Сужение устья аорты

Сужение устья аорты или клапанный аортальный стеноз — это порок сердца, характеризующийся сужением выносящего тракта левого желудочка в области аортального клапана, что создает препятствие для оттока крови из левого желудочка в аорту и высокий градиент давления между ними.

Данное определение характеризует клапанный аортальный стеноз, который является лишь одной из разновидностей обструкции, возникающей на пути оттока крови из левого желудочка в аорту. В зависимости от локализации обструкции различают 3 формы аортального стеноза:

Наиболее частой формой сужения устья аорты является клапанная (клапанный аортальный стеноз).

Врожденный клапанный аортальный стеноз характеризуется как сужением самого клапанного аортального кольца, так и сращением между собой створок аортального клапана, который может быть трехстворчатым или иметь всего лишь одну или две створки. Самой частой формой врожденного клапанного аортального стеноза является двустворчатый аортальный клапан.

Далее в данной главе рассматривается только приобретенный клапанный аортальный стеноз (стеноз устья аорты).

Этиология приобретенного стеноза устья аорты

Ревматическая лихорадка

Возрастной идиопатический дегенеративный кальциноз аортального клапана

В настоящее время принято считать, что эта причина является ведущей в развитии клапанного аортального стеноза.

Атеросклеротическое поражение клапана аорты

Инфекционный эндокардит

Патофизиология и изменения гемодинамики

Характерной особенностью клапанного стеноза устья аорты является длительное сохранение состояния компенсации, что обеспечивается включением ряда компенсаторно-приспособительных механизмов. В норме площадь клапанного аортального отверстия составляет 3—4 см2. При стенозе устья аорты аортальное отверстие имеет меньшую площадь, отток крови из левого желудочка в аорту затрудняется. Для преодоления этого препятствия и обеспечения нормального кровоснабжения органов и тканей включается важнейший компенсаторный механизм —

значительный рост систолического давления в левом желудочке, конечное диастолическое давление остается нормальным. Резко увеличивается градиент систолического давления между левым желудочком и аортой. В норме этот градиент практически отсутствует или достигает величины не больше 10 мм рт. ст., при умеренном аортальном стенозе он составляет 20—50 мм рт. ст., при резко выраженном стенозе — от 50 до 100 мм рт. ст. и более. Вторым компенсаторным механизмом является удлинение систолы левого желудочка.

Выраженный рост систолического внутрижелудочкового давления и градиента давления между левым желудочком и аортой сопровождаются концентрической гипертрофией миокарда левого желудочка без дилатации. Гипертрофированный левый желудочек обеспечивает нормальный сердечный выброс и нормальный уровень артериального давления в течение длительного времени. Развитие концентрической гипертрофии миокарда левого желудочка играет большую положительную роль и в том отношении, что в соответствии с законом Лапласа это приводит к уменьшению напряжения мышечных волокон левого желудочка.

Однако, к сожалению, постепенно развивается диастолическая дисфункция гипертрофированного миокарда левого желудочка. Она характеризуется нарушением активного расслабления и податливости (растяжимости) миокарда и сопровождается ростом конечного диастолического давления и давления наполнения левого желудочка. В этих условиях затрудняется опорожнение левого предсердия, в связи с чем оно усиливает свою сократительную функцию. Усиление сократительной функции левого предсердиясущественный компенсаторный фактор, обеспечивающий поступление крови из левого предсердия в левый желудочек и предупреждающий развитие венозного застоя в легких.

В дальнейшем диастолическая функция миокарда левого желудочка прогрессивно ухудшается, наступает его дилатация, продолжается рост конечного диастолического давления, что сопровождается ростом давления в левом предсердии. Далее повышение давления распространяется на легочные вены, развивается

пассивная ретроградная венозная гипертензия в легких. Обычно в этом периоде уже отмечается и снижение систолической функции миокарда левого желудочка. Падают ударный объем и фракция выброса, возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности в виде сердечной астмы и отека легких.

