Содержание

Пересадка сердца - Кардиолог - сайт о заболеваниях сердца и сосудов

Пересадка сердцаПересадка сердца стала признанным методом лечения терминальной сердечной недостаточности. Кандидатами на пересадку сердца являются пациенты, консервативная терапия у которых неэффективна, а другие хирургические методы коррекции заболевания сердца не показаны вследствие недостаточности функции миокарда.

Ключевыми моментами при пересадке сердца являются оценка и отбор реципиентов, а также послеоперационное ведение и иммуносупрессия.  Последовательное выполнение этих этапов в соответствии с протоколами пересадки сердца – залог успеха операции.

Содержание:

История пересадки сердца

Патофизиология пересадки сердца

Клиническая картина, показания, противопоказания

Обследование

Лечение

Послеоперационный период

История пересадки сердца

Первая успешная пересадка человеческого сердца была выполнена Кристианом Барнаром в ЮАР в 1967 г. Ранние исследования в этой области проводили ученые в различных странах: Франк Манн, Маркус Вонг в США, В.П. Демихов в СССР. Успех ранних операций был ограничен несовершенством техники и оборудования для искусственного кровообращения, недостаточными знаниями в иммунологии.

Новая эра в трансплантологии началась в 1983 г. с началом клинического применения циклоспорина. Это позволило увеличить выживаемость, а пересадки сердца стали выполнять в различных центрах по всему миру. В Беларуси первая пересадка сердца была выполнена в 2009 г. Основным ограничением к проведению пересадки во всем мире является число донорских органов.

Пересадка сердца – это операция по замене сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью на сердце от подходящего донора. Эта операция выполняется пациентам с прогнозом выживаемости менее одного года.

В США частота пересадок сердца у больных с сердечной недостаточностью ежегодно составляет около 1%.

Заболевания, при которых выполняются пересадки сердца:

  • Дилатационная кардиомиопатия – 54%
  • Ишемическая кардиомиопатия при ишемической болезни сердца - 45%
  • Врожденная патология сердца и другие заболевания – 1%

Патофизиология пересадки сердца

Патофизиологические изменения в сердце у пациентов, которым требуется проведение пересадки сердца, зависит от причины заболевания. Хроническая ишемия вызывает повреждение кардиомиоцитов. При этом развивается прогрессирующее увеличение размеров кардиомиоцитов, их некроз и образование рубцов. На патофизиологический процесс ишемической болезни сердца можно повлиять подобранной терапией (кардиопротективной, антиагрегантной, гиполипидемической), выполнением аортокоронарного шунтирования и ангиопластики со стентированием. В этом случае можно добиться замедления прогрессирующей потери ткани сердечной мышцы. Встречаются также случаи поражения дистального коронарного русла; в этих случаях оперативное лечение неэффективно, функция сердечной мышцы постепенно снижается, а полости сердца расширяются.

Патологический процесс, лежащий в основе дилатационной кардиомиопатии, до настоящего времени не изучен. По-видимому, на ухудшение функции миокарда влияют механическое увеличение кардиомиоцитов, расширение полостей сердца и истощение запасов энергии.

Патофизиологические изменения в трансплантированном сердце имеют свои особенности. Денервация сердца при пересадке приводит к тому, что частота сокращений сердца регулируется только гуморальными факторами. В результате сниженной иннервации развивается некоторая гипертрофия миокарда. Функция правого сердца в послеоперационном периоде напрямую зависит от времени ишемии трансплантата (от пережатия аорты при заборе донорского сердца до реимплантации и реперфузии) и адекватности защиты (перфузии консервирующего раствора, температуры в контейнере). Правый желудочек очень чувствителен к повреждающим факторам и в раннем послеоперационном периоде может оставаться пассивным и не выполнять никакой работы. В течение нескольких дней его функция может восстановиться.  

К патофизиологиеским изменением относятся процессы отторжения: клеточное и гуморальное отторжение. Клеточное отторжение характеризуется периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией и, в отсутствие лечения, последующим поражением миоцитов и некрозом. Гуморальное отторжение гораздо сложнее описать и диагностировать. Считается, что гуморальное отторжение опосредуется антителами, которые оседают в миокарде и вызывают нарушение функции сердца. Диагноз гуморального отторжения, главным образом, клинический, и является диагнозом исключения, поскольку эндомиокардиальная биопсия в этих случаях малоинформативна.

Поздним процессом, характерным для сердечных аллографтов, является атеросклероз коронарных артерий. Процесс характеризуется гиперплазией интимы и гладких мышц мелких и средних сосудов и носит диффузный характер. Причины этого явления зачастую остаются неизвестными, однако считается, что определенную роль могут играть цитомегаловирусная инфекция  (ЦМВ-инфекция) и реакция отторжения. Считается, что этот процесс зависит от выделения фактора роста в аллографте циркулирующими лимфоцитами. В настоящее время лечения этого состояния нет, кроме повторной пересадки сердца.

Клиническая картина

Кандидаты на пересадку сердца – пациенты с сердечной недостаточностью классов III-IV по Нью-Йоркской классификации.

Для определения тактики и подбора лечения функциональная оценка сердечной недостаточности часто проводится по системе Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). Эта система учитывает симптомы в зависимости от уровня активности и качества жизни пациентов.

Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA)
КлассСимптомы
I (легкая) Ограничений физической активности практически нет. Обычная физическая активность не вызывает одышки, сердцебиений, приступов слабости
II (умеренная) Легкое ограничение физической активности. Обычная физическая активность приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости
III (выраженная) Выраженное ограничение физической активности. Легкая физическая активность (ходьба на расстояние 20-100 м) приводит к возникновению одышки, сердцебиений, слабости
IV (тяжелая) Невозможность никакой активности без симптомов. Симптомы сердечной недостаточности в покое. При любой физической активности нарастание дискомфорта

Показания

Общее показание к пересадке сердца – это выраженное снижение функции сердца, при котором прогноз выживаемости в течение одного года неблагоприятен.

Специфические показания и условия пересадки сердца

  • Дилатационная кардиомиопатия
  • Ишемическая кардиомиопатия
  • Врожденный порок сердца при неэффективности или отсутствии эффективного лечения (консервативного или хирургического)
  • Фракция выброса менее 20%
  • Некупируемая стенокардия или злокачественные аритмии при неэффективности другой терапии
  • Сопротивление легочных сосудов менее 2 единиц Вуда (рассчитывается как (ДЗЛА-ЦВД)/СВ, где ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, мм рт.ст.; ЦВД – центральное венозное давление, мм рт.ст.; СВ – сердечный выброс, л/мин)
  • Возраст менее 65 лет
  • Желание и возможность следовать плану дальнейшего лечения и наблюдения

Противопоказания

  • Возраст старше 65 лет; это относительное противопоказание, и пациенты старше 65 лет оцениваются индивидуально
  • Устойчивая легочная гипертензия с сопротивлением легочных сосудов более 4 единиц Вуда
  • Активная системная инфекция
  • Активное системное заболевание, например, коллагеноз
  • Активное злокачественное образование; кандидатами могут считаться пациенты с прогнозируемой выживаемостью более 3 или 5 лет; также следует учитывать тип опухоли
  • Курение, злоупотребление алкоголем, наркотическими препаратами
  • Психосоциальная нестабильность
  • Нежелание или неспособность следовать плану дальнейших лечебных и диагностических мероприятий

Обследование

Лабораторные анализы

Выполняются общеклинические обследования: общий анализ крови с подсчетом формулы и тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ферменты, билирубин, липидный спектр, показатели азотистого обмена), коагулограмма. Результаты исследований должны находиться в пределах нормы. Патологические изменения должны уточняться и, по возможности, корригироваться.

Определяется группа крови, панель реактивных антител, проводится тканевое типирование. Эти анализы составляют основу иммунологического соответствия донора и реципиента. Проводится также перекрестный тест с донорскими лимфоцитами и сывороткой реципиента (кросс-матч) (определение анти-HLA-антител).

Обследование на инфекционные заболевания

Обследование на гепатиты В, С. Носителям заболевания и пациентам с активным процессом, как правило, пересадка сердца не показана (это относительное противопоказание). В различных центрах по всему миру к гепатитам у реципиента относятся по-разному; до настоящего времени единого мнения по этому вопросу нет.

Обследование на ВИЧ

Положительный анализ на ВИЧ считается противопоказанием к пересадке сердца.

Вирусологический скрининг

Вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого герпеса. Анализируется экспозиция к этим вирусам в прошлом (IgG) и наличие/отсутствие активного процесса (IgM). Инфицирование этими вирусами в анамнезе указывает на повышенный риск реактивации заболевания. После пересадки сердца таким пациентам требуется соответствующее профилактическое противовирусное лечение.

Следует отметить, что при подготовке пациента к пересадке сердца (т.е. во время наблюдения и включения в лист ожидания) следует лечить активные инфекционные заболевания. Пациентам с отрицательным анализом на цитомегаловирусную инфекцию, как правило, назначают цитомегаловирусный иммуноглобулин (Цитогам). В период наблюдения до пересадки в Америке рекомендуется иммунизовать пациентов с отрицательными анализами на IgG к другим вирусным агентам.

Кожная туберкулиновая проба

Пациенты с положительной пробой требуют дополнительной оценки и лечения до включения в лист ожидания пересадки сердца.

Серологические исследования на грибковые инфекции

Серологические исследования на грибковые инфекции также помогают предвидеть повышенный риск реактивации процесса после операции.

Скрининг на онкологические заболевания

Скрининг на онкологические заболевания проводится перед включением в лист ожидания.

Исследование простат-специфического антигена (ПСА)

Исследование простат-специфического антигена (ПСА). При положительном анализе требуется соответствующая оценка и лечение.

Маммография

У женщин следует выполнять маммографию. Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологии на маммограмме. При наличии патологических образований перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.

Исследование мазка шейки матки

Условием включения в лист ожидания является отсутствие патологических изменений. При наличии патологии перед включением в лист ожидания необходимо онкологическое обследование и, возможно, лечение.

Инструментальные обследования

При кардиопатии выполняется коронароангиография. Это исследование позволяет отобрать пациентов, у которых возможно проведение аортокоронарного шунтирования (с коррекцией клапанной патологии), ангиопластики со стентированием.

