Содержание

точки выслушивания, методика проведения и результаты :: SYL.ru

Сердце... Пусть многие и говорят, что это всего лишь насос, но насколько же удивителен этот орган. На протяжении всей жизни оно безустанно работает, перекачивая кровь в теле человека (именно про человеческий "насос" идет речь), то замедляя, то ускоряя свой темп, подстраиваясь под различные жизненные ситуации. Но насколько бы ни был наш сердечный "мотор" неутомимым, он, несомненно, подвержен всяческим патологиям. Чтобы выявить данные нарушения, определить их природу, поставить четкий диагноз и дальнейшее лечение, врачи используют различные методы диагностики. Это электрокардиография (ЭКГ), УЗИ сердца и его прослушивание - аускультация.

Что такое аускультация, как она проводится

Во время работы сердца и перекачке крови в нем возникают различные звуки - в медицине принято называть их тонами. Но некоторые звуки являются абсолютной нормой и говорят о здоровом сердце (исходя только из результатов этого исследования утверждать о полном отсутствии болезней нельзя), а некоторые не сулят ничего хорошего. Задача врача-специалиста - прослушать тоны, сравнить с нормой и поставить диагноз. Выслушивание тонов - это и есть аускультация.

Врач и фонендоскоп

Проводится эта процедура при помощи специального устройства - фонендоскопа (чаще всего) или стетоскопа. Отличие фонендоскопа - наличие мембраны, которая усиливает звуковые колебания. Прибор состоит из нескольких частей: головки, которая принимает колебания, резиновой трубки, проводящей звук, и наушников. Данный прибор используют многие врачи, от фельдшера скорой помощи до анестезиолога-реаниматолога.

При прослушивании тонов сердца головку прибора прикладывают к специальным местам на груди человека - точкам аускультации сердца.

Анатомия сердца

Для того чтобы определить точки аускультации сердца, следует разобраться в его строении и путях прохождения крови. Как и у всех млекопитающих, сердце человека четырехкамерное и состоит из двух предсердий и двух желудочков. Пройдя большой круг кровообращения, кровь, бедная кислородом, попадает в правое предсердие. Сокращаясь, предсердие выталкивает кровь в желудочек, который в свою очередь выталкивает ее в артерии малого круга кровообращения. Здесь кровь проходит через капилляры легких, насыщается кислородом и возвращается в сердце, только уже в левое предсердие. Из него жидкость переправляется в левый желудочек и им выталкивается в аорту - артерию большого круга кровообращения, проходит по организму, насыщая все клетки питательными веществами и кислородом, забирая двуокись углерода (углекислый газ) и другие отходы. Параллельно этому в капиллярах кишечника она насыщается питательными веществами, а в клетках почек и печени фильтруется.

Сердце человека

Клапаны

Но для того, чтобы во время сокращения сердца кровь не уходила обратно, существуют клапаны. Они работают по принципу водопроводного крана (скорее всего, кран работает по принципу клапанов сердца), пропуская кровь в одном направлении и не пуская обратно. Работу и нарушение работы этих клапанов также можно услышать при помощи фонендоскопа.

Точки

Существуют специальные участки на груди для выслушивания сердца - точки аускультации, расположение которых зависит от проекции звуков четырех клапанов. Также имеется специальная точка, используемая для дополнительного выслушивания аортального клапана.

точки аускультации

Первая точка

Первая точка аускультации сердца в норме расположена во втором межреберье (то есть после второго ребра), справа (если смотреть на себе) на 2-3 см от грудины. В этом месте прослушивается работа аортального клапана.

Вторая точка

Вторая точка, подобно первой, находится во втором межреберье, только на этот раз располагается слева от грудины. На данном месте располагается проекция звуков пульмонального клапана, того, что находится на стыке легочной артерии и правого желудочка.

Третья точка

Третья точка аускультации клапанов сердца находится уже в пятом межреберье слева, только уже более удаленно от грудины - под соском. Если пациентка женщина (девушка), необходимо попросить ее подержать собственную молочную железу, для нормального выслушивания. Месторасположение головки фонендоскопа здесь позволит услышать то, как работает митральный клапан или его шумы (при их наличии). Он не позволяет крови при переходе из левого предсердия в левый желудочек уходить обратно, следовательно, располагается на стыке соответствующих предсердий и желудочков.

Четвертая точка

И, наконец, четвертая из основных точек. Отвечает эта точка аускультации сердца за тоны, издаваемые трикуспидальным клапаном. Его название с латинского переводится как тройной парус, то есть трехстворчатый. Этот клапан находится в правой части сердца и связывает предсердие и желудочек (важно запомнить, что кровь всегда должна двигаться из предсердия в желудочек). А располагается четвертая точка в четвертом (удобно для запоминания, неправда ли?) межреберье справа от грудины, правее первой точки.

В книге "Тук-тук, сердце!" немецкого кардиолога Йоханнеса фон Борстеля был предложен довольно интересный способ запоминания месторасположения и функций этих точек аускультации (выслушивания) сердца. Способ заключается в следующей фразе: Anton pokert mit Tom um 22:54. Дословно фраза переводится с немецкого: "Антон играет в покер с Томом в 22:54". Первые буквы каждого слова соответствуют первым буквам клапанов (аортальный, пульмональный, митральный и трикуспидальный), а цифры - межреберья точек аускультации, соответствующих этим клапанам. Также следует запомнить последовательность по отношению к грудине: справа-слева-слева-справа. Данный способ запоминания помогает запомнить только расположение клапанов, но не порядок проведения аускультации. Этот процесс отличается только тем, что проекция митрального клапана стоит на втором месте.

Пятая точка

Это дополнительная точка аускультации сердца. При ее отдельном прослушивании нельзя диагностировать что-либо, ведь ее главное предназначение - четкое прослушивание шумов аортального клапана, при их обнаружении, так как в этом месте они слышны более отчетливо. Данная точка аускультации сердца располагается в третьем межреберье. Еще ее называют точкой Боткина-Эрба.

Аускультация сердца у плода

Кроме того, можно услышать сердцебиение плода у беременной женщины. Но сделать это простым стетоскопом достаточно проблематично, поэтому акушеры используют специальный акушерский стетоскоп. Аускультация сердца плода является важным показателем здоровья будущего новорожденного. Ее проводят при каждом осмотре беременной у гинеколога, в положении лежа. Во время родов эту процедуру проводят в среднем каждые пятнадцать минут.

Аускультация у плода

Точки выслушивания (аускультации) сердца и норма звучания определяются врачом, так как это зависит от месторасположения плода в матке. При прослушивании врач должен отличить посторонние звуки от сердцебиения плода, так как могут быть слышны кишечные шумы матери (обычно булькающие и неритмичные), звук прохождения крови по маточным сосудам и аорте (ритмично увеличивается/уменьшается громкость, совпадая с пульсом матери). Сердцебиение у младенца, как правило, составляет 140 ударов в минуту.

Что еще можно услышать

Если прослушивать работу сердца в целом, то при помощи фонендоскопа можно измерить частоту сердечных сокращений. Для этого подсчитывают число ударов за определенный период времени - у детей за минуту, у взрослых за тридцать секунд (потом умножают полученный результат на два). Таким образом узнают количество сердечных сокращений за минуту.

Таким же методом можно определить и диагностировать аритмию. В этом случае промежуток времени между сокращениями (в спокойном состоянии пациента) будет постоянно меняться. Важно знать, что аритмия не всегда является патологией и может присутствовать даже у человека со здоровым сердцем, например, дыхательная аритмия.

Тоны

Также как и точки аускультации сердца тоны одинаковы у всех людей. Их всего четыре. Каждый отличается по природе происхождения и звучанию. Первый тон происходит при сокращении желудочков. Его возникновение совпадает с пульсацией сонной артерии.

Второй тон меньше первого по длительности, но выше и громче по звучанию и при этом не совпадает с пульсом сонной артерии. Этот звук возникает при закрытии аортального и пульмонального клапана, тех, что находятся между левым желудочком и аортой, и правым желудочком и легочной артерией соответственно. Притом закрытие аортального клапана происходит раньше.

Первый тон лучше прослушивается (и, соответственно, оценивается) в районе основания сердца, то есть в точках прослушивания митрального и трехстворчатого клапанов. Второй - аортального и пульмонального.

Во время диастолы (отдыха сердца) митральный и трикуспидальный клапан не закрываются, поэтому кровь из предсердий постепенно сливается в желудочки. При этом образуются звуки, которые составляют третий тон. А четвертый возникает в следствие сокращения обоих предсердий и активного переливания крови в желудочки. Если у пациента (немолодого возраста) наблюдаются третий и/или четвертый тон, это уже говорит о патологии.

Точки аускультации сердца у детей (норма), тоны

При прослушивании сердца у детей нужно знать несколько особенностей:

  • Все звуки ярче и громче, так как грудная клетка тоньше, чем у взрослого.
  • В первые дни жизни тоны могут быть глухими, а шумы указывают на врожденные пороки. Маятникообразный ритм первых двух тонов - также норма.
  • В возрасте двух лет расщепление второго тона не сулит болезни.
  • А в период полового созревания могут наблюдаться функциональные (непатологические) шумы.

Также следует знать, что третий и четвертый тон у детей - норма.

Аускультация у детей

Патологии. Нарушение звучания тонов

Теперь можно поговорить о возможных диагнозах, которые могут быть выявлены при помощи фонендоскопа. Внимание! Все диагнозы примерны и предположительны! Поставить его точно может только специалист.

Болезнь сердца

Возможные нарушения при ослаблении/усилении тонов:

Ослабление Усиление
Обоих тонов
  • Миокардит, инфаркт миокарда.
  • Коллапс.
  • Слишком сильное развитие молочных желез.
  • Ожирение.
  • Гидроторакс (левосторонний).
  • Эмфизема.
  • Лихорадка.
  • Базедова болезнь.
  • Тахикардия.
  • Тонкая грудная клетка (у детей это норма).
Первого тона
  • Поражение митрального клапана.
  • Диффузные поражения миокарда.
  • Экстрасистолия.
  • Стеноз и невроз сердца.
Второго тона
  • Недостаточность клапанов аорты и легочной артерии.
  • Коллапс, гипотония.
  • Невроз сердца.
  • Легочная гипертензия.

Расщепление

Если тоны расщепляются, то это может говорить как о норме, так и о блокаде ножек пучка Гиса. В случае блокады присутствуют также другие признаки данной болезни, например, деформация комплекса QRS на электрокардиограмме, но это совсем другая история.

