предотвращения рецидива заболевания больным рекомендуется носить компрессионные повязки, это не только облегчит основные симптоматические признаки заболевания, но и поспособствует образованию плотных рубцов в поврежденных сосудах.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство при варикозной патологии в области нижних конечностей поводится в случае массивного поражения сосудов и их необратимых структурных изменений. На сегодняшний день прогресс в сосудистой хирургии на лицо, существует множество методик оперативного вмешательства в подобной сосудистой патологии, включающие проведение пластически операций по восстановлению эстетического вида кожных покровов на пораженной области.

Операции на деформированных сосудах производятся с использованием специализированной микрохирургической техники, радиологического и лазерного оборудования.

На ранних этапах патологии возможно производить операции с помощью фототерапии и лазерных методов устранения дефектов в клапанных структурах вен, но дальнейшее прогрессирование заболевания может приводить к радикальному оперативному вмешательству. Радикальная операция подразумевает собой проведение разреза в области поврежденного сосуда, его ушивание и удаление.

Некоторым больным с трофическими изменениями кожных покровов и глубоких тканей нижних конечностей рекомендуют производить в комплексе еще и пересадку кожных покровов, если этого не сделать могут возникать инфекционные и воспалительные осложнения после проведения оперативного вмешательства.

После любых хирургических и малоинвазивных вмешательств больным показано профилактическое применение антибактериальных лекарственных препаратов. Антибиотики назначаются с целью профилактики инфицирования или распространения инфекции по всему организму человека.

Некоторые больные любят использование лечение народными средствами в качестве коррекции сосудистой патологии, но чаще всего данные методы проводятся помимо контроля лечащего доктора и это может приводить к серьезным последствиям для здоровья больного.

Профилактические мероприятия при развитии варикоза венозных сосудов

Профилактика данного патологического состояния важна не только людям с наличием отягощенной наследственности, но и людям с тяжелыми условиями труда и с повышенным индексом массы тела.

В качестве профилактики больным следует обеспечить режим интенсивного покоя, но при этом необходимо проводить специализированную лечебную гимнастику.

Мнения о том, что пациенты с варикозом должны как можно дольше пребывать в горизонтальном или сидячем положении обманчивы, для улучшения венозного оттока необходимо давать мышцам периодически сокращаться.

Рекомендовано заниматься такими видами спорта как бег, катание на роликах или на велосипеде. При таких занятиях мышцы конечностей будут регулярно сокращаться и обеспечивать сократимость мышечной стенки вен. При своевременном проведении необходимых мероприятий по коррекции основного заболевания, прогноз на выздоровление будет благоприятен. Профилактика и лечение заболевания должно проводиться своевременно.

Видеозаписи по теме

tvojajbolit.ru

Варикоз и варикозная болезнь нижних конечностей (И. С. Старосветская, 2005)

Классификация варикозной болезни и варикоза нижних конечностей

Выбор метода лечения варикозной болезни и варикоза требует разработки рациональной классификации. Последняя как бы должна определять оптимальный путь лечения конкретного больного с учетом этиологии, патогенеза, патологоанатомических форм болезни, клинических проявлений и наступивших осложнений. Это трактуется необходимостью обоснованного применения терапевтического, консервативного и хирургического методов лечения. Последние подразделяются на малоинвазивные, в том числе склеротерапию (удаление измененных вен из миниразрезов, лазеро- и криофребэктомии), и, наконец, стандартные расширенные флебэктомии. В настоящее время интенсивно разрабатываются методики по коррекции клапанного аппарарта системы глубоких вен. Все это требует определения специальных показаний для проведения указанных выше методов лечения.

Классификация F. Martorell (1972) опирается на этиологические факторы, совершенно не отделяя варикозную болезнь нижних конечностей от других патологических состояний, при которых наблюдается варикозное расширение вен. Это затрудняет использование данной классификации. Такая же участь постигла и классификации, которые базировались только на клинических проявлениях (H.J. Zeu, 1979, W. Rodish и Р.Н. Pelzer, 1994).