Приблизительно через 3—4 года (иногда раньше) после развития левожелудочковой недостаточности у больных формируется выраженная легочная гипертензия, компенсаторная гипертрофия миокарда правого желудочка с последующим развитием правожелудочковой недостаточности. Однако следует отметить, что правожелудочковая недостаточность малохарактерна для больных аортальным стенозом. Тем не менее, у многих больных на конечной стадии развития заболевании происходит «митрализация» порока с дилатацией правых отделов и нарушением их сократительной способности, развитием застойных явлений в большом круге кровообращения.

Важной патофизиологической особенностью клапанного сужения устья аорты является фиксированный сердечный объемто есть неспособность увеличить сердечный выброс во время физической нагрузки, хотя в покое он длительное время находится в пределах нормальных величин. Фиксированный сердечный объем обусловливает неадекватное кровоснабжение жизненно важных органов (головного мозга, миокарда) в условиях повышенной потребности в кислороде даже на стадии компенсации порока (например, отражением этой ситуации могут быть головокружение, боли в области сердца во время психоэмоциональных и физических нагрузок).

Для аортального стеноза характерно также нарушение коронарной перфузии.

Клиническая картина

Стеноз устья аорты встречается у мужчин в 3—4 раза чаще, чем у женщин. В течение длительного времени, на протяжении многих лет порок хорошо компенсируется, и больные чувствуют себя удовлетворительно, особенно при небольшой степени аортального стеноза. Многие больные в периоде компенсации порока могут выполнять даже значительные физические нагрузки, хотя все же нередко они могут сопровождаться умеренно выраженными субъективными проявлениями (одышкой, болями в области сердца, головокружениями). Обычно манифестация клинической симптоматики приобретенного стеноза устья аорты наблюдается на 5—6 десятилетии жизни. Конечно, более длительный период компенсации характерен для изолированного аортального стеноза; при сочетании стеноза устья аорты с другими пороками сердца (например, с митральными) декомпенсация наступает гораздо быстрее.

Субъективные проявления

Обычно первые жалобы появляются при сужении устья аорты приблизительно наполовину, далее по мере прогрессирования стеноза они усугубляются. Наиболее характерными жалобами больных являются головокружения, обмороки, боли в области сердца, одышка, общая и мышечная слабость. Эти жалобы являются важнейшим проявлением стеноза устья аорты и требуют детального анализа. Указанные жалобы появляются первыми, и обусловлены, прежде всего, фиксированным сердечным выбросом (невозможностью сердца увеличить выброс крови во время физической нагрузки и соответственно обеспечить возросшие потребности организма в кислороде) и коронарной недостаточностью. В последующем по мере прогрессирования сужения устья аорты сердечный выброс становится недостаточным не только при нагрузках, но и в покое, все перечисленные жалобы значительно усугубляются.

Головокружения, обморочные (синкопальные) состояния — являются отражением недостаточности церебрального кровотока, как правило, появляются при физической нагрузке, при перемене положения тела (при переходе из горизонтального положения в вертикальное), часто сопровождаются тошнотой, пошатыванием при ходьбе. Особое внимание следует уделять обморокам (синкопальным состояниям), которые при тяжелом аортальном стенозе могут отмечаться даже в покое.

Боли в области сердца — вторая важнейшая жалоба больных со стенозом устья аорты. Боли в области сердца являются типичными стенокардитическими, полностью соответствуют критериям стенокардии, чаще возникают во время физической нагрузки, но могут быть и в покое. Они локализуются за грудиной или в прекордиальной области, иррадиируют в левую лопатку или в подлопаточную область, в левую руку, быстро купируются нитроглицерином.

Стенокардитические боли при стенозе устья аорты настолько характерны, что практическому врачу всегда целесообразно думать о возможности наличия этого порока у молодого человека без признаков атеросклероза, особенно, если в анамнезе имеются указания на перенесенную ранее острую ревматическую лихорадку.

Одышка часто беспокоит больных со стенозом устья аорты. Конечно, вначале она закономерно возникает при физической нагрузке или при тахикардии любого генеза, в последующем — становится постоянной, особенно в положении лежа. Одышка обусловлена вначале диастолической дисфункцией, затем присоединением систолической дисфункции левого желудочка (в фазе выраженной декомпенсации порока). Одышка усиливается при мерцательной аритмии. Крайним отражением нарушения сократительной функции миокарда левого желудочка являются приступы удушья и кашель с отделением пенистой розовой мокроты, свидетельствующие об острой левожелудочковой недостаточности (сердечной астме и отеке легких).

Выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, плохая переносимость физических нагрузок появляются обычно на стадии декомпенсированного порока и являются отражением, прежде всего, гипоперфузии скелетной мускулатуры вследствие фиксированного ударного объема, а также сердечной недостаточности.

Жалобы, обусловленные правожелудочковой недостаточностью и застоем в большом круге кровообращения (отеки на ногах, чувство тяжести и боли в правом подреберье), являются не характерными для большинства больных, но могут беспокоить пациентов с выраженным нарушением сократительной функции миокарда левого желудочка и легочной гипертензией. Чаще жалобы, обусловленные правожелудочковой недостаточностью, наблюдаются при сочетании стеноза устья аорты и митрального порока сердца.

Внешний осмотр

Даже при компенсированном стенозе устья аорты наблюдается бледность кожи больных, которая обусловлена, прежде всего, уменьшением сердечного выброса («аортальная бледность»), а также спазмом сосудов кожи (спастические реакции периферических сосудов и рост периферического сопротивления на определенном этапе способствуют улучшению кровоснабжения органов и тканей).

В декомпенсированной стадии порока обнаруживается акроцианоз, при выраженной левожелудочковой недостаточности — одышка, вынужденное сидячее положение в постели, при присоединении правожелудочковой недостаточности — отеки в области нижних конечностей, набухание шейных вен.

Осмотр и пальпация области сердца

Если сужение устья аорты является врожденным пороком или сформировалось в детском, подростковом периоде, в области сердца может определяться выпячивание передней грудной стенки - «сердечный горб». При выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка при осмотре области сердца можно увидеть усиленный верхушечный толчок.

Важным пальпаторным признаком стеноза устья аорты является систолическое дрожание (систолическое «кошачье мурлыканье»), которое определяется при пальпации в области сердца в точке Боткина и особенно в области II межреберья у правого края грудины, а также в яремной, надключичной ямках и по ходу сонных артерий. Систолическое дрожание обусловлено завихрениями крови при ее прохождении через суженное аортальное отверстие и возникновении при этом низкочастотными колебаниями. Таким образом, можно считать, что систолическое дрожание — это пальпаторное восприятие аортального систолического шума, возникающего при стенозе устья аорты. Выраженность систолического дрожания пропорциональна степени сужения устья аорты и зависит также от функционального состояния миокарда.

Перкуссия сердца

Границы сердца в стадии компенсации и при концентрической гипертрофии левого желудочка могут оказаться нормальными или определяется небольшое смещение кнаружи левой границы относительной тупости сердца. При развитии дилатации левого желудочка (обычно при этом уже имеется клиника сердечной недостаточности) левая граница относительной тупости сердца значительно смещается кнаружи от левой среднеключичной линии, талия сердца значительно подчеркнута, сердце приобретает аортальную конфигурацию, поперечник сердца увеличивается.

При сужении устья аорты происходит ее постстенотическое расширение, что может определяться перкуторно в виде расширения поперечника сосудистой тупости во II межреберье, при этом сосудистый пучок выходит за правый край грудины.

Аускультация сердца

При сужении устья аорты появляются важные аускультативные признаки, позволяющие уверенно ставить диагноз этого порока.

Изменения тонов сердца. В течение длительного периода компенсации, пока сохраняется нормальная фракция выброса, конечное диастолическое давление левого желудочка не повышается, I тон остается нормальным. Однако все же и на этой стадии почти у половины больных определяется небольшое снижение громкости I тона в области верхушки сердца в связи с удлинением систолы левого желудочка. При декомпенсированном аортальном стенозе характерно снижение громкости I тона.

У некоторых больных с сужением устья аорты выслушивается систолический щелчок (тон) — по сути, аортальный тон изгнания.

Характерным аускультативньм признаком стеноза устья аорты является ослабление или даже иногда полное исчезновение II тона вследствие уменьшения подвижности фиброзированных, кальцинированных, сросшихся створок аортального клапана. В ослаблении II тона значительную роль играет также сниженный выброс крови в аорту и, следовательно, негромкое вследствие этого закрытие аортального клапана.