Патологии. Появление третьего и четвертого тона у взрослого

Как было уже сказано, эти тоны не должны появляться в здоровом взрослом сердце. Если они появились, то это может говорить о следующем:

Появление третьего тона:

  • Недостаточность створчатых клапанов.
  • Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.
  • Артериальная гипертензия, аортальный стеноз.

Появление четвертого тона:

  • Недостаточность створчатых клапанов.
  • Миокардит, инфаркт, сердечная недостаточность.

Проявление и того, и другого тона:

  • Расширение аорты.
  • Пролапс митрального клапана.

Патологии. Шумы

Шумы - это появление звуков, несвойственное никаким тонам. Часто это бывает связано с анемией различного характера происхождения, нарушением вязкости крови, то есть не из-за болезней сердца. Но также шумы могут возникать вследствие неправильной работы клапанов.

Любите сердце!

Фонендоскоп и сердце

Сердце - уникальный орган, самый безотказный и выносливый. Лучше, чтобы оно вообще не болело, а если возникла проблема, то диагностика и лечение обязательны. В этом и может помочь аускультация как один из методов диагностики. Берегите свое сердце, другого не будет! А если и будет, то свое уж точно не заменит.

Аускультация сердца: точки выслушивания, алгоритм проведения

Современное кардиологическое обследование – это большой перечень функциональных и инструментальных процедур, от самых простых (электрокардиограмма) до самых сложных (ЭхоКГ, Холтер-исследование, СМАД ). Однако все манипуляции выполняются строго по показаниям кардиолога. При обращении человека в поликлинику в рамках физикального осмотра доктора применяют простейшие, но достаточно информативные диагностические исследования – осмотр, сбор анамнеза и анализ жалоб, перкуссия и аускультация сердца.

Перкуссия обозначает выстукивание и выполняется пальцами. Аускультация – это способ обследования, при котором врач пользуется фонендоскопом, с его помощью «слушает» тоны сердца с последующим анализом полученных данных. Точки аускультации сердца расположены спереди, вверху грудной клетки, при помощи фонендоскопа врач – профессионал по звуку может определить патологические изменения работы миокарда. Рассмотрим подробнее, как проводится аускультация сердца и какое диагностическое значение имеет.

Суть и история метода

Фонендоскоп в руках врача настолько привычен, что не вызывает никаких эмоций. Однако появился он по историческим меркам недавно – еще в 19 веке врачи выслушивали сердце и легкие пациента непосредственно ухом, прикладывая его к телу пациента. Первым не совсем приятную для врача процедуру усовершенствовал Рене Лаэннек, дабы исключить прямой контакт с телом пациентки, он прослушал сердце с помощью свернутого в трубку нотного листа. И очень искренне удивился, когда услышал сердечные тоны лучше и четче. Позже доктор изобрел примитивный стетоскоп, еще позже русский ученый П. Н. Коротков придумал фонендоскоп, которым доктора пользуются и сегодня.Выслушивание сердца

Сердце – постоянно работающий орган. При его сокращениях формируются своеобразные звуки, которые хорошо передаются по тканевым структурам. Именно эти звуки и выслушивает доктор с помощью фонендоскопа.

Алгоритм аускультации сердца достаточно прост, но оценить его правильно может только доктор, имеющий практический опыт. Противопоказаний метод не имеет, его можно использовать для обследования пациентов любых возрастных групп.

Также имеет аускультация сердца точки выслушивания – определенные области на груди, куда детально проецируются различные части миокарда. Посредством аускультации можно:

  1. Оценить ритм сердца.
  2. Проанализировать сократительную силу миокарда.
  3. Оценить тембральную окраску звуков, которые слышны при применении фонендоскопа.
  4. Выявить посторонние шумы.

При помощи фонендоскопа врач может предварительно установить наличие следующих патологий:

Результаты аускультации определяют дальнейшую тактику ведения пациента. Заподозрив патологию, врач направит больного на дополнительные обследования, после которых сможет точно установить диагноз.

Какими бывают сердечные тоны

Если аускультация сердца в норме, тоны слышатся громко, ясно, не имеют дополнительных созвучий.

  • 1 (систолический) тон. Образуется в период сокращения. В его формировании участвует несколько компонентов – мышечный (работа желудочков), клапанный (функции клапанов), сосудистый (кровоток по главным сосудам), предсердный ( деятельность предсердий). 1 тон слышен на проекции верхушки миокарда и возле мечевидного отростка, у его основания.
  • 2 тон (диастолический) – слышен во 2 межреберье, справа и слева от грудины. Он образуется в начале диастолы и формируется работой клапанов и сосуда, поставляющего кровь в легкие.
  • В норме тембр первого тона ниже, чем тембр второго. Также первый тон всегда длиннее второго. У худощавых людей сердечные звуки слышатся ярче, чем у полных пациентов — солидный жировой слой на груди несколько затрудняет аускультацию.Точки аускультации сердца и методика ее проведения
  • Третий сердечный тон лучше выслушивать, когда пациент лежит на спине. Его образуют колебания желудочных стенок в начале диастолы. Проецируется звук на область верхушки или относительно в сторону, к ее внутренней стороне. Чаще выслушивается у молодых, тренированных пациентов. Тон негромкий, невыразительный, неопытный доктор может его не расслышать.
  • Четвертый тон формируется в конце диастолы за счет предсердных сокращений. Чаще всего отсутствует, не выслушивается.
Патологические изменения

Слабое или слишком сильное звучание тонов всегда настораживает доктора. Причин изменения тембра много, они могут спровоцированы болезнями миокарда, а могут возникать в результате сторонних причин.

Снижение тембра основных тонов называется ослаблением и развивается в следующих случаях:

  1. У пациента слишком хорошо развиты мышцы плечевого пояса. Это наблюдается у бодибилдеров, некоторых других спортсменов.
  2. Ослабляются звуки миокарда и у тучных пациентов, четкому звучанию мешает подкожный жир на грудной клетке.

Эти причины не связаны с патологиями, лечение в таких случаях не назначается. Болезненные причины ослабления тонов следующие:

  1. Инфаркт.
  2. Кардиосклероз.
  3. Воспалительные явления в ткани сердца.
  4. Миокардиодистрофия.
  5. Гипертонический криз.
  6. Болезни перикарда.
  7. Клапанная недостаточность.Клапанная недостаточность
  8. Гипертрофия ЛЖ.
  9. Экссудативный плеврит. В этом случае экссудат в легких создает дополнительные звуки, которые делают сердечные тоны глухими.

Если тоны слышны слишком четко, их называют усиленными. Усиление отмечают при следующих состояниях:

  1. Переживания, напряжение, стресс.
  2. Учащенное сердцебиение.
  3. Анемии различного генеза.
  4. Астения.
  5. Большая нагрузка.

Причины усиления 1 тона, связанные с болезнями, следующие:

  1. Экстрасистолия.
  2. Тахикардия.
  3. Стенокардия.
  4. Митральный стеноз.Стеноз митрального клапана

При неправильной работе эндокринных желез, склерозировании легких ткани тоже усиливается 1 сердечный тон.

Акцент

Понятие акцент применяется ко 2 тону и подразумевает его усиление. При анализе 2 тона доктор сравнивает громкость в основных точках и анализирует результат. «Аортальный» акцент возникает:

  1. При высоком АД, если у больного диагностирована артериальная гипертензия.
  2. При атеросклерозе 2-хстворчатого клапана.

Акцент в области легочного ствола развивается:

  1. При митральном стенозе.
  2. При клапанной недостаточности.
  3. При эмфиземе
  4. При фиброзе легочной ткани.
  5. При гипотонии.Акценты тонов сердца
Расщепленные тоны

Если клапаны сердца работают не в унисон, сердечные звуки выслушиваются как два отдельных удара, гораздо короче по длительности, чем единичный тон. Причиной патологического расщепления первого тона может стать блокада правой ножки пучка Гиса, а также повышение аортального давления.

Физиологическое расщепление встречается у молодых здоровых людей и связано с фазами дыхания.

Добавочные тоны и патологические ритмы

Если кроме основных, врач слышит и добавочные звуки, это, скорее всего, свидетельствует о наличии патологии миокарда. Добавочные тоны возникают при следующих болезнях – инфаркт, митральный пролапс, митральный стеноз, перикардит и др. Вот примеры патологических ритмов, при которых отчетливо слышны добавочные звуки:

  • Ритм галопа. При аускультации сердца, проводимой по 5 точкам, врач слышит дополнительные тоны на верхушке и в 5 точке. Таким образом, сердечные тоны напоминают топот лошади. Прослушайте ритм в предлагаемом видео:

  • Ритм перепела. Развивается при сужении атриовентрикулярного отверстия слева. Первый тон в этом случае усилен, второй – раздвоен. Прослушать ритм перепела предлагаем здесь:

  • Перикард – тон. Возникает при резком растяжении ЛЖ, на фоне утолщенного перикарда.
  • Систолический щелчок – развивается дополнительный тон при митральном пролапсе.
  • Ритм маятника.

Все добавочные тоны следует отличать от физиологического раздвоения. Сделать это в состоянии только кардиолог-профессионал.

Обязательные правила аускультации

Для результативного проведения сердечной аускультации необходимо соблюдать несколько важных правил:

  1. Каждый врач пользуется только своим, индивидуальным фонендоскопом.
  2. Аускультация сердца у детей требует использования специального детского фонендоскопа или детских насадок для стандартного фонендоскопа.
  3. Процедура не терпит лишних звуков, обследование проводится при отсутствии каких-либо посторонних шумов. Абсолютная тишина в кабинете – оптимальный вариант.
  4. Перед обследованием пациент освобождает от одежды верхнюю часть тела. Освобождать только часть грудной клетки неправильно.Аускультация сердца
  5. В кабинете должно быть тепло. Насадка фонендоскопа также не должна быть холодной.
  6. Фонендоскоп должен идеально прилегать к коже. При наличии волосяного покрова на грудной клетке, кожа смазывается специальным гелем или маслом.
  7. Обследовать пациента нужно в комфортной позе. Можно проводить аускультацию, когда пациент стоит, сидит или лежит.

Как проводится обследование

Существует определенная техника аускультации сердца, которую хорошо знают все врачи. В ее основе лежит выслушивание сердца по определенным точкам. Выделяют 6 точек для проведения аускультации – 4 считаются основными, 2 дополнительными. Каждой точке присвоен номер от одного до шести. Выслушивание проводится в строго определенном порядке от первой до шестой точки. Молодые врачи могут перед наложением фонендоскопа использовать пальпацию для точного определения каждой точки.