На совещании Российских флебологов в г. Москве в 2000 г. разработана новая классификация варикозной болезни нижних конечностей.

Формы варикозной болезни:

1) внутрикожный или подкожный сегментный варикоз без патологического вено-венозного сброса;

2) сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

3) распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам;

4) варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Степень хронической венозной недостаточности:

0 – отсутствует;

1 – синдром тяжелых ног, преходящий отек;

II – стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема;

III – венозная трофическая язва (открытая, закрытая) с указанием локализации и стадии раневого процесса.

Осложнения: кровотечение, тромбофлебит, трофическая язва.

К сожалению, подобная классификация не учитывает некоторые патофизиологические особенности развития варикозной болезни: как первичное поражение клапанного аппарата магистральных бедренных вен (восходящая форма варикозной болезни), так и неблагоприятного прогноза в отношении рецидива. Нет в этой классификации и клинических групп, которые бы обосновывали применение тех или иных методов лечения. С учетом патофизиологии нами принята и используется рабочая классификация варикозной болезни, в основу которой положены принципы классификации российских флебологов.

Рабочая классификация варикозной болезни нижних конечностей

I. По форме:

1) нисходящий варикоз, когда патологический процесс развивается по большой подкожной вене бедра начиная с устья;

2) восходящий варикоз, который развивается со стопы и обусловлен чаще всего несостоятельностью клапанного аппарата системы глубоких вен бедра, голени и стопы.

II. По клиническим группам (по проявлению заболевания):

1) первая группа – внутрикожный или подкожный сегментарный варикоз без наличия несостоятельных перфорантов;

2) вторая группа – расширенные фрагменты венозных стволов (на бедре или голени с частичным сохранением клапанного аппарата), имеются единичные несостоятельные перфорантные вены с перетоками между собой;

3) третья группа – варикозно расширенная большая подкожная вена бедра и голени с переходом на стопу и наличием несостоятельных перфорантных вен;

4) четвертая группа – варикозно расширенные подкожные вены систем большой подкожной вены и малой подкожной вены с наличием несостоятельных перфорантных вен и индурацией тканей в нижней трети голени и стопы;

5) пятая группа – варикозное расширение поверхностных вен, большой или малой подкожной вены с индурацией тканей, наличием несостоятельных перфорантных вен и трофическими язвами на нижней трети голени, иногда лодыжках, стопе (рис. 26).

III. По степени хронической венозной недостаточности:

0 – отсутствие симптоматики;

1 – синдром “тяжелых ног”, преходящие отеки;

2 – стойкие отеки, гипер- или гипопигментация, индурация тканей, экзема;

3 – венозная трофическая язва (с подвижным или неподвижным дном).

IV. По осложнениям: кровотечения из язв или вен, тромбофлебит вен, рожистое воспаление, признаки лимфодемы.

Представленная рабочая классификация варикозной болезни нижних конечностей во многом определяет выбор метода лечения, поиск применения новых методик консервативного и хирургического лечения, предопределяет прогноз лечения. Важное значение при этом придается вено-венозному сбросу в системе глубоких, перфорантных и поверхностных вен. При этом учитываются различные виды вертикального и горизонтального венозного сброса, выявляемого не только специальными методами исследования (УЗИ, флебография), но и функциональными пробами.