Выполняется эхо-кардиография: определяется фракция выброса, проводится мониторинг функции сердца у пациентов в листе ожидания пересадки сердца. Фракция выброса менее 25% указывает на плохой прогноз долговременной выживаемости.

Для исключения другой патологии органов грудной клетки выполняется рентгенография органов грудной клетки, возможно, в двух проекциях.

Для оценки функции легких возможно обследование функции внешнего дыхания. Тяжелое некорригируемое хроническое заболевание легких является противопоказанием к пересадке сердца.

Для оценки глобальной функции сердца определяется максимальное потребление кислорода (MVO2). Этот показатель является хорошим предиктором тяжести сердечной недостаточности и коррелирует с выживаемостью. MVO2 ниже 15 указывает на неблагоприятный прогноз однолетней выживаемости.

Диагностические инвазивные процедуры

Эндомиокардиальная биопсия миокарда у кандидатов на пересадку сердца рутинно не выполняется. Возможно проведение этой процедуры при наличии подозрений, что кардиопатия является следствием системного процесса (например, коллагеноза).

Системный процесс является противопоказанием к пересадке сердца.

Оценка функции сердца и легких включает также катетеризацию правых отделов сердца. Это позволяет определить обратимость изменений сосудов малого круга и возможность других методов лечения. Важным показателем является сопротивление легочных сосудов. Пациентам с устойчивым сопротивлением легочных сосудов выше 4 единиц Вуда Пересадка сердца не показана, вследствие необратимости изменений сосудов малого круга. При сопротивлении легочных сосудов от 2 до 4 единиц Вуда проводится проба с вазодилататорами (и/или кардиотониками) на обратимость этих патологических изменений. При обратимости изменений пересадка сердца возможна, но риск осложнений в этом случае повышен.

Лечение

Медикаментозная терапия реципиента до пересадки сердца

В течение периода ожидания донорского органа проводится постоянное наблюдение и регулярное обследование кандидата; обращается внимание на признаки дальнейшего ухудшения функции сердца. Пациенты получают традиционную терапию сердечной недостаточности. Лечение и наблюдение проводится в тесном контакте с трансплантологическим центром.

В случае клинического ухудшения следует рассмотреть вопрос о госпитализации пациента в центр трансплантологии и кардиохирургии для установки вспомогательного устройства – обхода желудочков сердца – или поднять пациента вверх по листу ожидания. Следует учитывать, что состояние пациента может ухудшиться настолько, что пересадка будет уже не показана вследствие необратимых изменений конечных органов (легких, печени). Вопросы дооперационного ведения кандидатов на пересадку сердца сложны, требуют участия квалифицированных специалистов, самого пациента, его родственников, непосредственного контакта с центром трансплантологии.

Хирургическое лечение

Доступность пересадки сердца ограничивается числом донорских органов. Доноры являются жертвами смерти мозга, часто вследствие черепно-мозговой травмы при автомобильных авариях. Кроме того, использование сердца для пересадки нередко ограничивается сопутствующими заболеваниями донора, конституциональными особенностями. Ограничением также являются дальние расстояния между центрами забора органов и пересадки, вследствие короткого периода ишемии донорского органа (до 4-6 часов).

Донор

Потенциальные доноры должны соответствовать критериям смерти мозга; у них не должно быть выраженной патологии сердца. Для начального скрининга потенциальных донором применяется эхокардиографическое обследование. Показателями возможности пересадки сердца являются хорошая фракция выброса (> 50%), нормальное состояние клапанных структур, отсутствие гипертрофии левого желудочка. Возможны минимальные нарушения: начальная степень недостаточнсти митрального, трехстворчатого клапанов, маргинальная гипертрофия левого желудочка, некоторое снижение фракции выброса. Следует также учитывать состояние потенциального реципиента: при критических состояниях приемлемым может являться пересадка «неидеального» сердца. У доноров с известными факторами риска ИБС (возраст старше 45-50 лет, курение в анамнезе и др.) показано выполнение коронароангиографии.

Универсальные критерии пригодности донора: возраст младше 65 лет, нормальная функция сердца, отсутствие ИБС. При соответствии этим критериям проводится подбор пары донор-реципиент по группе крови (по системе АВО) и анатомическим размерам.

Окончательно решение о пригодности сердца для пересадки принимается только после прямого обследования сердца после стернотомии опытным хирургом. Следует обращать внимание на признаки контузии сердца, оценить его общую функцию. Сердце перфузируется холодным кардиоплегическим раствором, удаляется и помещается в холодный кристаллоидный раствор. Транспортировка осуществляется в специальном термоизоляционном контейнере.

Анатомия и принцип операции

Операция проводится в условиях искусственного кровообращения.

При подготовке сердца к пересадке обращается внимание на овальное окно. При функционирующем овальном окне, возможно, следует выполнить его закрытие. В последнее время во многих центрах проводят пластику трехстворчатого клапана на кольце для профилактики недостаточности этого клапана в послеоперационном периоде (вследствие обострения легочной гипертензии). Так, по данным некоторых исследований, частота недостаточности трехстворчатого клапана через 5 лет после пересадки сердца без пластики трехстворчатого клапана достигала 50%.

При пересадке сердца первым этапом происходит удаление желудочков сердца. Крупные сосуды, правое и левое предсердие реципиента не удаляются.

Рисунок 1. Схематическое изображение органов грудной клетки после удаления сердца реципиента (кардиоэктомии) в условиях искусственного кровообращения

Схематическое изображение органов грудной клетки после удаления сердца реципиента (кардиоэктомии) в условиях искусственного кровообращения

Затем имплантируется и пришивается донорское сердце. 

Возможны различные способы расположения донорского сердца в грудной клетке: ортотопическое и гетеротопическое. Последний вариант сопровождается компрессией легких, сложностями последующих биопсий сердца, необходимости антикоагулянтной терапии; тем не менее, эта методика – вариант выбора при тяжелой легочной гипертензии.

Рисунок 2. Гетеротопическая пересадка сердца

Гетеротопическая пересадка сердца

Ортотопическая пересадка сердца проводится по методике Shumway-Lower (с анастомозами обоих предсердий) или по методике с бикавальным анастомозом. Первый метод технически проще и позволяет сократить время ишемии на 10-15 минут. Вторая методика обладает рядом преимуществ: позволяет уменьшить размер правого предсердия и снизить частоту недостаточности трехстворчатого клапана.

При длительном периоде ишемии (например, при долгой транспортировке или длительном выделении при наличии операций на сердце у реципиента в анамнезе, как это бывает при имлантированных системах обхода желудочков) можно улучшить состояние донорского сердца путем перфузии холодного кровяного кардиоплегического растовра через коронарный синус донорского сердца. Основным средством сохранения донорского органа является местное охлаждение.

Рисунок 3. Методика Shumway-Lower

Методика Shumway-Lower

Рисунок 4. Бикавальная методика

Бикавальная методика
При пересадке сердца сохраняются синусовые узлы донора и реципиента. Примерно через 3 недели после операции на ЭКГ можно заметить наличие двух зубцов Р. В любом случае, электрическая активность сердца зависит от автономной работы электрической системы донорского сердца и не регулируется нервами реципиента.

Послеоперационный период

Гемодинамические показатели реципиента поддерживаются с помощью комбинации вазопрессоров и кардиотоников. Мониторируется уровень ионизированного кальция в крови пациента, так как денервированное сердце очень чувствительно к уровню кальция. Также тщательно корригируется кислотно-основное состояние пациента.

Вскоре после окончания операции начинается иммуносупрессивная терапия. В различных клиниках мира используются различные режимы иммуносупрессии, в том числе дотрансплантационная индукция терапии или послеоперационная поддерживающая терапия.

После стабилизации состояния пациента проводится его пробуждение, отключение от аппарата ИВЛ, снижение доз кардиотоников. Длительность госпитализации пациента после пересадки варьирует в зависимости от центра, исходного и послеоперационного состояния пациента.

Последующее наблюдение

Для оценки функции трансплантата в послеоперационном периоде проводятся эндомиокардиальные биопсии. В течение первого месяца эти исследования могут проводиться один раз в одну-две недели, затем частота биопсий снижается. В течение первого месяца проводится подбор иммуносупрессивной терапии. Регулярность наблюдения за пациентами в центре трансплантации постепенно снижается. В некоторых центрах проводятся ежегодные коронароангиографии.

Осложнения

К осложнениям раннего послеоперационного периода относят кровотечение. Лечение – рестернотомия.

Острая реакция отторжения может манифестировать сразу же после восстановления кровотока, а также в течение первой недели после операции, несмотря на иммуносупрессивную терапию.

Основной проблемой в современной трансплантологии являются инфекционные осложнения. Для предотвращения инфекций принимаются специальные организационные и фармакологические меры. В раннем послеоперационном периоде чаще развиваются бактериальные инфекции. Частота грибковых инфекций увеличивается при наличии сахарного диабета или избыточной иммуносупрессии. Проводится профилактика пневмоцистной пневмонии, цитомегаловирусной инфекции.

Основной метод диагностики реакции отторжения – эндомиокардиальная биопсия. В зависимости от выраженности процесса, возможно усиление режима иммуносупрессии, повышение дозы стероидных гормонов, применение поликлональных или моноклональных антител.

Основной причиной смерти и дисфункции аллографта в отдаленном периоде является патология коронарных артерий. В артериях сердца происходит прогрессирующая концентрическая гиперплазия гладких мышц и интимы. Причина этого процесса неизвестна. Считается, что роль в этом процессе играют цитомегаловирусная инфекция и реакция отторжения. Исследования показывают, что при выраженном начальном  ишемическом и реперфузионном повреждении донорского органа и повторных эпизодах отторжения риск поражения коронарных артерий повышается. лечение этого состояния – повторная пересадка сердца. В некоторых случаях уместно стентирование пораженной артерии.

Исход и прогноз

По американским оценкам, выживаемость после пересадки сердца в оценивается как 81,8%, 5-летняя выживаемость составляет 69,8%. Многие пациенты живут после пересадки 10 и более лет. Функциональное состояние реципиентов, как правило, хорошее.