  • 1 точка расположена слева от грудины, по срединно-ключичной линии, в 5 межреберье. Сюда проецируется верхушечный толчок и хорошо выслушивается митральный клапан.
  • 2 точка расположена справа от грудной кости, во втором межреберье. Это область выслушивания аортального клапана.
  • 3 аускультативная точка располагается напротив второй, слева, находится во втором межреберье. Здесь прослушивается легочный клапан.
  • 4 точка находится у основания мечевидного отростка. В этой области выслушивают 3-х створчатый клапан.Точки выслушивания сердца
  • 5 точка – выслушивается аортальный клапан. Эта точка получила название – точка Боткина-Эрба. При наложении фонендоскопа врач должен следить, чтобы большая часть фонендоскопа лежала слева, в 3 межреберье, а остальная часть – на грудной кости.
  • Дополнительная шестая точка позволяет слушать митральный клапан и располагается слева от грудной кости в 4 межреберье.

Врачебные тонкости

Врачам знакомы и тонкости аускультации в зависимости от фазы дыхания. К примеру, патологии трехстворчатого клапана выслушиваются лучше при задержке дыхания на вдохе, в положении лежа на левом боку лучше оценивается работа аортального клапана, остальные клапаны лучше выслушивать при задержке дыхания после спокойного выдоха.

Если тоны слышны нечетко, следует предложить пациенту выполнить 5 – 6 приседаний или походить в течение нескольких минут. Небольшая нагрузка усилит кровообращение, что сделает тоны более значимыми.

Детская аускультация сердца: особенности

Особенности выслушивания детского миокарда в первую очередь заключаются в применении специального детского фонендоскопа. Звуки, которые слышит доктор при обследовании, интерпретируются немного иначе, чем у взрослого человека. Например, отчетливое появление 3 и 4 тона у детей дошкольного возраста считается нормальным явлением, а у взрослого человека свидетельствует о наличии патологий. Детская грудная клетка тоньше, чем у взрослых людей, поэтому звуки проводятся отчетливо.Аускультация сердца у детей

Методика детской аускультации та же — выслушивают сердце ребенка по тем же точкам, что и у взрослого. Характерно отчетливое усиление второго тона у детей, также паузы между тонами у новорожденных обычно одинаковы по времени. Если бы такие паузы присутствовали у взрослого человека, врач мог бы предположить наличие патологического ритма маятника. Для новорожденных ритм маятника считается нормой.

Появление сердечного шума сразу после рождения может свидетельствовать о врожденных дефектах развития миокарда, пороках, у ребенка до 5 лет дополнительный шум может быть признаком ревматических болезней.

У мальчиков 13 – 15 лет нередко выявляются физиологические шумы, которые не считаются патологическим, а лишь подтверждают, что организм ребенка вступил в период роста и сопряженной с ним перестройки гормонального фона.

Если сердце «шумит»

Сердечный шум – это звук, который возникает аорте, в полостях органа, в области легочного ствола при появлении вихревого потока крови. Такие завихрения может провоцировать аневризма, анемия, тиреотоксикоз, патологии сердечных перегородок и клапанов. Также появление внесердечного шума встречается при заболеваниях легких. Шумы, связанные с какой-либо патологией, называются органическими.Шумы сердца

Второй тип сердечных шумов – функциональные. Они иногда выслушиваются у абсолютно здоровых пациентов. Функциональные шумы связаны с усилением тока крови, иногда они же встречаются при анемии у детей.

Шумы разделяют по частоте колебаний звука на следующие группы:

  • низкочастотные;
  • высокочастотные;
  • среднечастотные.

Шумы, связанные с систолой, называют систолическими, с диастолой – диастолическими.

При аускультации пациента врач сначала оценивает тоны сердца, после выявляет шумы. Наличие шума обнаруживается по тем же точкам, по которым оценивают всю работу миокарда. В конце аускультации врач спокойно передвигает фонендоскоп по всей грудной клетке, тщательно прослушивая всю область проекции миокарда – это позволяет выяснить, в области какого клапана шум слышен четче.Выслушивание сердца у взрослых

Оттенки шумов бывают разными, оценивается место их появления, степень интенсивности и громкости выявленных звуков. Тембрально выделяют следующие разновидности патологических шумов:

  • нежные;
  • свистящие;
  • шипящие;
  • воющие;
  • грубые;
  • слабые.

Дифференцировать сердечные шумы, вызванные болезнью, в первую очередь следует от звуков, вызванных паракардиальными причинами. Это шумы, возникающие при трении перикарда, сращении плевральных листков, других заболеваниях легких.

Все патологические симптомы, выявленные при аускультации пациента, не могут являться окончательными факторами для точной диагностики. Дефекты сердечных тонов, патологические ритмы, шумы в сердце всегда являются основанием для более подробного обследования пациента. Аускультация требует определенных навыков от врача-кардиолога или терапевта. От того, насколько точно и тонко он определит функциональные способности сердечной мышцы при данном методе обследования, зависит план дальнейших диагностических мероприятий.

Всем больным с подозрением на патологии миокарда в срочном или плановом порядке назначается кардиограмма – основной метод обследования деятельности сердца. Дополнительно доктор направляет больного на ультразвуковое исследование, при аритмиях и артериальной гипертензии очень показательны результаты холтеровского мониторирования и СМАД, для определения функциональных способностей миокарда применяют функциональные пробы. Также для диагностики имеют значение клинические исследования крови.

Аускультация и другие обследования сердца – процессы сложные. Поэтому всегда обращайтесь к профессиональным специалистам. Это залог вашего здоровья.

Видео

Понравилась статья?
Сохраните ее!

Остались вопросы? Задавайте их в комментариях! На них ответит врач-кардиолог Мариам Арутюнян.

Выслушивание сердца у взрослых

Окончил Уральский государственный медицинский университет по специальности "Лечебное дело". Врач-терапевт

Точка боткина эрба где выслушивается — Про сосуды

Skip to content

Main Menu

  • Главная
  • Расшифровка
  • Медицина
  • Анемия
  • Аорта
  • Артерия
  • Болезнь
  • Варикоз
  • Вид
  • Вопросы

Свежие записи

  • Скорость свертывания крови норма
  • Что показывает систолическое и диастолическое давление
  • Инсульт восстановление после инсульта сроки
  • Причины повышенного холестерина в крови у женщин
  • Анализ ээг головного мозга

Содержание

  • 1 8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).
  • 2 9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).
  • 3 10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.
  • 4 Изменение тонов при патологии
  • 5 Основные правила аускультации сердца
  • 6 Два сердечных тона
  • 7 Техника и точки аускультации органа
  • 8 Какие заболевания и состояния можно выявить при помощи аускультации
  • 9 Аускультация сердца: точки выслушивания, методика проведения и расшифровки результатов + видео
  • 10 Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение
  • 11 Аускультация сердца
  • 12 Большой медицинский словарь – значение слова Боткина-эрба Точка
  • Код заболевания ибс
  • Электрофонограмма головного мозга
  • Холестерин лпвп понижен что это значит
  • Диета при гемохроматозе
  • Эссенциальный тромбоцитоз

39) Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра. Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине. Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом. Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины. Последним производят аус-культацию аортального клапана в точке Боткина-Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации при движении фонендоскопа осуществляется «восьмерка».

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный. II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

№10 Аускультация сердца, тоны

Лекция №10.

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Выслушивание (аускультация) звуковых явлений, образующихся при работе сердца, производится обыкновенно с помощью стетофонендоскопа. Этот способ имеет большое преимущество перед непосредственным выслушиванием, поскольку даёт возможность чётко локализовать различные звуки и, благодаря этому, определять места из образования.

Выслушивание больного должно проводиться в тёплом помещении и тёплым инструментом. При работе в холодном помещении или холодным инструментом у больного возникает мышечная дрожь. При этом возникает масса побочных звуков, которые значительно затрудняют оценку аускультативной картины. Выслушивание больного проводится при спокойном его дыхании. Однако во многих ситуациях, когда врач улавливает слабые звуковые явления, он просит больного задержать дыхание в фазу максимального выдоха. При этом объём содержащих воздух лёгких вокруг сердца уменьшается, исчезают дыхательные шумы, возникающие в лёгких, звуковая картина работающего сердца воспринимается легче.

В каком положении тела следует выслушивать больного? Всё зависит от аускультативной картины и состояния больного. Обычно аускультацию проводят в вертикальном положении тела больного (стоя, сидя) или лёжа на спине. Однако многие звуковые явления, например шум трения перикарда, лучше выслушивается при наклоне больного вперёд или в положении на левом боку, когда сердце плотнее прилегает к передней грудной стенке. При необходимости аускультацию проводят при глубоком вдохе с натуживанием (проба Вальсальвы). Во многих случаях аускультацию сердца повторяют после физического напряжения. Для этого больного просят садиться или ложиться, сделать 10 – 15 приседаний и т.п.

Наряду с выслушиванием звуковых явлений, возникающих при работе сердца, в настоящее время широко используется методика фонокардиографии. Фонокардиографией называется графическая запись на бумажной ленте звуковых явлений, возникающих при работе сердца, воспринимаемая чувствительным микрофоном. Звуковые явления изображаются в виде колебаний различной амплитуды и частоты. Одновременно с записью звуковых явлений регистрируется электрокардиограмма в одном стандартном отведении, обычно во втором. Это необходимо для определения в какую фазу сердечной деятельности возникает регистрируемый звук. В настоящее время фонокардиография предполагает регистрацию звуков в 3 - 5 различных звуковых частотных диапазонах. Она позволяет документировать не только сам факт наличия того или иного звука, но и его частоту, форму, амплитуду (громкость). При несомненной диагностической ценности методики следует учесть, что воспринимаемая на слух звуковая картина подчас оказывается более информативной, чем графически зарегистрированная. В некоторых ситуациях при фонокардиографии энергия звука распределяется по 3 - 5 регистрируемым каналам и шифруется как фоновая, в то время как на слух определяется чёткая, диагностически значимая, звуковая картина. Поэтому фонокардиографию, несомненно, следует относить к ценному, но дополнительному методу исследования.

При выслушивании сердца различают тоны и шумы. По научной терминологии те звуковые явления, которые принято называть тонами, не заслуживают этого названия, т.к. они, так же как и сердечные шумы, производятся нерегулярными, апериодическими звуковыми колебаниями (интервалы между колебаниями каждого тона не равны). В этом смысле даже многие сердечные шумы (так называемые музыкальные) стоят гораздо ближе к настоящим тонам.