Рис. 26. Клинические формы варикозной болезни

Форма варикозной болезни. Наиболее благоприятным в смысле прогноза является нисходящий варикоз. Удаление варикозно измененных стволов подкожных вен и особенно при несостоятельных перфорантных венах является по своей сути радикальным вмешательством независимо от клинических групп. Проведенные нами исследования 925 больных с разными формами варикозной болезни показали, что при нисходящем варикозе клинические трофические проявления выражены реже и наступают позже. Если косметические неудобства у больных в этой ситуации почти одинаковы с таковыми у пациентов с восходящим варикозом (соответственно 14 % и 16 %), то отеки на ногах встречаются значительно реже при нисходящей форме, чем при восходящей (соответственно 10 % и 90 %). Чувство распирания при нисходящем варикозе встречается только у 57 % против 93 % при восходящей форме. Соотношение поступающих в стационар больных с нисходящей формой варикозной болезни в 4 раза выше, чем с восходящей формой. Интересен факт, что при постфлебитическом синдроме вся указанная симптоматика почти в 100 % отмечается у наблюдаемых больных.

Клинические группы варикозной болезни. Выделение их очень важно для определения объема хирургического вмешательства. Об этом будет сказано ниже.

Нарушение венозного оттока, или хроническая венозная недостаточность. Она неоднозначная для различных форм варикоза и представлена в табл. 2.

Из таблицы 2 видно, что с выраженным расстройством венозного оттока больные чаще поступают в стационар для хирургического лечения – 5 % при нисходящем варикозе, 27 % при восходящем варикозе (3-я степень нарушения венозного оттока). Отмечено, что выраженное расстройство венозного оттока при восходящей форме варикоза может наблюдаться уже в молодом возрасте (20–30 лет) и прогрессивно увеличивается в 50–60 лет и старше (почти в 3–5 раз). Процентное соотношение этого явления представлено на рис. 27.

Таблица 2. Хроническая венозная недостаточность при различных формах варикозной болезни

Таким образом, прогноз клинического течения у неоперированных больных с варикозным расширением вен при восходящей форме, особенно в пожилом возрасте, неблагоприятный.

Рис. 27. Сравнительные данные частоты хронической венозной недостаточности 3-й степени при варикозной болезни у лиц пожилого возраста:

а – восходящий варикоз; б – нисходящий варикоз

При посттромбофлебитическом синдроме выраженные расстройства кровоснабжения наступают в ближайшие сроки (5–6 лет) после острого флеботромбоза.

Осложнения варикозной болезни нижних конечностей. Основным из них является образование трофических язв. Чаще всего это осложнение развивается у больных с восходящим варикозом. Отмечено, что трофические язвы локализуются на нижней трети голени со внутренней стороны, иногда без выраженного расширения основных стволов подкожных вен. Вокруг язвы обычно наблюдаются венозные телеэктазии, а перфоранты располагаются под дном язвы и хорошо пальпируются в виде “сетки” (“решетки”) симптомом, описанном И.С. Старосветской (рис. 28).

Трофические язвы возникают и при нисходящем варикозе на фоне выраженного варикозного расширения большой подкожной вены, реже – малой. Поэтому трофические язвы на наружной стороне голени наблюдаются почти в 10 раз реже. Во всех случаях отмечается выраженная несостоятельность перфорантных вен.

При близком предлежании дна язвы к перфорантам и при высоком ортостатическом венозном давлении стенка перфоранта раскрывается в дно язвы и возникает обильное венозное кровотечение. При горизонтальном положении больного оно, как правило, останавливается. Это указывает на прямую связь кровотечения с высоким ортостатическим давлением.

Рис. 28. Варикозное сплетение несостоятельных перфорантных вен под дном трофической язвы, обусловливающих симптом “решетки”:

1 – венозное варикозное сплетение; 2 – несостоятельный перфорант; 3 – надкостница; 4 – кость

Острый тромбофлебит. Он может возникнуть во всех случаях варикозной болезни: на бедре, голени. Под тромбофлебитом подразумевается острая закупорка просвета поверхностных вен тромбом. Он обычно фиксируется к стенке вены. Несомненно, что в этиологии тромбообразования играют роль коагуляционные свойства крови и скорость кровотока. Замедление его предрасполагает к внутрисосудистому свертыванию крови. Затем к этому процессу присоединяется неспецифическое воспаление. Тромбофлебит может развиться в результате воздействия воспаления, травмы и других факторов извне. Через перфоранты тромбообразование может распространиться на глубокую систему вен, вызвав флеботромбоз, чреватый эмболией легочной артерии со смертельным исходом. Следует сказать, что флеботромбоз и тромбофлебит отличаются друг от друга только локализацией процесса.