Перспективы и проблемы пересадки сердца

Недостаток и невозможность длительного хранения донорских органов явился стимулом разработки альтернативных методик лечения терминальной сердечной недостаточности. Создаются различные системы вспомогательного кровообращения (искусственные желудочки сердца), проводится ресинхронизирующая терапия, исследуются новые лекарства, ведутся исследования в области генетической терапии, в области применения ксенографтов. Эти разработки, безусловно, позволили снизить необходимость пересадок сердца.

Насущной проблемой остается предотвращение и лечение сосудистой патологии трансплантата. Решение этой проблемы позволит еще больше увеличить выживаемость пациентов после пересадки сердца.

Остаются проблемными с медицинской и этической точек зрения вопросы отбора реципиентов и составления листа ожиданий. Приходится говорить также об экономических проблемах трансплантологии: высокой стоимости организационного обеспечения процесса, послеоперационной терапии и наблюдения пациентов.

Пересадка сердца в Беларуси - европейское качество за разумную цену
Кардиолог

23. Трансплантация сердца (показания, противопоказания, основные способы и этапы операции

Особенности трансплантации сердца

Сердце пересаживают в ортотопическую позицию. Изъятие донорского сердца выполняют после констатации у донора смерти мозга. Обычно операции по забору и имплантации сердца проводят практически одновременно.

После удаления сердца реципиента кровообращение осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения.

При удалении сердца сохраняют задние стенки предсердий с впадающими в них полыми и лёгочными венами. При имплантации до- норского сердца накладывают анастомозы с задними стенками обоих предсердий, лёгочной артерией и аортой. После этого сердце запускают с помощью электрического разряда (дефибрилляция).

При пересадке сердца обязательно соблюдение правил совместимости донора и реципиента. Проводят иммунодепрессию в послеоперационном периоде (циклоспорин, азатиоприн, преднизолон).

Наряду с пересадкой донорского сердца интенсивно разрабатывают проблему искусственного сердца. Проведён ряд операций, позволяющих временно заменить функции сердца искусственным аппаратом. В последующем таким пациентам необходима трансплантация донорского сердца.

Возможно, что уже в ближайшем будущем искусственное сердце будет имплантировано в грудную клетку пациента и сможет длительно обеспечивать кровообращение во всём организме.

Показание к операции - терминальная стадия сердечной недостаточности, когда без трансплантации больной не проживет более 6-12 мес.

Абсолютными показаниями для трансплантации сердца являются доброкачественные опухоли сердца, кардиомиопатии различного происхождения, а также неоперабельные врожденные пороки сердца, которые сопровождаются следующими явлениями:

  • высокая зависимость от инотропных средств, которые призваны поддерживать необходимый уровень кровоснабжения органов;

  • рецидивирующие симптоматические желудочковые аритмии, для стабилизации которых недостаточным оказывается применение терапевтических средств;

  • рефрактерный кардиогенный шок;

  • нестабильная гемодинамика;

  • фракция выброса левого желудочка находится ниже 15-20%;

  • различные рецидивы желудочковой аритмии, не реагирующие на медикаментозную терапию;

  • ухудшение качества жизни вследствие выраженной ишемии, устранить которую инвазивными методами не представляется возможным.

Противопоказания:

  • вызванное сердечной недостаточностью тяжелое полиорганное поражение,

  • ВИЧ-инфекциия

  • тяжелый сахарный диабет и коллагенозы

  • длительная легочная гипертензия и рецидивирующая ТЭЛА с инфарктами легкого

  • гипоплазия левого желудочка 

  • аутоиммунные системные заболевания

  • острые воспалительные и инфекционные болезни

  • ожирение

  • раковые заболевания

  • тромбоэмболия лёгочной артерии

24. Осложнения трансплантации органов (причины, профилактика, лечения).

Отторжение после трансплантации

Отторжение солидных органов может быть фульминантным, ускоренным, острым или хроническим (поздним). Эти виды отторжения до некоторой степени частично совпадают по времени, но отличаются по гистологической картине. Симптоматика отторжения варьирует в зависимости от органа.

Фульминантное отторжение начинается в течение 48 часов после трансплантации и вызывается ранее существовавшими комплемент-связывающими антителами к антигенам трансплантата (предсенсибилизация). После того как был налажен предтрансплантационный скрининг, такое отторжение случается достаточно редко (1 %). Гиперострое отторжение характеризуется тромбозом мелких сосудов и инфарктом трансплантата. Никакое лечение не дает эффекта, за исключением удаления трансплантата.

Ускоренное отторжение начинается через 3-5 дней после трансплантации; его причина - наличие предсуществующих не комплемент-связывающих антител к антигенам трансплантата. Ускоренное отторжение также достаточно редкое явление. Гистопатологически характеризуется клеточными инфильтратами с сосудистыми изменениями или без них. Лечение заключается в назначении пульс-терапии высокими дозами глюкокортикоидов или, если имеются сосудистые изменения, антилимфоцитарных препаратов. Используется плазмаферез, который помогает быстрее удалить циркулирующие антитела.

Острое отторжение представляет собой деструкцию трансплантата с 6-го дня до 3-го месяца после трансплантации и является следствием Т-опосредованной отсроченной реакции гиперчувствительности к антигенам гистосовместимости аллотрансплантата. Такое осложнение составляет половину всех случаев отторжения, которые происходят в течение 10 лет. Острое отторжение характеризуется мононуклеарной клеточной инфильтрацией с разной степенью выраженности геморрагии, отека и некроза. Целостность сосудов обычно сохраняется, несмотря на то что первичной мишенью является эндотелий сосудов. Острое отторжение часто подвергается обратному развитию на фоне интенсивной иммуносупрессивной терапии (например, пульс-терапия глюкокортикоидами и АЛГ). После подавления реакции отторжения значительно поврежденные части трансплантата замещаются областями фиброза, остатки трансплантата функционируют нормально, дозы иммуносупрессантов могут быть снижены до низких, аллотрансплантат может выживать длительное время.

Хроническое отторжение - это дисфункция трансплантата, часто протекает без лихорадки, обычно начинается через месяцы или годы после трансплантации, но иногда и в течение нескольких недель. Причины могут быть самыми разнообразными и включают раннее антител-опосредованное отторжение, ишемию вокруг области трансплантации, реперфузионное повреждение, лекарственную токсичность, инфекции, сосудистые нарушения (гипертензию, гиперлипидемию). Хроническое отторжение составляет вторую половину всех случаев отторжения. Пролиферирующая неоинтима, состоящая из гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса (трансплантационный атеросклероз), постепенно со временем закупоривает просвет сосуда, что приводит к фрагментарной ишемии и фиброзу трансплантата. Хроническое отторжение прогрессирует постепенно, несмотря на иммуносупрессивную терапию; никакого лечения с доказанной эффективностью не существует.

Инфекции

Иммуносупрессанты, вторичные иммунодефицитные состояния, которые сопровождают поражения органов, и хирургическое вмешательство делают пациентов более подверженными инфекциям. Реже источником инфекции являются трансплантированные органы (например, цитомегаловирус).

Общими признаками являются лихорадка, часто без признаков локализации процесса. Лихорадка может быть симптомом острого отторжения, но обычно сопровождается признаками дисфункции трансплантата. Если эти признаки отсутствуют, то подход такой же, как при других лихорадках неясного генеза; время появления симптомов и объективные признаки после трансплантации помогут в дифференциальной диагностике.

В первый месяц после трансплантации причиной большинства инфекций является больничная флора и грибы, которыми инфицированы другие хирургические пациенты (например, Pseudomonas sp, вызывающая пневмонию, грамположительная флора, вызывающая инфицирование ран). Наибольшее опасение с точки зрения раннего инфицирования вызывают те микроорганизмы, которые могут инфицировать трансплантат или его сосудистую систему в месте наложения шва, что приводит к развитию микотической аневризмы или расхождению шва.

Оппортунистические инфекции возникают через 1-6 месяцев после трансплантации (лечение смотри по справочнику). Инфекции могут быть бактериальные (например, листериоз, нокардиоз), вирусные (вследствие инфицирования цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр, вирусомvaricella zoster, вирусами гепатита В и С), грибковые (аспергиллез, криптококкоз, инфекция Pneumocystis jiroveci) или паразитарные (стронгилоидоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, лейшманиоз).

Риск инфицирования через 6 месяцев снижается до общепопуляционного уровня примерно у 80 % пациентов. Около 10 % пациентов имеют осложнения ранних инфекций, таких как вирусное инфицирование трансплантата, метастатические инфекции (цитомегаловирусный ретинит, колит) или вирус-индуцированные опухоли (гепатит и гепатоцеллюлярная карцинома, вирус папилломы человека, базальноклеточная карцинома). У остальных пациентов развивается хроническое отторжение, требующее высоких доз иммуносупрессантов (от 5 до 10 %), и риск развития оппортунистических инфекций постоянно остается высоким.

После трансплантации большинство пациентов получают антибиотики для снижения риска развития инфекций. Выбор препарата зависит от индивидуального риска и типа трансплантации; схема лечения включает триметоприм-сульфаметоксазол 80/400 мг перорально однократно в день в течение 4-12 месяцев для предупреждения инфицирования Pneumocystis jiroveci или инфекций мочевых путей у пациентов с трансплантацией почек. Пациентам с нейтропенией назначают хинолоновые антибиотики (левофлоксацин 500 мг перорально или внутривенно один раз в день) для предупреждения инфицирования грамотрицательной флорой. Назначение инактивированных вакцин в посттрансплантационном периоде безопасно; риск назначения живых аттенуированных вакцин должен сравниваться с потенциальной пользой их назначения, особенно у пациентов, получающих низкие дозы иммуносупрес-сантов.

Нарушения со стороны почек

Скорость клубочковой фильтрации снижается с 30 до 50 % в течение первых 6 месяцев после трансплантации солидных органов у 15-20 % пациентов. Обычно у них также развивается гипертензия. Эти нарушения наиболее характерны для реципиентов трансплантатов кишечника (21 %) и наименее характерны при трансплантации сердца и легких (7 %). Свой несомненный вклад вносят нефротоксический и диабетогенный эффекты ингибиторов кальциневрина, а также инсульт почки вокруг участка трансплантата, предтрансплантационная почечная недостаточность или гепатит С, использование нефротоксических препаратов. После начального снижения скорость клубочковой фильтрации обычно стабилизируется или снижается более медленно; однако риск смерти увеличивается в четыре раза, если не проводится последующая трансплантация почки. Почечную недостаточность после трансплантации можно предупредить ранней отменой ингибиторов кальциневрина, но безопасная минимальная доза неизвестна.