В норме, физиологически, над сердцем выслушиваются 2 тона. Из них по времени 1-й соответствует началу систолы желудочков - периоду замкнутых клапанов. Называется он систолическим тоном. Второй соответствует по времени самому началу диастолы сердца и называется диастолическим.

Происхождение первого тона сложное. Начинается формирование 1 тона сердца в самом начале систолы сердца. Как известно, начинается она с систолы предсердий, выталкивающих в желудочки сердца остающуюся в них кровь. Этот компонент 1 тона, предсердный, тихий, низкоамплитудный на фонокардиограмме, непродолжительный. Если бы наше ухо могло воспринимать раздельно звуки очень приближенные друг к другу, мы бы выслушивали отдельный слабый тон предсердий и более сильный тон, образующийся в фазу систолы желудочков. Но в физиологических условиях мы воспринимаем предсердный компонент 1 тона слитно с желудочковым. В патологических условиях, когда время систолы предсердий и желудочков разнесены по времени больше, чем обычно, мы выслушиваем предсердный и желудочковый компоненты 1 тона раздельно.

В фазу асинхронного сокращения сердца процесс возбуждения желудочков, давление в которых ещё близко к "0", процесс сокращения желудочков охватывает все волокна миокарда и давление в них начинает быстро нарастать. В это время начинает формироваться продолжительный желудочковый или мышечный компонент 1 тона. Желудочки сердца в этот момент систолы сердца представляют собой 2 совершенно замкнутых мешка, стенки которых напряглись вокруг содержащейся в них крови и, благодаря этому, пришли в колебание. Колеблются все части стенок, и все они дают тон. Отсюда понятно, что полное замыкание желудочков сердца со всех сторон - основное условие для формирования первого тона.

Основной по громкости компонент 1 тона приходится на тот момент, когда происходит захлопывние двух - и трёхстворчатых клапанов сердца. Эти клапаны закрылись, а полулунные клапаны ещё не открылись. Тон той части стенок, которая наиболее способна приходить в колебание, а именно тон тонких эластичных створчатых клапанов, клапанный компонент 1 тона, будет доминирующим по громкости. При значительной недостаточности створчатых клапанов тон соответствующего желудочка на слух полностью исчезнет.

Первый тон не только проводится от желудочков и створчатых клапанов, но и происходит вследствие внезапного напряжения и вибрации стенок аорты и лёгочной артерии при поступлении в них крови их желудочков. Этот компонент 1 тона называется сосудистым. Поскольку это происходит уже в фазу начала опорожнения желудочков, то первый тон захватывает и период начала изгнания крови из желудочков.

Итак, 1 тон сердца состоит из 4 компонентов - предсердного, мышечного, клапанного и сосудистого.

Период изгнания крови из желудочков сердца состоит из двух фаз - быстрого и медленного изгнания крови. В конце фазы медленного изгнания миокард желудочков начинает расслабляться, начинается его диастола. Давление крови в желудочках сердца снижается, и кровь из аорты и из лёгочной артерии устремляется обратно в желудочки сердца. Она захлопывает полулунные клапаны и возникает второй или диастолический тон сердца. Первый тон отделён от второго тона малой паузой средней продолжительностью около 0,2 секунды. Второй тон имеет два компонента, или две составляющих. Основным по громкости является клапанный компонент, образованный колебаниями створок полулунных клапанов. После захлопывания полулунных клапанов кровь устремляется в артерии большого и малого кругов кровообращения. Давление в аорте и лёгочном стволе постепенно снижается. Все перепады давления и движение крови в аорте и лёгочной артерии сопровождаются колебаниями их стенок, образующими второй, менее громкий, компонент 2 тона - сосудистый компонент.

Время от начала расслабления желудочков до захлопывания полулунных клапанов называется протодиастолическим периодом, равным 0,04 секунды. Давление крови в желудочках в это время снижается до нуля. Створчатые клапаны в это время ещё закрыты, объём крови, оставшейся в желудочках, длина волокон миокарда ещё не изменяются. Этот период называется периодом изометрического расслабления, равным 0,08 секунды. К его концу полости желудочков сердца начинают расширяться, давление в них становится отрицательным, ниже, чем в предсердиях. Открываются створчатые клапаны, и кровь начинает поступать из предсердий в желудочки сердца. Начинается период заполнения желудочков кровью, продолжающийся 0,25 секунды. Этот период делится на 2 фазы быстрого (0,08 секунды) и медленного (0,17 секунды) заполнения желудочков кровью.

В начале быстрого поступления крови в желудочки вследствие удара о их стенки поступающей крови возникает третий тон сердца. Он глухой, лучше всего выслушивается над верхушкой сердца в положении больного на левом боку и следует в начале диастолы приблизительно через 0,18 секунды после 2 тона.

В конце фазы медленного заполнения желудочков кровью, в так называемый пресистолический период, продолжающийся 0,1 секунды, начинается систола предсердий. Колебания стенок сердца, вызванные систолой предсердий и дополнительным поступлением в желудочки выталкиваемой из предсердий крови, приводят к появлению четвёртого тона сердца. В норме низкоамплитудный и низкочастотный 4 тон ни когда не выслушивается, но может определяться на ФКГ у лиц с брадикардией. При патологии он становится высоким, высокоамплитудным и при тахикардии формирует ритм галопа.

При обычном выслушивании сердца отчётливо слышны только 1 и 2 тоны сердца. 3 и 4 тоны в норме не слышны. Это связано с тем, что в здоровом сердце кровь, поступающая в желудочки в начале диастолы, не вызывает достаточно громких звуковых явлений, а 4 тон фактически является начальным компонентом 1 тона и воспринимается неразрывно от 1 тона. Появление 3 тона может быть связано как с патологическими изменениями со стороны сердечной мышцы, так и без патологии собственно сердца. Физиологический 3 тон чаще выслушивается у детей и подростков. У людей старше 30 лет 3 тон обычно не выслушивается в связи уменьшением эластичности их сердца. Он появляется в тех случаях, когда снижется тонус сердечной мышцы, например, при миокардите, и поступающая в желудочки кровь вызывает вибрацию утратившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Однако, в случаях, когда сердечная мышца не поражена воспалением, а просто снижается её тонус, например у физически очень тренированного человека - лыжника или футболиста высокого спортивного разряда, находящегося в состоянии полного физического покоя, а так же у молодых людей, у больных с нарушением вегетативного тонуса, кровь, поступающая в расслабленные желудочки сердца, может вызывать появление физиологического 3 тона. Выслушивается физиологический 3-й тон лучше всего непосредственно ухом, без применения фонендоскопа.

Появление 4 тона сердца однозначно связано с патологическими изменениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимости в миокарде.

Места выслушивания тонов сердца. Несмотря на то, что сердечные тоны возникают на ограниченном пространстве, они, благодаря своей силе слышны над всей поверхностью сердца и даже за её пределами. Однако на грудной стенке для каждого из тонов существуют места, где они выслушиваются лучше, а звуки, возникающие в других местах сердечной области, мешают меньше всего.

Можно было бы предположить, что места наилучшего выслушивания тонов сердца соответствуют точкам возникновения их. Однако, это предположение действительно только для тона лёгочной артерии. Реально точки наилучшего выслушивания клапанов сердца не совпадают с точками проецирования их на грудную стенку. Кроме близости места возникновения звуков, играет большую роль и распространение звуков по току крови, плотность прилегания к грудной стенке того отдела сердца, в котором звуки образуются. Так как в сердце имеются 4 клапанных отверстия, то мест выслушивания тонов сердца и шумов, возникающих в клапанном аппарате, тоже 4.

Митральный клапан проецируется на область прикрепления 3 левого реберного хряща к грудине, но сравнительно толстый слой лёгочной ткани, отличающийся плохой звукопроводностью, соседство полулунных клапанов делают невыгодным выслушивание митрального клапана, образующего 1 тон, в этом месте. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца мы ставим фонендоскоп на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систолическое напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1 тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка.

При расширении правого желудочка и оттеснения левого желудочка кзади 1 тон начинает выслушиваться лучше над правым желудочком сердца. Трёхстворчатый клапан, генерирующий первый тон, расположен за грудиной на линии, соединяющей место прикрепления к грудине 3 реберного хряща слева и 5 хряща справа. Однако выслушивается он лучше несколько ниже места проецирования атриовентрикулярного трёхстворчатого клапана на грудную стенку, у нижнего конца тела грудины, поскольку в этом месте правый желудочек непосредственно прилегает к грудной стенке. Если у больного нижняя часть грудины несколько вдавлена, плотно поставить фонендоскоп на грудную клетку в этом месте не удаётся. В этом случае следует передвинуть фонендоскоп несколько вправо на том же уровне до момента плотного прилегания к грудной клетке.

Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания - в точке аускультации клапанов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты.

Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2 тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом грудной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого.

Клапаны аорты заложены глубже их, расположены чуть кнутри и ниже клапанов лёгочной артерии, да ещё и закрыты грудиной. Тон, образующийся при захлопывании аортальных клапанов, передаётся по столбу крови и стенкам аорты. Во 2 межреберье аорта ближе всего подходит к грудной стенке. Чтобы оценить аортальную составляющую 2 тона, следует поставить фонендоскоп во втором межреберье справа от грудины.

Проводя аускультацию сердца, соблюдают определённый порядок выслушивания. Существует 2 правила (порядка) аускультации сердца – правило "восьмёрки" и правило "круга".

Правило "восьмёрки" предполагает выслушивание клапанов сердца в порядке убывания частоты их поражения при ревматическом поражении. Выслушивают клапаны сердца по правилу "восьмёрки" в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия),

2 точка – 2 межреберье у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты),

3 точка – 2 межреберье у левого края грудины (точка выслушивания клапана лёгочной артерии и её устья),

4 точка – основание мечевидного отростка (точка выслушивания трёхстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия).

5 точка Боткина – Эрба –3 межреберье у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортального клапана, соответствующая его проекции).

При аускультации по правилу "круга" вначале выслушивают "внутренние" клапаны сердца (митральный и трикуспидальный), а затем – "внешние" клапаны сердца (аортальный и лёгочной артерии), затем выслушивают 5 точку Боткина – Эрба. Выслушивают клапаны сердца по правилу "круга" в следующей последовательности:

1 точка – верхушка сердца,

2 точка – основание мечевидного отростка,

3 точка – 2 межреберье у правого края грудины,

4 точка – 2 межреберье у левого края грудины,

5 точка Боткина – Эрба – 3 межреберье у левого края грудины.

Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотношение громкости 1 и 2 тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр. Чтобы определить мелодию сердца, следует мысленно её воспроизвести, используя слоговую фонацию.

Отличие 1 от 2 тона сердца. 1 тон более продолжителен и несколько ниже 2 тона. На местах выслушивания створчатых клапанов он обычно сильнее 2 тона. 2 тон, наоборот, несколько короче, выше и сильнее 1-го на местах выслушивания полулунных клапанов. У основания сердца тоны сердца лучше всего передаются слогами Бу' = ту' п,

а на желудочках Бу'=туп.

Следует оговориться, что у некоторых совершенно здоровых людей 2 тон сильнее 1-го и на местах выслушивания створчатых клапанов. Иногда, при учащенной и, в особенности, неправильной, аритмичной деятельности сердца 1 тон бывает трудно отличить от 2-го.

Изменение силы тонов сердца.

Тоны сердца могут меняться по силе, по характеру, раздваиваться, могут возникать добавочные тоны и формироваться своеобразные сердечные ритмы. Изменение сердечных тонов может зависеть от следующих основных факторов: 1. Изменения сократительной функции желудочков, 2. Изменения физических свойств клапанов, 3. Изменения уровня давления крови в аорте и лёгочной артерии, 4. От неодновременности возникновения отдельных компонентов, 5. От внешних факторов – изменения свойств проводящей звук среды – лёгких и грудной стенки, состояния соседних с сердцем органов.

Ослабление тонов сердца. Сила сердечных тонов ослабляется, прежде всего, у здоровых людей с толстой грудной стенкой, при мощном развитии мышц и, особенно, при избыточном развитии подкожной жировой клетчатки, у больных с отёками, подкожной эмфиземе в области сердца. Ещё большее значение для ослабления громкости тонов сердца имеет развитие эмфиземы лёгких, поскольку эмфизематозная лёгочная ткань отличается низкой звукопроводностью. При выраженной эмфиземе лёгких тоны сердца становятся едва слышимыми. У больных с гидротораксом, пневмотораксом, гидроперикардом так же происходит резкое снижение громкости сердечных тонов.

Ослабление тонов сердца может быть связано не только с внешними, по отношению к сердцу, причинами, но и с сердечной патологией. Тоны сердца ослабевают при снижении скорости и силы сокращений желудочков сердца вследствие слабости миокарда. Это может наблюдаться при тяжёлых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой интоксикацией миокарда, при миокардитах, у больных с гипертрофией и дилятацией желудочков сердца. Поскольку самым громким компонентом любого тона сердца является клапанный компонент, при нарушении закрытия того или иного клапана сердца, тон, формирующийся при работе клапана, резко ослабевает, вплоть до полного исчезновения. У больных с недостаточностью митрального или трикуспидального клапанов резко ослабевает 1 тон. У больных с недостаточностью клапанов аорты или лёгочной артерии отмечается ослабление 2 тона. Ослабление 2 тона сердца отмечается у больных с падением артериального давления в большом, либо в малом кругах кровообращения, когда полулунные клапаны захлопываются слабее, чем обычно.

Усиление всех тонов сердца наблюдается при: 1) тонкой грудной стенке, 2) когда сердце прилежит к грудной стенке большей, чем обычно площадью, например при сморщивании лёгких, 3) при анемиях, когда вследствие снижения вязкости крови тоны сердца становятся хлопающими, резкими, 4) в тех случаях, когда возрастает скорость и сила сокращения миокарда, например при физической нагрузке, у больных тиреотоксикозом, при нервно - психическом возбуждении. При недостаточном заполнении желудочков кровью, например при сужении (стенозе) митрального отверстия, отверстия трикуспидального клапана, при внеочередном сокращении сердца (при экстрасистоле) сокращения слабо заполненных кровью желудочков сердца происходят быстрее обычного. Поэтому у таких больных также отмечается резкое усиление 1 тона.

Усиление 2 тона, или как говорят чаще, акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией, встречается часто и имеет существенное диагностическое значение. У детей и людей в возрасте до 20 лет 2-й тон над лёгочной артерией нормально громче, чем над аортой. У пожилых людей 2 тон над аортой становится более громким, чем над лёгочной артерией. Усиление 2 тона над аортой, акцент его, отмечается при повышении артериального давления. При уплотнении створок аортального клапана и, особенно, при склерозе самой аорты, 2 тон достигает значительной силы и приобретает металлический оттенок. Аналогично появится акцент 2 тона на лёгочной артерии у больных с лёгочной гипертонией любого происхождения- при пороках сердца, при острой или хронической лёгочной патологии, начиная от крупозной пневмонии, до эмфиземы лёгких.

Раздвоение тонов. Раздвоением тонов называется такое явление, когда один из двух тонов сердца разлагается на 2 части, свободно улавливаемые нашим ухом как раздельные звуки. Если этот промежуток очень мал и не воспринимается на слух как отдельные звуки, то говорят о расщеплении тона. Между раздвоением тона и расщеплением его возможны все переходы, поэтому чёткого разграничения между ними не существует.

Раздвоение 2 тона. Неодновременное закрытие полулунных клапанов - результат различной продолжительности систолы левого и правого желудочков. Систола заканчивается тем скорее, чем меньшее количество крови приходится желудочку перевести в аорту или в лёгочную артерию, чем легче происходит их заполнение и чем ниже в них кровяное давление.

Над основанием сердца раздвоение 2 тона может встречаться у здорового человека в конце вдоха и в начале выдоха как физиологическое явление. Как патологическое явление раздвоение часто наблюдается при пороках митрального клапана, и особенно часто при стенозе митрального отверстия. Это раздвоение 2 тона лучше всего выслушивается в 3 межреберье слева у грудины. При стенозе митрального клапана левый желудочек плохо заполняется кровью в фазу диастолы и в аорту выбрасывается меньшее, чем обычно количество крови. Следовательно, систола левого желудочка сердца уменьшается по времени против обычной величины. В то же время у этих больных имеется высокая лёгочная гипертония, значит, систола правого желудочка совершается большее время, чем обычно. В итоге этих изменений гемодинамики происходит неодновременное захлопывание клапанов аорты и лёгочного ствола, слышимое как раздвоение 2 тона. Таким образом, раздвоение 2 тона на аорте и на лёгочной артерии вызывают следующие условия: 1) подъём давления в одном из сосудов и нормальное давление в другом, 2) низкое давление в одном из сосудов и нормальное в другом, 3) высокое давление в одном сосуде и низкое в другом, 4) увеличенное кровенаполнение в одном из желудочков, 5) уменьшенное кровенаполнение одного из желудочков, 6) увеличенное наполнение одного из желудочков и пониженное наполнение другого желудочка сердца.

Раздвоение 1 тона. Оно выслушивается, когда за нормальным тоном следует всегда слабый ненормальный тон. Это явление может встречаться у 10% здоровых людей при аускультации в лежачем положении. Как патологическое явление раздвоение 1 тона встречается при склерозе аорты и при повышенном артериальном давлении в большом круге кровообращения.

Тон открытия митрального клапана. У больных с митральным стенозом при правильном ритме сердечных сокращений (без мерцательной аритмии) наблюдается увеличение количества сердечных тонов, напоминающее раздвоение 2 тона, так как третий добавочный тон быстро следует после 2-го нормального тона сердца. Это явление лучше всего выслушивается над верхушкой сердца. У здоровых людей в фазу быстрого заполнения желудочков сердца кровью створки митрального клапана бесшумно оттесняются кровью в стороны. У больных стенозом митрального клапана в начале фазы диастолы, когда начинается быстрое заполнение желудочков кровью укороченные и склерозированные створки митрального клапана, образуют воронкообразную диафрагму. Они не могут свободно раскрыться и отойти к стенкам желудочка, резко напрягаются под напором крови и генерируют тон открытия митрального клапана. При этом формируется своеобразный трёхчленный ритм сердца, называемый ритмом перепела. Первым компонентом этого трёхчленного ритма является первый тон. За ним через обычный временной интервал следует второй тон. Почти сразу после второго тона через короткий интервал следует тон открытия мтрального клапана. Возникает ритм, который может передаваться звуками Та-тара, напоминающий, по образному выражению старых клиницистов, крик перепела "спать - по-ра". Выслушивается ритм перепела при нормо- или брадикардии. Только при отсутствии тахикардии на слух можно различить разницу интервалов между первым - вторым и вторым - третьим компонентами образовавшегося трёхчленного ритма.

Ритм галопа. Раздвоение первого тона иногда оказывается очень резким. Отщепленная от основного тона часть отделяется от него некоторым, чётко воспринимаемым на слух, интервалом и слышится как отдельный самостоятельный тон. Подобное явление называется уже не раздвоением тона, а ритмом галопа, напоминающим стук копыт галопирующей лошади. Появляется этот своеобразный трёхчленный ритм на фоне тахикардии. Интервалы между первым - вторым и вторым - третьим тонами на слух воспринимаются одинаковыми, интервал между третьим и следующим за ним первым звуком следующей триады воспринимается несколько большим. Возникающий ритм может передаваться звуками типа та-ра-ра, та-ра-ра, та-ра-ра. Ритм галопа лучше всего определяется над верхушкой сердца и в 3 - 4 межреберьях слева от грудины. Выслушивается он лучше непосредственно ухом, чем с помощью фонендоскопа. Усиливается ритм галопа после лёгкого физического усилия, при переходе больного из вертикального в горизонтальное положение, а так же в конце вдоха - в начале выдоха у медленно и глубоко дышащего человека.

Добавочный третий тон при ритме галопа звучит обычно глухо и коротко. Он может располагаться по отношению к основным тонам следующим образом.

  1. Добавочный тон может выслушиваться во время большой паузы ближе к первому тону. Он образован разъединением предсердного и желудочкового компонентов первого тона. Называется он пресистолическим ритмом галопа.

  2. Добавочный тон может выслушиваться в середине большой паузы сердца, т.е. в середине диастолы. Связан он с появлением 3 тона сердца и называется диастолическим ритмом галопа. Фонокардиография позволила выделить протодиастолический (в начале диастолы) и мезодиастолический (в середине диастолы) ритмы галопа. Протодиастолический ритм галопа обусловлен тяжёлым поражением миокарда желудочков, чаще всего недостаточностью ранее гипертрофированного левого желудочка. Появление добавочного тона в диастоле вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы левого желудочка при его наполнении кровью. Этот вариант ритма галопа может встречаться при нормо- и даже при брадикардии.