Экзема. Она наблюдается при трофических язвах или индурации ткани. Экзема иногда служит предпосылкой развития рожистого воспаления, часто рецидивирующего. Клиническая дифференцированность этого осложнения от распространенного тромбофлебита особенно на голени бывает трудна.

Локализация варикозно расширенных вен. Имеется в виду преимущественная локализация варикозно расширенных вен: на бедре, голени, на стопе или их различные сочетания. Однако такая локализация является относительной, так как видимые подкожные вены на бедре могут сочетаться со скрытыми подкожными венами на голени и наоборот. Опыт показывает, что варикозные вены на голени почти в 80 % случаев сочетаются с варикозом на бедре. Последний клинически может быть не выраженным.

Представленная рабочая классификация не учитывает исходов лечения, и в частности возникновения послеоперационных рецидивов заболевания, о которых будет написано в соответствующей главе.

Постфлебитический синдром. Основным его признаком является хроническая венозная недостаточность. После острого периода, который длится обычно около 1–2 месяцев, хроническая венозная недостаточность развивается довольно быстро и склонна к прогрессированию, особенно при неадекватном лечении (с первых дней лечения не проводится достаточной профилактики развития варикоза нижних конечностей).

Классификация постфлебитического синдрома очень близка к варикозной болезни, но имеет и свои особенности:

1. По форме: реканализационная и окклюзионная.

2. По степени венозного оттока: компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный.

3. По степени хронической венозной недостаточности: 0,1, II, III.

4. По клиническим группам: пять групп (так же, как и при варикозной болезни).

5. По степени хронической венозной недостаточности (подобно варикозной болезни).

6. По осложнениям: кровотечения из язв, тромбофлебит, отеки, рожистое воспаление.

Самой существенной особенностью данной рабочей классификации является то, что первоначально приходится решать вопрос о состоянии венозного оттока из пораженных конечностей. Это осуществляется проведением специальных функциональных проб, в том числе и использованием эластических бинтов. Выявление окклюзионной формы при помощи флебографии уточняет и локализацию постфлебитического синдрома. Окклюзия может захватывать различные участки или сегменты глубокой системы вен (рис. 29). Все это вместе позволяет определять тактику лечения. Клинические группы, осложнения позволяют обосновать применение метода лечения.

Рис. 29. Различные локализации окклюзионных форм постфлебиотического синдрома

Классификация артериовенозных свищей. Несмотря на то что основным проявлением данной патологии является варикозное расширение вен нижних конечностей, клиническое течение существенно отличается от варикозной болезни и постфлебитического синдрома.

1. По этиологии: врожденные и приобретенные (травматические).

2. По распространению: локальные и обширные (запущенные).

3. По локализации: кожные, подкожные, на пальцах стопы, на стопе, голенях, бедрах.

4. По глубине поражения тканей: поверхностные (внутрикожные), подкожные, подфасциально-мышечные, внутрикостные, тотальные.

5. По клиническому проявлению: варикозное расширение вен, изъязвления, кровотечение, некроз тканей.

Классификация венозных капиллярных гемангиом. Она рассматривает в основном их величину, распространенность и локализацию. Это играет принципиальное значение при выборе метода лечения.

Классификация варикозно расширенных вен при гипо- и аплазии вен глубокой системы. Наблюдаемые при этой патологии варикозные вены всегда сочетаются с пигментными пятнами на коже. Их размеры, локализация лежат в основе классификации. Если поражаются внутренние органы, указываются их характер, локализация и возможные осложнения (в виде кишечных кровотечений).

kartaslov.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о