Онкологические заболевания

Длительная иммуносупрессивная терапия увеличивает частоту вызванных вирусами новообразований, особенно плоскоклеточной (сквамозной) и базальноклеточной карциномы, лимфопролиферативной болезни (главным образом В-клеточной неходжкинской лимфомы), аногенитального (включая цервикальный) рака, саркомы Капоши. Лечение такое же, как у пациентов, не перенесших трансплантации; для опухолей низкой степени злокачественности снижения или приостановки иммуносупрессивной терапии обычно не требуется, но при агрессивных опухолях или лимфомах это рекомендуется делать. В настоящее время исследуется возможность трансфузии частично HLA-соответствующих цитотоксических Т-лимфоцитов как возможного лечения некоторых форм лимфопролиферативной болезни. Таким пациентам рекомендуется биопсия костного мозга.

Другие осложнения трансплантации

Иммуносупрессанты (особенно глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина) усиливают резорбцию кости и повышают риск остеопороза у пациентов, имеющих подобный риск до трансплантации (например, вследствие сниженной физической активности, потребления табака и алкоголя или ранее существовавшего нарушения функции почек). Хотя их назначение и не является рутинным, определенную роль в предупреждении этих осложнений могут играть витамин D, бисфосфонаты и другие антирезорбтивные препараты.

Проблемой у детей является нарушение роста главным образом как следствие продолжительной глюкокортикоидной терапии. Это осложнение может контролироваться постепенным снижением дозы глюкокортикоидов до того минимального уровня, который не допустит отторжения трансплантата.

Системный атеросклероз может быть следствием гиперлипидемии из-за применения ингибиторов кальциневрина и глюкокортикоидов; он обычно проявляется более чем через 15 лет после трансплантации почки.

Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ, GVHD - graft vs host disease) случается, когда активность донорских Т-лимфоцитов направлена против собственных антигенов реципиента. БТПХ первично поражает гемопоэтические стволовые клетки реципиента, но может поражать также печень и трансплантат тонкой кишки реципиента

Трансплантация сердца : процедура, прогноз

Предоперационная подготовка

Несмотря на то, что в предоперационном периоде кандидаты на трансплантацию сердца получают интенсивное медикаментозное лечение, у большинства из них имеются признаки нарушений функций различных систем организма. Низкий СВ может приводить к хронической пассивной перегрузке печени, гепатомегалии и наличию асцита в брюшной полости. Со стороны легких наблюдаются легочная венозная перегрузка и внутритканевой отек. Признаки венозного застоя усугубляются развитием олигурии и преренальной азотемии, повышением уровня ренина и катехоламинов плазмы. Нередки периодические нарушения сознания как следствие низкого СВ.

Кандидаты на такую процедуру, как трансплантация сердца обычно получают внутрь или в/в инотропные ЛС (например, дигоксин, амринон), сосудорасширяющие Л С (каптоприл) и диуретики и при необходимости антиаритмики. Больные с большим расширенным сердцем и низким СВ склонны к образованию внутрисердечного тромба, и поэтому им показаны антикоагулянты (варфарин, НМГ). Особое внимание следует уделять профилактике инфекционных осложнений, поскольку они являются причиной почти половины летальных исходов после трансплантации и по степени риска даже превосходят синдром отторжения трансплантата.

Премедикация

Диазепам в/м 10-20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи пациента в операционную или Мидазолам в/м 7,5-10 мг, однократно за 25-30 мин до подачи пациента в операционную

+

Дифенгидрамин 50-100 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больных в операционную или Хлоропирамин в/м 20 мг, однократно за 25-30 мин до подачи пациента в операционную

+

Циметидин в/м 200 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную

+

Бетаметазон в/м 4 мг, однократно за 25-30 мин до подачи больного в операционную.

Основные методы анестезии

Индукция анестезии:

Диазепам в/в 0,15-0,2 мг/кг, однократно или Мидазолам в/в 0,2-0,25 мг/кг, однократно или Флунитразепам в/в 0,02-0,025 мг/кг, однократно

+

Фентанил в/в 4-5 мкг/кг, однократно

+

Атракурия безилат в/в 25-50 мг (0,4-0,7 мг/кг), однократно или Пипекурония бромид в/в 4-6 мг, однократно или Цисатракурия безилат в/в 10-15 мг (0,15-0,3 мг/кг), однократно

+

Кетамин в/в 1,5-1,1 мг/кг, однократно.

Кандидаты на трансплантацию сердца часто находятся в листе ожидания в течение длительного периода времени. При выборе ЛС для премедикации и индукции необходимо принимать во внимание степень астенизации и психической устойчивости этих больных, наличие признаков энцефалопатии. Поэтому при назначении премедикации предоперационный седативный эффект должен использоваться осторожно, тем более что малоэффективная работа сердца больных в терминальной стадии СН во многом зависит от повышенного уровня эндогенных катехоламинов. Эти пациенты чрезвычайно чувствительны к ЛС, угнетающим деятельность ЦНС, в силу относительного уменьшения объема распределения, плохой периферической циркуляции и высокой концентрации ЛС в хорошо перфузируемых органах и тканях.

Вне зависимости от того, находится ли больной в стационаре уже давно или только что поступил в экстренном порядке, оказывается, что большинство этих пациентов недавно принимали пищу, а ситуация поступления донорского сердца требует быстрого начала операции. Необходимо опорожнение желудка через зонд, однако следует учитывать момент возможного принятия циклоспорина внутрь, назначаемого перед операцией.

При проведении индукции используются сниженные болюсные дозы ЛС. В ряде работ указывается на целесообразность медленной инфузии индукционных ЛС и методики их титрования. Основными средствами для индукции являются в/в анестетики (кетамин, этомидат), анальгетики (фентанил), недеполяризующие мышечные релаксанты (пипекурония бромид, цисатракурия безилат и т.д ). Для индукции анестезии перед трансплантацией сердца с успехом используют различные варианты атаралге-зии (диазепам 0,15-0,2 мг/кг, мидазолам 0,2-0,25 мг/кг, флунитразепам 0,02- 0,025 мг/кг) в сочетании с анальгетиком фентанилом (4-5 мкг/кг) и/или кетамином (1,7-1,9 мг/кг). Поддержание анестезии: (общая сбалансированная анестезия на основе изофлурана)

Изофлуран ингаляционно 0,6-2 МАК (в режиме minimal-flow)

+

Динитроген оксид с кислородом ингаляционно 1 : 1 (0,25 : 0,25 л/мин)

+

Фентанил в/в болюсно 0,1-0,2 мг, периодичностъ введения определяется клинической целесообразностью

+

Мидазолам в/в болюсно 0,5-1 мг, периодичность введения определяется клинической целесообразностью или

Кетамин в/в 1,1-1,2 мг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью

+

Диазепам в/в 0,08-0,13 мг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью

+

Фентангш 4-7 мкг/кг/ч, периодичность введения определяется клинической целесообразностью.

Миорелаксация:

Атракурия безилат в/в 1 - 1,5 мг/кг/ч или Пипекурония бромид в/в 0,03-0,04 мг/кг/ч или Цисатракурия безилат в/в 0,5-0,75 мг/кг/ч. Во время ортотопической трансплантации на стадии до подключения АИК все манипуляции с сердцем должны быть минимальны, чтобы избежать смещения внутрисердечных тромбов. Основной задачей анестезиолога является поддержание стабильности гемодинамики и исключение применения больших доз инотропных ЛС, внутриаортальной баллонной контрапульсации, искусственного ЛЖ и экстренного начала ИК. Избежать угнетения кровообращения при достижении глубокой анестезии возможно, если избегать применения анестетиков с кардиодепрессивными и выраженными сосудорасширяющими свойствами, отдавая предпочтение фентанилу или малым дозам кетамина. Расчетные дозы ЛС, вводимых с помощью перфузора, составляют 1,1- 1,2 мг/кг/ч кетамина, 0,08-0,13 мг/кг/ч диазепама, 4-7 мкг/кг/ч фентанила и 0,03-0,04 мг/кг/ч пипекурония бромида. Большинство исследователей обращает внимание на необходимость весьма осторожного отношения к снижению постнагрузки у больных с первичной легочной гипертензией и гипертрофической кардиомиопатией, поскольку в ответ на вазодилатацию сердце этих больных не способно увеличивать производительность.

После последовательной канюляции полой вены и аорты начинается экстрапульмональное ИК, а больные охлаждаются как при обычных кардиологических операциях до 26-28° С. Объемная скорость перфузии составляет 2,4-2,6 л/мин. У реципиентов с выраженным метаболическим ацидозом и большой кислородной задолженностью может возникнуть необходимость в проведении перфузии с большей скоростью до нормализации этих параметров. Во время периода гипотермии происходит удаление больного сердца. Затем выполняются хирургические анастомозы предсердных стенок донорского сердца и предсердной культи реципиента. Особая осторожность должна быть проявлена для того, чтобы сохранить переднюю стенку донорского сердца холодной даже во время анастомозирования задней стенки, т.к. преждевременное согревание может впоследствии явиться причиной недостаточной функции ПЖ. Сердце заполняется холодным солевым раствором, чтобы вытеснить большую часть воздуха, выполняется анастомоз аорты, и после повторного удаления воздуха зажимы снимаются (окончание времени ишемии). Довольно часто электромеханическая активность восстанавливается спонтанно, и финальной частью операции является выполнение анастомоза легочной артерии.

Многие больные с терминальной стадией заболевания сердца получают поддерживающую терапию диуретиками - маннитолом или фуросемидом.

Интраоперационно у них может возникнуть необходимость поддержания адекватного диуреза, поэтому в ряде случаев возникает необходимость подключения гемофильтрации или плазмафереза. При этом важно постоянно контролировать электролитный баланс, принимая во внимание особую чувствительность трансплантированного сердца к уровню калия в плазме крови. Необходимо поддержание значений калия в плазме не ниже 4,5 ммоль/л для эффективной профилактики и снижения частоты нарушений ритма сердца.

Во многих центрах непосредственно перед снятием артериального зажима для предотвращения «гиперострой» иммунной реакции в/в вводят 500 мг метилпреднизолона:

Метилпреднизалон в/в 500 мг, однократно.