  3. Добавочный тон может выслушиваться сразу после первого тона. Вызван он разновременным возбуждением и сокращением левого и правого желудочков сердца при нарушениях проводимости по ножкам пучка Гиса или по их разветвлениям. Называется он систолическим ритмом галопа.

  4. Если при высокой тахикардии имеются 3 и 4 тоны сердца, то короткий интервал между ними может приводить к тому, что регистрируемый на фонокардиограмме четырёхчленный ритм сердца на слух воспринимается как трёхчленный ритм и возникает суммированный мезодиастолический ритм галопа (суммация 3 и 4 тонов).

20.Методика аускультации сердца.Основные и дополнительные точки аускультации.

проводят в положении больного лежа на спине.Для выслушивания высокотональных звуков(I и II тоны,шумы при аортальной и митральной недостаточности,шум трения перикарда)-используют фонендоскоп,имеющий мембрану.Для низкотональных(III и IV тоны,шум при митральном стенозе)-стетоскоп.

Правило восьмерки.1.митральный клапан-верхушка сердца(5 межреберье на 1-1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии) 2.трехстворчатый-нижняя треть тела грудины 3.клапан легочного ствола-второе межреберье слева от края грудины 4.клапан аорты-второе межреберье справа от края грудины 5.точка Боткина-Эрба-3 межреберье слева у грудины(диастолический шум при недостаточности клапана аорты).

Определяют тоны-их силу(ясные,усилены,ослаблены,приглушены,глухие),соотношение силы(усиление или ослабление одного с указанием локализации),дополнительные тоны(III и IV),ритм и частота сердечных сокращений.Расщепление или раздвоение,ритм галопа,перепела,эмбриокардия,маятникообразный ритм.Шумы-отношение к фазам сердечных сокращений,продолжительность(систолический прото-,голо- и пансистолический,пресистолический,пандиастолический,систолодиастолический),место наилучшего выслушивания,сила,тембр,форма(убывающий,нарастающий),изменение шума при изменении положения тела и после физической нагрузки,шум трения перикарда,его локализация.

21.Механизмы образования и свойства I и II тонов сердца.

образование I тона(ТАМ-ТА)-начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков(мышечный фактор).Клапанный фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов,состоящих из эластической ткани.Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии при растяжении их кровью(сосудистый фактор),колебания при сокращении желудочков.Возникает в начале систолы,когда створки митрального клапана слева и трехстворчатого справа захлопнулись.II тон(ТА-ТАМ) возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии(клапанный фактор),колебания аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков(сосудистый фактор).Возникает в начале диастолы.В норме-на верхушке сердца громкий I тон,короткая пауза(систола желудочков),менее громкий II тон,более продолжительная пауза(диастола желудочков).На основании сердца II тон громче,чем первый(т.к.II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже,чем в местах их образования).I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

22.Ослабление и усиление I тона сердца.

I тон выслушивается на верхушке и у основания мечевидного отростка. I тон считается ослабленным,если он по громкости равен II или тише.При поражении миокарда выравнивание I тона(ТАМ-ТА) по громкости со II тоном(ТА-ТАМ) может в условиях тахикардии сочетаться с выравниванием систолической и диастолической пауз-маятникообразный ритм.

Ослабление связано с:1) отсутствие периода замкнутых клапанов(при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана),когда не происходит нормального напряжения их разрушенных или деформированных створок 2) повышение диастолического наполнения желудочков(недостаточность митрального и аортального клапанов),когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов 3) ослабление сократительной способности миокарда(при миокардите,дистрофии миокарда,кардиосклерозе),за счет ослабления мышечного компонента I тона 4) выраженная гипертрофия желудочка,при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения. Усиление на верхушке сердца наблюдается при:1) уменьшении диастолического наполнения желудочка,что приводит к его более быстрому и энергичному сокращению,увеличению амплитуды колебаний клапана(митральный стеноз)-хлопающий тон 2) увеличении скорости сокращения миокарда(при тахикардии,экстрасистолии).

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ЛЕКЦИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. МЕСТА И ПОРЯДОК

ВЫСЛУШИВАНИЯ. ТОНЫ СЕРДЦА В НОРМЕ

И ПАТОЛОГИИ.

Впервые о существовании звуков при работе сердца сообщил William Harvey ( 1578-1657 , английский врач, физиолог и эмбриолог ), который открыл основные законы кровообращения.

До Гарвея господствовала теория Клавдия Галена - римского врача и анатома, классика античной медицины ( 130-200 ), который ошибочно предполагал, что кровь в организме обрадуется в печени, а затем посту­пает в сердце, из сердца она безвозвратно уходит по сосудам к органам тела и ими полностью потребляется. Он писал : " Всё новые и новые пор­ции крови притекают к сердцу из производящих её органов ( желудоч­но-кишечный тракт, печень ), чтобы из сердца по венам уйти во все ор­ганы тела, где она полностью потребляется ".

Гарвей допускал возврат одной и той же крови к сердцу через пос­редство замкнутого цикла. Измерив величину систолического объёма, чис­ло сердечных сокращений и общее количество крови, он указывал : " Во всём теле её не больше 4 фунтов, как я в этом убедился на овце ". Пос­ле смерти Гравея итальянский анатом Марчелло Мальпиги ( M.Malpig­hi,1628-1694 ) доказал то, что не удалось Гарвею - связь артерий и вен через капилляры -мельчайшие трубочки, которые обеспечивают замкнутость круга кровообращения. Но открытию Гарвея и Мальпиги не было уделено должного внимания, и только Рене Лаэннек в начале 19 века ввёл в кли­ническую практику метод аускультации. С этого времени аускультация, то есть выслушивание сердца занял должное место среди клинических методов исследования больного. Метод аускультации прошёл проверку временем, которое подтвердило его надёжность. Однако этот важный и широко дос­тупный метод исследования сердечных звуков имеет серьёзный недостаток - субёективность восприятия и оценки определяемых звуковых феноменов. Поиски более объективных методов исследования дали жизнь фонокардиог­рафии - графической регистрации акустических проявлений сердечной дея­тельности.

Фонокардиография, как и всякий другой инструментальный метод, призвана помогать клинической диагностике, она обладает рядом важных преимуществ и, тем не менее, ни в какой степени не может заменить аус­культацию.

Оба метода исследования звуков сердца не исключают, а напротив дополняют друг друга. Квалифицированная аускультация, фонокардиография и эхокардиоскопическое исследование позволяют точно оценить звуковые явления в сердце.

Как писал И.А.Кассирский : " Аускультация сердца требует огромно­го искусства. Ни в одной области кардиологии и, пожалуй, даже всей клинической медицины, не требуется такого тонкого, искусного подхода к анализу получаемых данных, как при аускультации звуковых феноменов сердца ( И.А.Кассирский, Г.И.Кассирский, 1964 ).

Техника и методика аускультации сердца.

Основные аускультативные феномены.

Микрофонную часть фонендоскопа во время аускультации поддерживают большим, указательным и средним пальцами правой руки таким образом, чтобы кончики пальцев слегка выступали за пределы ободка. Это позволя­ет при аускультации одновременно пальпировать верхушечный толчок, что очень важно для идентификации 1 тона, который совпадает по времени с верхушечным толчком.

Аускультация всегда должна предшествовать пальпации всей области сердца и сонных артерий. Известно, что низкочастотные звуковые колеба­ния, возникающие в сердце, плохо или совсем не улавливаются человечес­ким ухом, что вызывает низкочастотную вибрацию поверхностных участков грудной стенки и пальпируется ладонью как " кошачье мурлыкание ".

Для выслушивания сердца больной должен быть обнажён до пояса, что позволяет, с одной стороны, проводить аускультацию в любом участке грудной клетки, а с другой - исключает трение одежды о кожу, вызываю­щее появление побочных шумов.

Выслушивать сердце необходимо в полной тишине. Аускультация серд­ца, как правило, должна проводиться в фазе апноэ ( задержки дыхания ), так как дыхательные шумы мешают аускультации сердца. Последние можно ошибочно принять за сердечные шумы или на их фоне не услышать подлин­ные шумы сердца.

Аускультацию нужно проводить как на глубине выдоха, так и на вы­соте вдоха. Аускультацию проводят в различных положениях больного стоя или сидя, лёжа на спине, в положении на левом боку, под углом 45 , в некоторых случаях - на правом боку, лицом вниз. Выслушивание сердца в положении на левом боку имеет некоторые нюансы. Очень важно начать аускультацию в момент поворота на бок, поскольку нередко аускультатив­ный феномен ( особенно пресистолический шум митрального стеноза ) оп­ределяется после поворота лишь в течение нескольких сердечных циклов ( не более 10-15 секунд ), а затем исчезает.

Используется дозированная физическая нагрузка ( обычная - 10 приседаний и усиленная - 20 приседаний ). В некоторых случаях больного выслушивают при наклоне туловища вперёд, руки при этом подняты вверх или заложены за голову ( приём Сиротинина-Куковерова ). Применяются и специальные пробы : а) проба Мюллера : больной на глубине выдоха, зак­рыв рот и зажав нос, делает попытку вдохнуть; б) проба Вальсальвы : при тех же условиях на высоте вдоха больной натуживается.

Выслушивание сердца только в так называемых точках аускультации нужно считать недостаточным. Выделение этих точек удобно при обучении студентов на первых этапах, поскольку " привязывает " друг к другу об­ласть локализации клапана и его наиболее частое место выслушивания на передней грудной стенке. Но для врача аускультация сердца в стандарт­ных точках недостаточна в связи с тем, что шумы обычно ( за редким исключением ) занимают не точку, а область. При этом в точку аускуль­тации шум может только доноситься или проводиться, а максимум его мо­жет располагаться между точками. Между тем в подавляющем большинстве случаев правильно оценить шум можно лишь в месте его максимального звучания. Отсюда следует, что выслушивать нужно всю область сердца.

Выслушивают также область сонных артерий, надключичные и яремные ямки, область слева от позвоночника со стороны спины, левую подмышеч­ную область, область брюшной аорты между пупком и мечевидным отрост­ком. При необходимости аускультации подвергаются и другие области.

Для выслушивания сердца, как правило, применяется посредствення аускультация стетоскопом или фонендоскопом.