Сразу же после снятия артериального зажима обычно наблюдается медленный атриовентрикулярный ритм или АВ-блокада. В этот момент часто начинается инфузия изопротеренола или другого катехоламина с позитивным хронотропным эффектом для временного поддержания ЧСС. Большинство аритмий исчезает, но в некоторых случаях они упорно сохраняются даже при отсутствии реакции отторжения. В конечном счете приблизительно 5% реципиентов требует имплантации постоянного кардиостимулятора. Если частота сердечных сокращений меньше чем 60-70/мин, накладываются эпикардиальные электроды и начинается стимуляция.

Немедленно после трансплантации работа сердца часто недостаточно эффективна, и поэтому во многих трансплантационных центрах обычно используют длительную инфузию инотропных ЛС. Реакции на инфузию катехоламинов в целом подобны наблюдаемым у других кардиохирургических больных.

Существенно повышенное ЛСС является противопоказанием к ортотопической трансплантации. Но кратковременный легочный вазоспазм может происходить в момент отключения от ИК даже у больных с исходно нормальным ДЛА, вызывая жизнеопасную правосердечную недостаточность. Инфузия алпростадила - синтетического ПГ Е1 со скоростью 0,025-0,2 мг/кг/мин может оказаться эффективной для разгрузки правого сердца. Однако, для того чтобы поддержать системное сосудистое сопротивление, иногда требуется одновременная инфузия алпростадила и норэпинефрина:

Алпростадгш в/в 0,025-0,2 мг/кг/мин

+

Норэпинефрин в/в 10-20 нг/кг/мин.

Повышенное ЛСС во время операции часто снижается, что допускает прекращение инфузии алпростадила. В критических случаях возможно использование методов механической поддержки, с успехом применяющихся в различные периоды операции.

Мониторинг и индукция анестезии при такой процедуре, как трансплантация сердца, или комплекса сердце-легкие в целом те же, что и при трансплантации сердца, однако важно помнить, что полное прекращение вентиляции на этапе операции и легочная гипертензия являются дополнительными факторами, которые могут приводить к гемодинамической нестабильности. В любой момент необходимо быть готовым к началу вспомогательного ИК. Трудности газообмена во время индукции могут приводить к гиперкарбии или гипоксии и повышать ЛСС. Больные с ВПС могут иметь двунаправленные внутрисердечные шунты, преимущественно справа налево, приводящие к тяжелой гипоксемии. Такие шунты могут также являться причиной парадоксальной воздушной эмболии, поэтому нужно тщательно избегать наличия пузырьков в системах для инфузии. У хронически цианотических больных часто наблюдается выраженная полицитемия (гематокрит > 60%) и проявляются нарушения свертываемости. Для всех реципиентов предпочтительны интубационные трубки больших размеров для облегчения терапевтических бронхоскопий. Особое внимание при интубации следует уделять мерам по предупреждению повреждений слизистой трахеи, введению эндотрахеальной трубки на минимальную глубину и расположению раздуваемой манжетки выше трахеального анастомоза.

В период до ИК хирургические манипуляции могут осложняться множественными плевральными спайками и возможным кровотечением. Во время ИК производится имплантация блока сердце-легкие, которая относительно проста и выполняется путем последовательных трахеального, правопредсердного и аортального анастомозов. Выполнение трахеального анастомоза включает определенную методику, предотвращающую расхождение швов, например обертывание линии шва с васкуляризированным сальником. Для того чтобы снизить опасность повреждения швов анастомоза, снижается давление в трахеобронхиальном дереве путем уменьшения дыхательного объема при увеличении частоты дыхания. Кроме того, понижают фракцию кислорода в газонаркотической смеси, уменьшая парциальное давление кислорода в легких.

Во время операции вследствие легочного кровотечения или неадекватной защиты могут ухудшаться показатели легочного комплайенса и газообмена, поэтому часто требуется использование ПДКВ. При раздувании пересаженных легких для освобождения от механической обструкции секретом используется бронхоскопия. Для лечения бронхоспазма, возникающего после операции, может потребоваться интенсивная терапия брон-холитиками, включая бета-адреномиметики, эуфиллин, галотан.

Из особенностей хирургического вмешательства следует отметить то, что диафрагмальный, блуждающий и возвратный гортанный нервы могут быть повреждены как пересечением, так и местным охлаждением. Вследствие обширного рассечения средостения и плевры ранний период после ИК может осложняться кровотечением, приводящим к коагулопатии.

Непосредственно с момента восстановления кровообращения через трансплантированный комплекс сердце-легкие начинается инотропная поддержка катехоламинами (изопротеренол, добутамин, допамин и т.д.), которая продолжается в послеоперационном периоде в течение нескольких дней. Для профилактики отека легких поддерживается отрицательный баланс жидкости.

Вспомогательная терапия

Соответствуют таковым при других операциях по пересадке органов и при операциях на сердце.

trusted-source[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Трансплантация сердца | Медицинская энциклопедия

Трансплантация органов на протяжении многих лет была только плодом величайших и смелых фантазий ученых. Менее ста лет назад никто не думал, что в один прекрасный день эта столь серьезная манипуляция может зайти так далеко в медицину и найти новые горизонты перед сотнями тысяч тяжелобольных пациентов.

Трансплантация органов и, в частности, трансплантация сердца, приносят новую жизнь тысячам людей во всем мире, улучшая качество и продолжительность жизни.

Выбранная «National Geographic» как лучшая фотография 1987 года, где изображен доктор Збигнев Релига, следящий за жизненно важными признаками пациента после 23-часовой операции по пересадке сердца

3-го декабря 1967 года Кристиан Бернард совершил первую в мире пересадку сердца человека, и пациент выжил всего 18 дней.

Неадекватность попыток трансплантации сердца в прошлом объясняется главным образом отсутствием соответствующих средств, лекарств и аппаратов для поддержания состояния пациентов во время и после операции.

После введения иммуносупрессивных и кортикостероидных препаратов выживаемость пациентов после трансплантации резко улучшается. Успех этого типа операции начался в 1983 году после введения лекарственного циклоспорина, снижая риск отторжения трансплантата.

В настоящее время кардиальная трансплантация как процедура не является серьезной проблемой для специалистов, основная проблема заключается в том, чтобы найти подходящего донора для конкретного пациента в отношении небольшого числа доноров в целом и длинного списка ожидания трансплантации.

Для достижения хороших результатов в долгосрочной перспективе современная фармацевтическая промышленность предлагает широкий спектр лекарств, которые активно борются с возможными осложнениями самих манипуляций.

Когда происходит пересадка сердца?

Трансплантация сердца проводится после тщательного анализа, исследования и обсуждения группой специалистов.

Это процедура, которая используется в отсутствие эффективности от всех других методов лечения и терапевтического подхода (изменение образа жизни, альтернативные методы, обычная медицина, медикаменты, малоинвазивные хирургические вмешательства).

Это выполняется у пациентов, у которых, как считается, отсутствует другой эффективный метод лечения, при котором операция приведет к значительному улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности.

Ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы, особенно на конечной стадии, может быть причиной и признаком кардиальной трансплантации, чаще всего это конечная стадия сердечной недостаточности, врожденные пороки сердца, серьезно влияющие на различные структуры миокарда:

  • Застойная сердечная недостаточность
  • Кардиомиопатия
  • Первичная легочная гипертензия
  • Сердечный отказ
  • Дилатационная кардиомиопатия

До процедуры собирается детальная, полная история (подробный опрос о других заболеваниях, генетическая нагрузка, наличие аллергии, лекарства, некоторые индивидуальные особенности), исследования для определения типа и тяжести основного заболевания, другие методы лечения.

После подробных медицинских обследований (электрокардиограмма, эхокардиография, в некоторых случаях ангиография, передовые анализы крови, определение общего состояния здоровья и функциональной активности легочной, почечной, печеночной и сердечно-сосудистой функции), пациенты ставятся в список ожидания подходящего донора.

Как правило, во многих странах существует значительный дефицит доноров, что создает серьезные трудности и во многих случаях вызывает ожидание в течение нескольких месяцев, даже лет, в течение которых необходимо контролировать состояние пациента.

В определенных ситуациях (острое ухудшение состояния здоровья, активация другого основного заболевания) имя пациента удаляется из списка ожидания и повторно вводится только после стабилизации состояния здоровья.

Поиск подходящего донора не является легкой задачей, с одной стороны, из-за небольшого числа доноров в целом, с другой стороны, из-за многочисленных требований, которые должны соответствовать многочисленным показателям, которые должны соответствовать донору и получателю.

Что такое трансплантация сердца?

Для специалистов в данной области манипуляция сама по себе не составляет проблем для их навыков и по существу состоит из трех операций:

  1. изъятие и уход за сердцем донора: донорами обычно являются люди, которые страдают тяжелой травмой (главным образом в области головы), что приводит к смерти мозга (необратимое состояние). После согласия их родственников их органы могут послужить дать вторую жизнь тяжелобольным пациентам, а процедуры хранения и транспортировки очень строгие. Трансплантация чужеродного сердца рекомендуется в течение нескольких часов после его удаления из организма донора;
  2. удаление сердца пациента: после госпитализации и прохождения всех необходимых стандартных процедур в больнице, пострадавший орган пациента удаляется под общей анестезией. Операция открытая (проникают в грудную клетку после резки грудины), а ее сложность и продолжительность определяются типом и серьезностью основного заболевания пациента. В процедуре поддержания жизненно важных признаков пациентов и активности сердечно-сосудистой системы включают устройство для искусственного поддержания системы (временный сердечно-легочный шунт). Во время операции пациенты находятся под общей анестезией, постоянно контролируя все жизненные признаки, вводя необходимые решения для поддержания баланса электролита и кислотно-щелочного баланса;
  3. пересадка донорского сердца: ряд экспертов говорят, что эту часть операции легче всего реализовать, так как сама по себе предполагает создание только пять анастомозов (соединения), соединяющие основные кровеносные сосуды реципиента с сердцем донора. После полной и успешной прививки искусственного шунтирования сердца прекращают при помощи электрошока стимуляции сердечной деятельности и при необходимости ставят временный (внешний) кардиостимулятор. При необходимости, путем размещения внешнего кардиостимулятора, последний обычно удаляются через несколько дней после того, как пациент восстанавливается.