Места проекции клапанов на грудную стенку и точки выслушивания

Прежде чем говорить о точках аускультации следует упомянуть о проекции отверстий на переднюю поверхность грудной стенки.

1. Отверстие лёгочной артерии проецируется по линии, слегка нак­лонной вниз и влево, почти горизонтальной, которая проходит по верхне­му краю 3 рёберного хряща.

2. Акртальное отверстие расположено ниже предыдущего. Оно проеци­руется на линию, которая начинается от места прикрепления 3 рёберного хряща к грудине слева, идёт вниз и кнутри и пересекает срединную линию на уровне средней части 3 рёберного промежутка.

3. Правое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется на грудину на середине линии, соединяющей хрящ 5 правого ребра и хрящ 3 левого ребра.

4. Левое атрио-вентрикулярное отверстие проецируется выше и слева от предыдущего и соответствует краю грудины на уровне 3 межрёберного промежутка.

Таким образом, все отверстия проецируются довольно близко друг от друга, так что их выслушивание затруднено. В то же время каждое от­верстие имеет зону наилучшего выслушивания на грудной клетке. Сущест­вует 5 точек выслушивания :

1. Митральная точка соответствует верхушке сердца. Здесь выслуши­вают шумы, связанные с поражением митрального отверстия и его клапана.

2. Аортальная точка располагается во 2 межреберье справа у края грудины, где выслушиваются аортальные шумы.

3. Лёгочная точка располагается в 2 межреберье слева от грудины.

4. Трикуспидальная точка находится у основания мечевидного от­ростка.

5. Пятая точка ( точка Боткина-Эрба ) соответствует левому краю грудины у места прикрепления хряща 3-4 ребра. В этой точке выслушива­ется аортальный клапан в начальных стадиях его поражения.

Порядок выслушивания сердца. Врач располагается справа от больно­го, лицом к нему. Вначале выслушивают митральный клапан, для чего сте­тоскоп ставят на область верхушки сердца ( первая точка ), затем выс­лушивают аортальный клапан во 2 межреберье справа ( вторая точка ), клапан лёгочной артерии во 2 межреберье слева ( третья точка ), трёхс­творчатый клапан у основания мечевидного отростка ( четвёртая точка ) и, наконец, повторно выслушивают аорту в 4 межреберье в точке Ботки­на-Эрба у края грудины ( пятая точка ). Такая последовательность выс­лушивания обусловлена частотой поражения клапанов.

Затем выслушивают всю половину грудной клетки слева спереди, в подмышечной области, по правому краю грудины и в межлопаточном прост­ранстве.

Звуковые явления с аорты отчётливее выявляются при вертикальном положении больного, с митрального клапана - при положении больного на левом боку под углом 45 .

При помощи аускультации сердца можно получить представление о ритмичной и неритмичной деятельности сердца. При наличии мерцательной аритмии определяют дефицит пульса или его отсутствие. Обнаруживают па­тологические изменения тонов сердца и появление шумов. Аускультация распространяется также и на сосуды, над которыми в определённых усло­виях могут выслушиваться тоны и шумы.

Таким образом, при аускультации сердца определяют :

сердечный ритм ( правильный или неправильный )

число выслушиваемых тонов

силу и громкость тонов

тембр тонов

наличие шумов

число сердечных сокращений

Как писал в 1835 году Г.И.Сокольский, " болезненные явления, за­мечаемые с помощью выслушивания, суть истинные вопли живой природы, призывающей врача на помощь".

Тоны сердца - это звуковое проявление механической деятельности сердца, определяемое при аускультации чередующимися короткими ( удар­ными ) звуками в определённой связи с фазами систолы и диастолы сердца.

Название " тон " дал чешский терапевт Шкода ( Skoda, 1805-1881 ). Термин происходит от греческого tonos - музыкальный тон, tonos (лат.)- тон.

В принципе тон - это тоже апериодические колебания,что чётче от­ражается во французской терминологии ( bruit - тон, souffle, roulement

- шум ).

При аускультации сердца определяют 1 и 2 тона, иногда 3 и 4 тон.

Механизм образования 1 тона. Происхождение 1 тона обсуждается бо­лее 100 лет. В прошлом столетии считали, что 1 тон в основном мышечно­го происхождения. В 1873 году Алексей Александровия Остроумов, профес­сор Московского университета, защитил докторскую диссертацию на тему : " О происхождении первого тона сердца ", в которой он подчёркивал роль клапанного происхождения 1 тона. Он объяснял влзникновение 1 тона сердца звуками, которые издают атрои-вентрикулярные клапаны, вибрируя при захлопывании в начале систолы желудочков. На основании клинических и экспериментальных исследований сложилась наиболее обоснованная и распростарнённая точка зрения, согласно которой основным структурным элементом, вызывающим 1 тон, является клапанный аппарат, причём веду­щая роль отведена митральному клапану.

Казалось, что позиции клапанной теории происхождения 1 тона не­зыблемы, но в последние годы ей был брошен вызов. Так, М.Н.Тумановский с соавторами, Луизада с соавторами создали учение о кардиогемической системе, которая включает стенки сердца, клапаны, стенки крупных сосу­дов и кровь и вибрирует в целом.

В настоящее время вновь ведущим компонентом считается клапанный.

При синхронной записи ФКГ и ЭКГ колебания 1 тона определяются на уровне зубца S. 1 тон состоит из 4 групп осцилляций.

1 компонент - начальные, низкочастотные, небольшие по амплитуде колебания, обусловленные внезапным изменением напряжения стенки мио­карда левого желудочка во время фазы изометрического напряжения ( мы­шечный компонент ).

2 компонент - центральная часть 1 тона или, как называют, главный сегмент - высокочастотные колебания, обусловленные напряжением створок митрального клапана в момент их плотного смыкания и некоторого прогиба в полость левого предсердия ( клапанный компонент ).

3 компонент - высокочастотные колебания, вызванные напряжением створок трикуспидального клапана в ту же фазу.

4 компонент - низкочастотные колебания, обусловленные открытием аортального клапана и клапана лёгочной артерии.

Таким образом, ведущим механизмом 1 тона является клапанный, то есть аускультативное восприятие 1 тона определяют 2 и 3 компоненты, иногда сливающиеся вместе. Мышечный и сосудистый компоненты имеют вто­ростепенное значение.

Факторы, определяющие звуковые характеристики 1 тона :

1. Скорость нарастания внтрижелудочкового давления, которая повы­шается при увеличении сократительной способности миокарда и уменьшает­ся вследствие поражений миокарда любой этиологии.

2. Структура и подвижность створок митрального клапана. Фиброз створок способствует усилению 1 тона, но резкий фиброз в сочетании с ограничением подвижности створок может сопровождаться снижением ампли­туды 1 тона.

3. Момент начала закрытия митральных створок относительно начала желудочкового сокращения. Чем больше этот отрезок времени, тем ампли­туда 1 тона выше и наоборот.

4. Скорость нарастания правожелудочкового давления и структура трикуспидального клапана, особенно при интактном митральном клапане.

Механизм образования 2 тона. 2 тон на ФКГ определяется у оконча­ния зубца Т и состоит из 2 компонентов - аортального и лёгочного. Аор­тальный компонент - высокочастотные колебания, обусловленные движения­ми стенки начального отдела аорты, содержащейся в ней крови и створок аортального клапана в период их быстрого напряжения уже в закрытом состоянии. Механизм лёгочного компонента аналогичен.

В норме громкость 2 тона определяется преимущественно аортальным компонентом, поскольку уровень диастолического давления в аорте выше, чем в лёгочной артерии.

Клапан аорты выслушивается во 2 межреберье справа, клапан лёгоч­ной артерии - во 2 межреберье слева.

Отличие тонов.

1. 1 тон лучше выслушивается на верхушке сердца, 2 тон - на осно­вании сердца. На верхушке сердца амплитуда 1 тона в 1,5-2 раза больше амплитуды 2 тона.

2. 1 тон несколько длиннее 2 тона : продолжительность 1 тона - 0,11 сек., а 2 тона - 0,07 сек.

3. 1 тон ниже по своей тональности : число колебаний в секунду во время 1 тона в среднем 55, во время 2 тона - 62.

4. 1 тон совпадает с верхушечным толчком, а также совпадает с пульсацией аорты или сонной артерии.

Не следует ориентироваться по пульсации лучевой артерии, так как она опаздывает в сравнении с началом систолы и по времени ближе ко 2 тону.

При нормальной частоте сердечных сокращений можно ориентироваться по продолжительности пауз между ними. Так, между 1 и 2 тоном отмечает­ся короткая пауза, между 2 и следующим 1 - длинная, то есть тон, кото­рый выслушивается после длинной паузы, будет 1, а тон, который выслу­шивается после короткой паузы - 2. Если имеет место тахикардия, то ориентироваться на продолжительность пауз нельзя.

Существуют добавочные тоны или экстратоны.

3 тон начинается обычно через 0,12-0,16 сек. после начала 2 тона и объясняется внезапным окончанием растяжения волокон миокарда левого желудочка в диастолу в конце фазы его быстрого наполнения. Этот тон был описан ещё в 1902 году В.П.Образцовым, который докзал существова­ние добавочного тона в начале диастолы. Этот тон чаще наблюдался у неврастеников, при отсутствии органических поражений сердечной мышцы. Своеобразный трёхчленный ритм, выслушиваемый в этих случаях, был наз­ван им " неврастенической перепёлкой ". Часто физиологический 3 тон выявляется у детей и у молодых лиц.

В.П.Образцов рекомендовал выявлять его при непосредственной аус­культации, при переходе из вертикального положения в горизонтальное. 3 тон тихий, короткий ( 0,03 - 0,06 сек. ), низкочастотный, лучше выслу­шивается в горизонтальном положении больного на левом боку. Более чёт­ко определяется после физической нагрузки или у спортсменов, что связано с увеличением кровонаполнения сердца и более мощным ударом струи крови о стенку желудочка в начале диастолы.

3 тон возникает в результате внезапного окончания растяжения во­локон миокарда левого желудочка в конце фазы его быстрого наполнения.

Может определяться 4 или предсердный тон, который связан с вне­запными колебаниями миокарда желудочков в момент систолы предсердий, а также напряжением и звучанием хорд и папиллярных мышц.

К дополнительным тонам в систоле относят :

1. Тон растяжения лёгочной артерии и аорты ( 1 половина систолы )

2. Систолический щелчок при проляпсе митрального клапана. Прола­бирование митрального клапана - выбухание одной или обеих створок мит­рального клапана в полость левого предсердия в период систолы левого желудочка. Систолический щелчок регистрируется через 0,11 - 0,28 сек. от 1 тона и связан с внезапным натяжением хорд в середине систолы и внезапным растяжением вывернутой клапанной створки.

К дополнительным тонам в диастоле относят :

1. Патологический 3 тон

2. Щелчок открытия митрального клапана

3. Щелчок открытия трёхстворчатого клапана

4. Перикард - тон

3 тон может встречаться и при органических поражениях сердечной мышцы : миокардит, инфаркт миокарда.

Тон или щелчок открытия митрального клапана был впервые описан Жан Батистом Буйо ( Jean Batiste Bouiillaud, 1796-1881 ) в 1835 году. В английской литературе этот феномен называется тон OS - opening snap, во французской литературе - claquement d'ouverte de la mitrale ( тер­мин ввёл Потэн ).

Среди отечественных кардиологов используется термин " митральный щелчок ", который встречается приблизительно вв 60% случаев митрально­го стеноза. Тон открытия митрального клапана появляется тогда, когда давление в левом желудочке становится ниже давления в левом предсердии и происходит движение створок клапана в сторону левого желудочка. Если в норме створки клапана открываются бесшумно, оттесняясь изливающейся из предсердий кровью, то при стенозе склерозированные створки сраста­ются между собой. Вследствие этого сращения отмечается внезапное прек­ращение движения клапана, что и приводит к вибрации изменённых клапан­ных структур и создаёт феномен тона открытия.

Этот тон бывает коротким, отрывистым, щёлкающим, выслушивается во время диастолы через 0,03 - 0,10 сек. после 2 тона в виде громкого эха и лучше определяется на верхушке и в 5 точке, а не на основании серд­ца, как раздвоение 2 тона. Довольно часто щелчок открытия бывает весь­ма интенсивным и выслушивается также в подмышечной впадине и под ниж­ним углом левой лопатки. При выдохе он усиливается.

Аналогичный феномен имеет место при поражении трёхстворчатого клапана, что было описано в 1952 году. Этот тон менее интенсивный, чем митральный щелчок, более короткий и резкий. Лучше выслушивается в 4 межреберье справа у края грудины или у места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Перикард-тон ( перикардиальный стук, бросок) встречается при гру­бых экстраперикардиальных сращениях.

Изменения тонов сердца. У каждого больного необходимо определить :

1. Силу или ясность тонов ; 2. Тембр тонов; 3. Их частоту; 4. Ритм; 5. Наличие или отсутствие шумов, при их наличии описать их основные свойства.

Изменение силы ( ясности или громкости ) тонов. При выслушивании сердца здорового человека на всех отверстиях тоны выслушиваются отчёт­ливо и ясно.

Изменение звучности тонов могут быть в сторону их усиления или ослабления. Из внесердечных причин, влияющих на звучность тонов, сле­дует в первую очередь отметить толщину слоя подлежащего лёгкого, сте­пень развития подкожной клетчатки, отёки. В этих случаях говорят о приглушении тонов. Таким образом, приглушение тонов может наблюдаться при сильно развитой мускулатуре или значительном отложении жира на грудной клетке, отёчной подкожной клетчатке, увеличении молочных же­лёз. Значительное приглушение тонов имеет место при эмфиземе лёгких, когда сердце прикрыто расширенными лёгкими, а также при левостороннем плеврите, гидротораксе, пневмотораксе.

Ослабление тонов зависит от кардиальных причин и наблюдается при миокардитах, миокардиосклерозе, инфаркте миокарда. Ещё Б.П.Кушелевский и В.Е.Герцен отметили, что амплитуда тонов сердца находится в прямой зависимости от функционального состояния миокарда. Уменьшение амплиту­ды тонов или 1 тона свидетельствует прежде всего о слабости мышцы сердца. По мере выздоровления пациентов отмечается усиление его звуч­ности. При скоплении жидкости в полости перикарда ( экссудативный пе­рикардит, гидроперикард ) тоны могут практически не выслушиваться.

Ослабление 1 тона. Как было указано выше, ослаление 1 тона связано со снижением сократительной способности миокарда и уменьшением мы­шечного компонента 1 тона ( миокардит, инфаркт миокарда ).

Величина кровонаполнения желудочков оказывает влияние на силу 1 тона. При большом кровонаполнения желудчков скорость сокращения мио­карда замедляется, и 1 тон ослабевает. Данное явление имеет место и у здоровых лиц, в частности у спортсменов, а также у лиц, занимающихся тяжёлым физическим трудом, у которых увеличен ударный объём сердца, то есть любая гипертрофия желудочков вызывает ослабление 1 тона.

Следующей причиной, вызывающей ослабление 1 тона, являются пороки сердца, в частности недостаточность митрального клапана, когда створки клапана неполностью прикрывают левое атрио-вентрикулярное отверстие в систолу. При этом отсутствует периодд замкнутых клапанов, затрудняются колебания рубцово сморщенного клапана.

Описан " бархатный " тон Дмитриенко ( 1875-1957 ) - приглушенный, мягко звучащий 1 тон на верхушке сердца и в точке Боткина, не сопро­вождающийся сердечными шумами, при ревматическом эндокардите.

Ослабленный 1 тон является характерным симптомом недостаточности аортального клапана. При этом пороке в левый желудочек в диастолу мо­жет возвращаться до 60% ударного объёма крови. Кроме того в желудочек поступает кровь из предсердия. При этом давление в левом желудочке поднимается выше, чем в левом предсердии в конце диастолы, что спо­собствует более раннему закрытию митрального клапана и ограничивает амплитуду движения его створок. При стенозе устья аорты - пороке, при котором наблюдается наиболее выраженная гипертрофия сердечной мышцы, повышение конечного диастолического давления вызывает оганичение дви­жения створок митрального клапана и более близкое к " закрытому " по­ложение.

Усиление обоих тонов имеет место при похудании, ретракции краёв лёгких, при физическом напряжении, при нервном возбуждении, при тирео­токсикозе и при некоторых интоксикациях, например, кофеином. За счёт резонанса при левостороннем плеврите можно отметить наличие усиленного 1 тона с металлическим тембром.

Усиление 1 тона. Хлопающий 1 тон на верхушке является типичным признаком стеноза левого атрои-вентрикулярного отверстия. Описан не­мецким невропатологом и терапевтом Ромбергом ( M.H.Romberg, 1795-1873 ). На ФКГ этот тон характеризуется высокочастотными колебаниями. До недавнего времени механизм его усиления объясняли быстрым повышением давления в желудочке с связи с недостаочным ( малым ) его наполнением

и увеличением скорости сокращения желудочков. В настоящее время счита­ют, что играет роль и уплотнение створок митрального клапана вследс­твие их фиброзных изменений. Эти структурные особенности клапана опре­деляют изменение частотно-амплитудных характеристик 1 тона.

Известно, что плотные ткани генерируют звуки более высокой часто­ты, тем более, что его характеристика сходна со спектром тона искусс­твенного митрального клапана. Преобладание в тоне высокочастотных ком­понентов обусловлено тем, что материал искусственного митрального кла­пана имеет более высокую частоту собственных колебаний, чем естествен­ный клапанный аппарат. Несомненно, что изменение спектра 1 тона при митральном стенозе могут возникать лишь при условии сохранения створ­ками клапана эластичности, от которой зависят их подвижность и способ­ность вибрировать. При наличии очень грубых изменений клапана в виде его обызвествления и ригидности створок, отмечается снижение интенсив­ности преимущественно высокочастотных составляющих спектра тона.

Пушечный тон Стражеско возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде в момент совпадения сокращений предсердий и желудочков.

При малом наполнении желудочков сила 1 тона увеличивается, так как увеличивается скорость сокращения желудочков. Этим объясняется громкость 1 тона при тахикардии, экстрасистолиии и зависимость гром­кости 1 тона при мерцательной аритмии от продолжительности предшеству­ющей диастолы : чем короче диастола, тем меньше наполнение желудочков и громче 1 тон. По-видимому, в этих случаях на громкость 1 тона влияет и положение створок атрио-вентрикулярных клапанов, которые во время диастолы при малом наполнении желудочков более широко открыты, а при систоле их колебания являются более редкими. Как было сказано выше, связь между продолжительностью интервала Р-Q и амплитудой 1 тона отме­чают многие исследователи, что связано и с положением створок ат­рио-вентрикулярного клапана к началу систолы. Чем короче интервал Р-Q, тем шире открыты створки клапанов и следовательно, больше осцилляции и громче 1 тон.

Таким образом, об изменениях 1 тона можно судить на верхушке сердца, а об изменениях 2 тона - на основании сердца.

Как было сказано выше, 2 тон состоит из 2 компонентов : аорталь­ного и лёгочного. Его звучность зависит как от градиента давления, так и от структуры стенок крупных сосудов.

В норме в молодом возрасте 2 тон сильнее над лёгочной артерией, в среднем возрасте сила тонов одинакова, в пожилом возрасте в связи с повышением артериального давления 2 тон несколько сильнее над аортой.

Ослабление 2 тона над аортой во 2 межреберье справа отмечается при недостаточности митрального клапана, когда имеет место разрушение клапана или уменьшение его способности к колебаниям вследствие рубцо­вого уплотнения. При резком разрушении створок аортального клапана 2 тон может совсем не выслушиваться. При недостаточности клапана лёгоч­ной артерии, которое наблюдается редко, 2 тон ослабевает над лёгочной артерией во 2 межреберье слева.

Акцент 2 тона над аортой отмечается при повышении артериального давления при гипертонической болезни, нефрите, тяжёлой физической ра­боте. При склерозе клапана аорты 2 тон над аортой изменяется по темб­ру. Так, при сифилитическом поражении н становится металлическим - clangor - звеню. Акцент 2 тона над лёгочной артерией отмечается при лёгочной гипертензии, которая имеет место при хронических заболеваниях лёгких, при пороках сердца, сопровождающихся повышением давления в малом круге кровообращения.

Раздвоение тонов. Это выделение составляющих тон компонентов, ко­торые следуют друг за другом через короткий интервал. Раздвоение тонов воспринимается ухом, когда интервал между отдельными компонентами тона составляет 0,035 сек. и более. При этом оба компонента расчленённого тона выслушиваются как самостоятельные звуки, отделённые друг от друга уловимой паузой. Если обе части расчленённого тона разделены таким кратким интервалом, что не воспринимаются как два самостоятельных то­на, говорят о расщеплении тонов.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о