После операции обычно требуется пребывание в больнице в течение одной-двух недель (в зависимости от состояния пациента), в течение которых состояние тщательно контролируется, а также побочные реакции, реакции отторжения трансплантата и другие, угрожающие хорошему исходу процедуры.

В зависимости от состояния пациента можно выполнить комбинированную трансплантацию (трансплантацию сердца в сочетании с трансплантацией почек или сердца в сочетании с печенью) для достижения оптимального результата.

Противопоказания и риски

Несмотря на спасательный характер операции, прививание чужого сердца, с одной стороны, несет серьезные риски нежелательных эффектов (в связи с самой операцией в связи с последующей терапией, а также с индивидуальными характеристиками организма и восприятием пересаженного сердца как иностранного агента), которые должны быть приняты во внимание перед выполнением манипуляций и последующим действиям.

Некоторые побочные эффекты и риски трансплантации происходят вскоре после операции (часы, дни, недели), в то время как другие появляются месяцы или даже годы после процедуры и представляют серьезную угрозу для здоровья пациента.

Наиболее частыми негативными последствиями после трансплантации сердца являются:

  • реакция отторжения: в прошлом представляла собой серьезную проблему для медиков, но после введения иммуносупрессивных препаратов в клинической реакции наблюдалась примерно у 10% прооперированных пациентов. Для предотвращения этой реакции требуется принятие соответствующей, адекватной выбранной комбинации препаратов, которые подавляют иммунную систему.
  • инфекция: риски заражения в настоящее время в основном связаны с иммуносупрессивной терапией, не столько с несоблюдением по септическим и антисептическим правилам, кровотечение, свертывание крови и риск тромбоза. Чтобы уменьшить эти риски, необходимо внимательно следить за коагуляционной способностью пациента путем соответствующих медицинских тестов и, в случае необходимости, включать соответствующие лекарства (антикоагулянты, разбавители крови)
  • сердечная васкулопатия : в результате манипуляции возможны изменения в архитектуре коронарных артерий с последующим упрочнением их стенок, что приводит к изменениям кровотока и повреждению сформированных элементов крови, риска развития аритмии, инфаркта миокарда, внезапная сердечная смерть.

В связи с необходимостью принимать иммунодепрессанты после трансплантации наблюдался ряд нежелательных эффектов, вызванных этими препаратами.

Поскольку они приводят к подавлению иммунной системы, наблюдается повышенная тенденция к инфекционным заболеваниям, особенно вызванным атипичными, оппортунистическими агентами, которые трудно поддаются лечению.

Препараты из этих групп приводят к прогрессирующему повреждению печени, почек, метаболических и других функций, а различные исследования в этом районе также показывают повышенный риск развития рака (чаще всего опухоли, поражающие кожу, лимфатическую систему, кроветворение и т. д.).

Чтобы уменьшить риск серьезных побочных эффектов, необходимы основные правила и требования для определения статуса пациента (независимо от того, подходит ли он для трансплантации).

Ряд состояний и заболеваний противопоказан для кардиальной трансплантации, некоторые из которых относятся к исключению некоторых вредных привычек пациента, другие относятся к наличию серьезного основного заболевания, представляющего риск отказа от операции.

Трансплантация сердца невозможна, если есть:

  • наличие системных заболеваний органов
  • острые инфекции
  • некоторые хронические инфекции, включая ВИЧ-положительных пациентов
  • заболевания почек, легких или печени
  • тяжелая легочная гипертензия
  • многолетний сахарный диабет 1 типа (зависимый от инсулина)
  • сосудистые заболевания
  • тромбоэмболии
  • заболевание, приводящее к сокращению продолжительности жизни
  • тяжелое недоедание, кахексия
  • различные зависимости (к алкоголю, наркотикам, курению) и нежелание или неспособность справиться с ними
  • престарелый возраст, представляющий собой фактор риска для оптимального послеоперационного восстановления

Строгий мониторинг пациентов после трансплантации сердца снижает риск возникновения побочных эффектов и рисков.

Более 85% пациентов показывают хороший статус через год после операции, и около 60% пациентов демонстрируют хорошую десятилетнюю выживаемость.

Жизнь после трансплантации сердца

После операции на сердце, уход за пациентом со стороны медицинских специалистов не заканчивается, даже наоборот. Требуется строгое соблюдение определенной диеты, физической активности, поддержания хорошего здоровья, контроля других основных заболеваний, регулярного мониторинга сердечно-сосудистой функции.

Пациенты обычно включаются в программу реабилитации, где у них есть необходимые знания и навыки для поддержания здоровой жизни после операции.

Пациенты, как правило, испытывают трудности в возвращении к нормальной деятельности (в зависимости от профессии) и выполнением семейных обязанностей, но изменения необходимы в рационе питания (за исключением жареной, жирной и нездоровой пищи, чтобы снизить риск развития атеросклероза, ожирения и других заболеваний ущерб сердечно-сосудистая деятельность), умеренность, подходят для здорового состояния физической активности (гиподинамия повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений), прием препаратов.

Произвольное изменение режима лечения, прекращение приема лекарств, прием более высоких или более низких, чем рекомендуемые дозы, или прием лекарств, не одобренных лечащим врачом, представляют серьезный риск для здоровья пациентов.

Тестирование и применение различных альтернативных методов лечения, которые не согласуются с лечащим врачом, не рекомендуется из-за непредсказуемых рисков.

Здоровый образ жизни и оптимальный уход за физическим, эмоциональным и психологическим благополучием обеспечивают долгосрочные хорошие результаты, улучшают качество и продлевают жизнь после трансплантации сердца.

Трансплантация сердца: настоящее и будущее

Прошло уже более 35 лет после первой клинической трансплантации сердца (ТС) в мире. По данным международного регистра «сердце и легкие» за 2001 г., за этот период времени выполнено около 58 000 ТС.

Среди заболеваний, при которых выполняли ТС, ишемическая болезнь сердца (ИБС) составила 44,3%, дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — 43,7%, приобретенные пороки сердца — 3,6%, врожденные пороки сердца — 1,5%, ретрансплантации сердца — 2% и другая патология — 4,9%. Выживаемость после ТС более 1 года составила 80%, 11,6 лет — 50%, при этом в 20% случаев длительность наблюдения достигла 15—17 лет.

Максимальная продолжительность жизни после ТС составила 23 года, ежегодная летальность— 3—4%. С 1984 г. начато выполнение двухэтапных ТС, когда в отсутствие донорского органа у потенциального реципиента применяют либо механическую замену функции сердца (механический «мост»), либо интенсивную кардиотоническую терапию симпатомиметическими препаратами (фармакологический «мост»).

Использование медикаментозного или механического «моста» позволяет выполнить ТС вторым этапом у 62% больных, нуждающихся в немедленной ТС. Выживаемость более 1 года при таком варианте лечения составляет 70%.

Первая успешная ТС в России выполнена 12 марта 1987 г. В.И. Шумаковым в НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (НИИТ и И0 МЗ РФ). Больная прожила с пересаженным сердцем 8,5 года.

С этого времени в России выполнено 144 ортотопических ТС (НИИТ и ИО МЗ РФ — 116, Всероссийский научный центр хирургии — 25, Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова — 3) и 2 пересадки комплекса сердце—легкие (НИИТ и ИО МЗ РФ— 1 и Всероссийский кардиологический научный центр РАМН— 1), в клинике НИИТ и ИО МЗ РФ 92 ТС были одноэтапными, 23 — двухэтапными и 1 — повторная через 4,5 года после первичной ТС.

На основании обследования более 700 больных в конечной стадии застойной сердечной недостаточности, обусловленной ДКМП (70,2%) и ИБС (29,8%), установлено, что показанием к ТС служит тяжелая застойная сердечная недостаточность III—IV функционального класса по шкале NYHA, рефрактерная к медикаментозной терапии.

При определении показаний к ТС у больных ИБС (ишемическая кардиомиопатия, постинфарктные аневризмы левого желудочка) учитывают общую и локальную сократимость левого и правого желудочков, размеры и объемы полостей сердца, наличие жизнеспособного миокарда в зоне пораженных коронарных артерий, возможность адекватного ремоделирования левого желудочка и реваскуляризации стенозированных коронарных артерий.

К абсолютным противопоказаниям к ТС относят фиксированную легочную гипертензию с транспульмональным градиентом > 15 мм рт. ст. и легочным сосудистым сопротивлением > 5 единиц Вуда, резистентную к фармакологическим пробам (нитропруссид натрия, добутамин, оксид азота), а также полиорганную недостаточность, активные инфекционные процессы, некоторые системные болезни, алкоголизм и наркоманию.

Все остальные заболевания, которые регрессируют при терапевтическом и хирургическом лечении, относят к временным (относительным) противопоказаниям к ТС. После определения показаний и противопоказаний в лист ожидания ТС включается не более 25% больных.

Для объективного определения очередности выполнения трансплантаций больным, находящимся в листе ожидания, разработана рабочая классификация (United Network for Organ Sharing — UNOS), согласно которой состояние пациентов делят на три статуса.

СТАТУС 1А — негликозидная инотропная или механическая поддержка (внутриаортальная баллонная контрпульсация, левожелудочковый, правожелудочковый или бивентрикулярный обход, искусственное сердце), продолжающаяся менее 30 дней без улучшения клинического и гемодинамического состояния больного и сопровождающаяся различными осложнениями (тромбоэмболии, инфекции, нарушения в системе механической поддержки, длительная искусственная вентиляция легких, сочетанное применение нескольких негликозидных инотропных препаратов в дозах выше терапевтических).

СТАТУС 1Б — механическая или медикаментозная поддержка более 30 дней без осложнений.

СТАТУС 2 — все остальные пациенты, ожидающие ТС.
Анализ состояния потенциальных реципиентов, ожидающих ТС, показал, что у 407о из них возникают тяжелые расстройства кровообращения: в 60% наблюдений — внезапная остановка сердца; в 12% — быстро прогрессирующая сердечная недостаточность с кардиогенным шоком; в 28%— медленно прогрессирующая недостаточность кровообращения.

У 48 больных до ТС использовали фармакологический «мост» с назначением негликозидных инотропных препаратов в терапевтических дозах (добутамин до 5 мкг/кг/мин или допамин до 3 мкг/кг/мин от 1 до 4 месяцев). Из них 33 (68,7%) пациента погибли, не дождавшись ТС. 15 (31,3%) больным выполнили ТС. Выписано после ТС 78,8% больных. Выживаемость более 1 года составила 72,7%. Сроки наблюдения к настоящему моменту от 3 до 6 лет.

У 31 больного использовали механический «мост» — вспомогательное кровообращение или полную замену сердца (имплантация искусственного сердца). Показания к механическому «мосту» в настоящее время четко объективизированы: прогрессирующая сердечная недостаточность (систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст., сердечный индекс менее 2 л/ мин/мг, давление в левом предсердии более 25 рт. ст.), рефрактерная к максимальной инотропной поддержке (добутамин до 30 мкг/кг/мин, допамин до 10 мкг/кг/мин, адреналин до 500 нг/кг/мин).

При решении вопроса о начале механического «моста» должны быть исключены абсолютные противопоказания к выполнению последующей ТС (необратимая полиорганная недостаточность, инфекционные осложнения).

На первом этапе до ТС в 2 наблюдениях исполь-зовали внутриаортальную баллонную контрпульсацию, в 16 — обход левого желудочка центробежным насосом «БИОПАМП», в 6 — бивентрикулярный обход сердца и в 7 — имплантацию искусственного сердца «ПОИСК ЮМ».
Двухэтапные ТС выполнили 10 больным: 1 реципиенту после внутриаортальной баллонной контрпульсации в течение 5 суток, 8 больным — после обходов левого желудочка длительностью 1,5—55 суток и 1— после имплантации искусственного сердца и его работы в течение 3,5 суток.

В остальных наблюдениях диагностировали абсолютные противопоказания к ТС.
В настоящее время сроки наблюдения реципиентов после двухэтапных ТС составляют до 60 месяцев.

В 2006 г. начато использование имплантируемого осевого насоса INC0R при медикаментозно рефрактерной сердечной недостаточности.
В 1995—2002 гг. у 50% реципиентов перед ТС применили либо медикаментозный, либо механический «МОСТ».

В 59 наблюдениях забор донорского сердца выполняли в клинике института, в 43 — трансплантат забирали дистанционно. У 65% доноров выполняли мультиорганный забор (сердце, печень, почки). Для защиты трансплантата при заборе донорского сердца непосредственно в клинике использовали кристаллоидную кардиоплегию. Длительность ишемии трансплантата не превышала 80 мин.

При дистанционном заборе применяли консервирующий раствор внутриклеточного действия кустадиол. Длительность ишемии трансплантата в большинстве наблюдений не превышала 3,5 ч. В 3 случаях длительность ишемии достигала от 4 ч 30 мин до 5 ч 45 мин. Все трое реципиентов выписаны из клиники. Настоящие наблюдения являются доказательством того, что донорское сердце может переносить ишемию до 6 ч.

При 77 ТС использовали классическую атриальную хирургическую технику; при 6 — кавкавальную методику и при 33 — модификацию кава-кавальной методики ТС, предложенную В.И. Шумаковым.

Модифицированную кава-кавальную ТС выполняли следующим образом (рис. 1). После удаления сердца реципиента по классической методике и стенки левого предсердия так, чтобы оставалась только площадка, в которую впадают левые и правые легочные вены, создавали узкий «мостик» между полыми венами реципиента.

Для этого расслаивали предсердия по межпредсердной перегородке, как это выполняют при доступе к митральному клапану слева. Глубину этого


Рис. 1. Методика трансплантации сердца академика В.И.Шумакова: а — рассечение и разделение межпредсердной перегородки на уровне межпредсердной борозды; б — формирование «мостика» из задней стенки правого предсердия реципиента: в — анастомоз между медиальным краем донорского сердца и медиальным краем сформированного «мостика» между полыми венами реципиента; г — анастомоз «конец и бок» между медиальным краем донорского предсердия и палией стенкой правого предсердия; д— анастомоз между латеральным краем донорского сердца и латеральным краем сформированного «мостика»; е— вид сердца после окончания подшивания трансплантата расслоения доводили до овального окна межпредсердной перегородки.

Затем изнутри рассекали на этом уровне заднюю стенку правого предсердия. После окончания анастомоза между левыми предсердиями донора и реципиента анастомозировали края разреза нижней полой вены донора с краями разреза «мостика» между полыми венами реципиента. В конце операции накладывали анастомозы между аортами и легочными артериями донора и реципиента.

В настоящее время мы упростили технику операции, устранив этап формирования «мостика» между полыми венами реципиента. Для этого сшиваем латеральный край разреза нижней полой вены донора с задней стенкой правого предсердия реципиента анастомозом «конец в бок» латеральнее его овальной ямки, по той же линии, где производили разрез в первоначальном варианте.

Противоположный край разреза нижней полой вены сшиваем с краем правого предсердия реципиента, после удаления излишков его тканей. Отказ от формирования «мостика» между полыми венами реципиента позволил упростить операцию и ускорить время ее выполнения.

При выполнении пересадки сердца поданной методике отпадает необходимость создания отдельных циркулярных анастомозов между нижними и верхними полыми венами донора и реципиента. Частота дисфункции синусового узла, трикуспидальной регургитации при данной методике достоверно не отличается от результатов при кава-кавальной методике ТС.

Месячная летальность после ТС составила 31,6%. Основными причинами ее являлись нарушения насосной функции трансплантата (тотальная или правожелудочковая недостаточность) и инфекционные осложнения.

Использование с 1996 г. ингаляционного оксида азота позволило полностью исключить летальность от правожелудочковой недостаточности, а применение нового поколения антибактериальных и противовирусных препаратов значительно снизить частоту инфекционных осложнений.

Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия включает циклоспорин А, азатиоприн и метил-преднизолон. С 1998 г. начато использование новой схемы трехкомпонентной терапии — циклоспорин А, метилпреднизолон и селл-септ. В настоящее время циклоспорин А постепенно заменяется на Програф (FK506).

При использовании циклоспорина А нередко отмечаются артериальная гипертензия, нефро- и гепатотоксичность. Сочетание с кетоканозолом (низорал) позволило снизить дозу принимаемого циклоспорина А на 70%, что в 90% случаев предупреждает его нефро- и гепатотоксический эффект, не снижая при этом концентрацию иммуносупрессора в крови.

После ТС с целью диагностики острого отторжения трансплантата необходимо выполнение эндомиокардиальной биопсии. В первый месяц после ТС — еженедельно, во второй месяц — один раз в две недели, далее в течение первых двух лет— один раз в два-три месяца. С третьего года — один раз в полгода.

Всего после ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ выполнено более 1300 биопсий. Только в 6% наблюдений при этом выявили умеренное или тяжелое острое отторжение. Стероидо-резистентное (персистирующее) клеточное острое отторжение наблюдали у 3 больных. Положительный эффект был достигнут в результате лечения антитимоцитарным глобулином и метотрексатом.

При гуморальном (сосудистом) отторжении с нарушением функции трансплантата, диагностированном у 2 реципиентов, лечебный эффект обеспечили сочетания гормональной пульс-терапии с 5—7 сеансами плазмафереза.

После ТС из клиники выписали 74 пациента. Анализ отдаленных результатов ТС, выполненных более 10 лет тому назад, показал, что выживаемость более 1 года составила 84,6%, более 5 лет — 69,2% и более 10 лет — 24%.

Степень недостаточности кровообращения в течение первого и последующих годов наблюдения после ТС у 86% пациентов соответствует 0—I функциональному классу NYHA. Снижение толерантности к физической нагрузке, соответствующее II—III функциональному классу NYHA, отмечали только у больных с посттрансплаиционным поражением коронарных артерий.

При анализе особенностей восстановления функции синусового узла трансплантированного сердца выделены пять вариантов: нормальную функцию наблюдали у 71,7% пациентов, транзиторную дисфункцию — у 14,3%, персистирующую — у 5,4%, полное отсутствие функции — у 8,6%. У 71,7% больных восстановился синусовый ритм с частотой сокращений более 90 в минуту.

Частота сокращений пересаженного денервированного сердца превышала частоту сокращений иннервированного органа в среднем на 25%.
Развитие дисфункции синусового узла связано, вероятно, с травмированием его во время операции в процессе анастомозирования правого предсердия донорского сердца с остатком предсердия реципиента.

При использовании кава-кавальной и модифицированной методики ТС этой проблемы практически не возникает. Она достаточно значима после ТС по атриальной методике. Почти у 14% пациентов возникает необходимость в имплантации постоянного водителя ритма либо в ближайшем, либо в отдаленном посттрансплантационных периодах.

При анализе электрокардиограммы у 75% реципиентов выявили частичную и полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Причины ее развития остаются пока неясными. Наблюдаемые желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма легко поддавались терапии и не влияли на прогноз после ТС.

Мониторинг гемодинамики пересаженного сердца в постреанимационном (госпитальном) и отдаленном (постгоспитальном) периодах в покое при синусовом ритме и отсутствии острого отторжения трансплантата показал, что денервация трансплантированного сердца оказывает незначительный эффект на гемодинамические показатели донорского сердца в покое.

После периода гемодинамической нестабильности в непосредственном пост-трансплантационном периоде насосная функция сердца достигает нормальных или субнормальных значений уже через 2—3 недели после ТС.

Венозную гипертензию легкой степени (до 15 мм рт. ст.) наблюдали у 15% реципиентов в течение первого года после ТС, умеренную (до 20 мм рт. ст.) — только в течение первых двух месяцев у 5% больных и тяжелую (более 20 мм рт. ст.) исключительно интраоперационно и в раннем посттрансплантационном периоде.

Тяжелая венозная гипертензия была обратимой при использовании инотропных препаратов в сочетании с вазодилататорами либо при механической поддержке правого желудочка пересаженного сердца. Причинами развития венозной гипертензии являются трикуспидальная регургитация, предшествующая легочная гипертензия, гиперволемия, замедленная адаптация правого желудочка пересаженного сердца.

В первый месяц после ТС артериальную гипертензию наблюдали у 62% больных. Посттрансплантационная артериальная гипертензия обусловлена вазоконстрикторным эффектом циклоспорина А, который, увеличивая продукцию тромбоксана, снижает уровень проста-циклина, одновременно активирует ренин-ангиотензиновую систему и повышает концентрацию норадреналина, а также гиперволемию в результате применения стероидных гормонов.

Для предупреждения артериальной гипертензии, гиперфункции и гипертрофии пересаженного сердца необходим контроль концентрации циклоспорина А и индивидуальный подбор гипотензивных препаратов. Лучшие результаты получены от использования антагонистов кальция (нифедипин и др.) или ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

Результаты нагрузочных тестов показали, что денервированный трансплантат способен адаптироваться к нагрузке и обеспечивает адекватный кровоток в организме. Вместе с тем, в отличие от иннервированного сердца, денервированное сердце увеличивает минутный объем кровообращения прежде всего за счет прироста ударного объема на фоне увеличения венозного возврата с вторичным повышением частоты сокращений.

Длительное выживание после ТС лимитировано болезнью коронарных артерий пересаженного сердца (основная причина), инфекционными осложнениями и острым отторжением трансплантата.

С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий у 53 реципиентов выполнили 172 рентгеноконтрастные коронароангиографии. Частота поражения коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15%, от 5 до 14 лет — 43,8%.

По международной классификации выделяют 3 типа поражения коронарных артерий пересаженного сердца {рис. 2): тип А — дискретные или тубулярные стенозы; тип В — диффузные концентрические стенозы средних и дистальных отделов сосудов (подтип В:— резкое концентрическое стенозирование, подтип В2 — плавное концентрическое стенозирование) и тип С— дистальное поражение мелких ветвей.

По нашим данным, в венечных сосудах первого порядка поражение типа А встречается в 69,4% наблюдений, типов В и С — в 12%; в артериях второго порядка, соответственно — в 30,6% и 32%. Для артерий третьего порядка тип А не характерен, а поражение типов В и С выявляется в 56% наблюдений. Окклюзии венечных сосудов выявляют в 19,7% случаев от всех поражений. В 50% наблюдений они локализуются в проксимальных сегментах, в 18% — в средних и в 32% — в дистальных.

Рис. 2. Международная классификация поражения коронарных артерий пересаженного сердца

Возможны 2 варианта клинического течения болезни коронарных артерий пересаженного сердца: быстро прогрессирующий (до 6 месяцев) наблюдают у 25% больных и медленно прогрессирующий (несколько лет) — у 75%. Первый вариант протекает с клиникой острой декомпенсации сердечной деятельности; второй — с постепенным нарастанием явлений сердечной недостаточности и ухудшением состояния реципиентов.

Патогенез гиперплазии интимы сосудов при болезни коронарных артерий до конца не ясен. К факторам риска относят предтрансплантационную ишемическую болезнь сердца, ранние (до 3 месяцев) острые кризы отторжения трансплантата, повышенное отложение иммунноглобулинов, СЗ-фракции комплемента и фибрина под сосудистым эндотелием (диагностируется в биопсийном материале), повышение содержания общего холестерина и триглицеридов в крови, нарушения гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериальную посттрансплантационную гипертензию, побочные эффекты стероидов.

Для профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца используют назначение дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гиполипидемических, гипотензивных и противовирусных лекарственных средств. С целью ранней диагностики болезни коронарных артерий трансплантата необходимо ежегодное проведение коронароангиографических исследований.

Показанием для проведения внеплановой ангиографии являются результаты радиоизотопных исследований и велоэргометрических нагрузочных проб.
Современной лечебной мерой служит транслюминальная баллонная коронароангиопластика.

Несмотря на паллиативность данной процедуры, она позволяет восстановить коронарный кровоток и продлить нормальную функцию трансплантата. В НИИТ и ИО 8 больным с поражением коронарных артерий типа А выполнено 16 транслюминальных баллонных коронароангиопластик с постановкой покрытого сиролимусом стента в переднюю межжелудочковую артерию в пяти случаях.

К сожалению, часто возникает необходимость повторных вмешательств в связи с рестенозами коронарных артерий. У 4 реципиентов через 4—30 месяцев после выполнения первой процедуры проведены повторные баллонные коронароангиопластики.

В отдаленные сроки после ТС причиной летальности пациентов являются инфекционные вирусные гепатиты (В, С, сочетание В и С). Динамический анализ маркеров гепатита у непривитых реципиентов выявил прогрессирующее инфицирование гепатотропными вирусами: на первом году число инфицированных составляет 22,3%, а к 10 годам — 80%.

Одним из путей профилактики инфицирования вирусом гепатита В представляется плановая вакцинация реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую выполняем с 1998 г. (вакцина Энджерикс В).

Гибель больных от острого отторжения пересаженного сердца при несвоевременной диагностике и лечении возможна как в первый год, так и в отдаленные сроки после ТС.
Увеличение продолжительности жизни пациентов с пересаженным сердцем выявило новую проблему— рост числа злокачественных новообразований в этой популяции больных. Онкологические заболевания диагностируют, как правило, у пациентов, живущих после ТС более 10 лет.

Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили в наблюдениях на 10-м и 12-м годах после ТС; периферическую аденокарциному легкого— в 1 случае на 11 году после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастазами в печень в 1 случае — через 12 лет после ТС.

Важной проблемой является необходимость экстракардиальных хирургических операций в ближайшие и отдаленные сроки после ТС. У реципиентов выполняли различные внесердечные операции в условиях общей анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панкреатотомию с дренированием общего желчного протока по поводу острого панкретатита, холецистэктомию, резекцию нижней доли левого легкого по поводу аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы средостения, бифуркационное протезирование брюшной аорты, удаление варикозно расширенных вен нижних конечностей, имплантации искусственных хрусталиков глаза и др.

У 2 пациенток с пересаженным сердцем в сроки от 8 до 24 нед. выполняли прерывание беременности. Результаты хирургических вмешательств у пациентов с пересаженным сердцем не отличаются от таковых в обычной популяции больных.

Результаты первых 100 ТС в НИИТ и ИО МЗ РФ вполне соответствуют международным данным.

Для оказания своевременной и радикальной помощи пациентам с конечной стадией застойной сердечной недостаточности и обеспечения длительного выживания после ТС необходимо решение следующих проблем:

• дефицит донорских органов;
• создание имплантируемых систем для длительного вспомогательного кровообращения или полной замены сердца;
• изучение патогенеза и разработка методов профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца;
• разработка эффективных мер профилактики вирусной инфекции и злокачественных новообразований;
• внедрение новых более совершенных иммунно-супрессантов.

В. И. Шумаков.

Опубликовал Константин Моканов

Пересадка сердца — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Размещение донорского сердца в грудной клетке пациента (биатриальная техника)

Пересадка (трансплантация) сердца — хирургическая операция по замене сердца пациента (реципиента) на сердце донора. Показана при тяжёлых заболеваниях сердца, при которых другие операции невозможны или крайне рискованны, а ожидаемая продолжительность жизни без пересадки сердца невелика. Собственное сердце при этом может быть удалено (ортотопическая пересадка) или оставлено (гетеротопическая пересадка).

История

Первую пересадку сердца животного человеку произвел в 1964 году Джеймс Харди[en]; это было сердце шимпанзе; пациент жил полтора часа. Первую удачную пересадку человеческого сердца произвел 3 декабря 1967 года Кристиан Барнард (ЮАР)[1],[2]. Операция была проведена в госпитале Гроот Шур[en] в Кейптауне, Южно-Африканская Республика. Сердце 25-летней Денизы Дарваль, погибшей в автокатастрофе, было пересажено 55-летнему Луису Вашканскому, который страдал неизлечимым сердечным заболеванием. Несмотря на то что операция была проведена безукоризненно, Вашканский прожил лишь 18 дней и умер от двусторонней пневмонии[3].

В современной трансплантологии пересадка сердца — рутинная операция, пациенты живут более 10 лет[4]. Мировой рекорд по продолжительности жизни с пересаженным сердцем держит Тони Хьюзман — он прожил с пересаженным сердцем более 30 лет и умер от рака кожи[4]. Основная проблема для этих пациентов — отторжение пересаженного органа иммунной системой. Пересадка искусственного сердца или сердца животных не столь удачна, как пересадка человеческого сердца.

Хирургическая техника

Пересаженное по бикавальной методике сердце в грудной клетке реципиента

В настоящее время разработано множество вариантов пересадки сердца, однако широко распространены только две из них: биатриальная (двухпредсердная) техника, разработанная Ричардом Лоуэром[en] и Норманом Шамвеем[en] и использовавшаяся в 1967 году Кристианом Барнардом, предполагает соединение донорского сердца с организмом реципиента по левому и правому предсердиям, легочной артерии и аорте, в то время как более современная бикавальная техника вместо соединения по правому предсердию предполагает использование верхней и нижней полых вен. Считается, что использование бикавальной техники позволяет уменьшить риск нарушений ритма и проводимости у реципиента после пересадки сердца[5].

См. также

Примечания

Литература

  • Бураковский В. И., Фролова М. А., Фальковский Г. Э. Пересадка сердца: вопросы клиники и теории. Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1977, — 236 с.
  • В.И. Бураковский, М.А. Фролова, Г.Э. Фальковский. Пересадка сердца. Вопросы клиники и теории (отрывок из монографии) // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2017. — Т. 21, № 3S. — С. 110-117.
  • Фальковский Г.Э. Письмо в редакцию.К 50-ЛЕТИЮ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2017. — Т. 21, № 3S. — С. 107-109.
  • Готье С. В., Шевченко А. О., Кормер А. Я. и др. Три десятилетия трансплантации сердца в ФНЦТИО имени академика В.И. Шумакова: отдаленные результаты // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2015. — Т. XVII, № 2. — С. 70-73.
  • Барбухатти К.О., Космачева Е.Д., Кижватова Н.В. и др. Первый опыт трансплантации сердца в Краснодарском крае // Вестник трансплантологии и искусственных органов. — 2012. — Т. XIV, № 3. — С. 42-47.
  • Барбухатти К.О., Белаш С.А., Болдырев С.Ю., Якуба И.И., Скопец А.А., Порханов В.А. Трансплантация сердца на Кубани: Трёхлетний опыт одного центра // Кубанский научный медицинский вестник. — Кубанский государственный медицинский университет, 2013. — № 7 (142). — С. 11-18.

Ссылки

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о