Самым важным аускультативным признаком стеноза устья аорты является систолический шум (систолический аортальный шум изгнания), возникающий вследствие прохождения крови через суженное аортальное отверстие.

Систолический шум лучше всего выслушивается во II межреберье справа от грудины, сопровождается дрожанием в этом месте.

Пульс и артериальное давление

Изменения пульса и артериального давления отмечаются лишь при значительно выраженном стенозе устья аорты и обусловлены малым сердечным выбросом и удлинением систолы левого желудочка. Характерными свойствами пульса являются малая амплитуда пульсовой волны; медленная раздача артериальной стенки в момент прохождения крови через артерию и медленное се спадение и брадикардия. Брадикардия является компенсаторным фактором, обеспечивающим более полное изгнание крови из левого желудочка в аорту через суженное устье аорты. Указанные свойства пульса хорошо определяются при пальпации не только лучевой, но и плечевой, сонной и других артерий.

Изменения других органов

При развитии левожелудочковой недостаточности и застойных явлений в малом круге кровообращения при перкуссии легких в нижних отделах может определяться укорочение перкуторного звука, при аускультации в этих же отделах определяются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. При правожелудочковой недостаточности, до которой больные доживают редко, отмечается увеличение печени при перкуссии и пальпации.

Лабораторные данные и инструментальные исследования

Электрокардиография

Наиболее характерным электрокардиографическим проявлением стеноза устья аорты является гипертрофия левого желудочка с систолической его перегрузкой.

studfile.net

причины, симптомы, диагностика, лечение, прогноз и профилактика

Аортальный стеноз является опасной патологией, которая постепенно приводит к расширению левого желудочка со всеми вытекающими из этого последствиями. У больных повышается риск внезапной смерти от остановки сердца. Полностью вылечить болезнь нельзя, но если вовремя прибегнуть к хирургическому вмешательству, то продолжительность жизни можно увеличить.

Понятие

Из левого желудочка через аорту происходит поступление крови во все органы и ткани. Этот процесс обеспечивается трехстворчатым клапаном. Он раскрывается и пропускает определенное количество крови, которую выталкивает желудочек во время сокращения. При этом клапан закрывается. Именно этот участок сосуда чаще всего подвергается патологическим изменениям. Ткани могут покрываться рубцами, срастаются, откладываются соли, холестериновые бляшки, возникают врожденные отклонения. Такие нарушения способствуют:

  1. Постепенному сужению просвета сосудов.
  2. Снижению эластичности и плотности стенок клапана.
  3. Нарушению процесса открытия и закрытия створок клапана.
  4. Повышению давления крови в желудочках. Из-за этого мышечный слой утолщается и увеличивается объем.

Эти процессы негативно отражаются на кровообращении и работе всех органов и систем.

Инфографика 3

Классификация

Существует несколько видов стеноза. Он бывает:

  • надклапанным;
  • под клапанным;
  • клапанным.

Последний вариант встречается чаще всего. Все эти виды могут возникать во внутриутробном периоде или на протяжении жизни человека. Но развитие клапанного стеноза происходит только до появления на свет. Поэтому обычно, когда диагностируют стеноз аорты, имеют в виду именно последнюю его форму.

Отклонение в редких случаях выступает в качестве самостоятельного заболевания, обычно, оно сочетается со стенозом митрального клапана и болезнями сердца и сосудов.

Инфографика 1

В зависимости от нарушений кровообращения, выделяют несколько стадий болезни:

  1. Первую. Эта стадия полной компенсации. При этом сосуд сужен немного, нарушение можно выявить в процессе аускультации. За состоянием больных должен наблюдать кардиолог, к хирургическому вмешательству на этом этапе не прибегают.
  2. Вторую. Для этого состояния характерно скрытое течение недостаточности сердца. Больной быстро устает, особенно при физических нагрузках. Для выявления болезни выполняют электрокардиограмму и рентгенографию.
  3. Третью. При этом ощущаются проявления коронарной недостаточности. Больной страдает от приступов стенокардии, периодически теряет сознание. На этой стадии очень важно провести операцию.
  4. Четвертую. Происходит развитие сердечной астмы, что является ярким проявлением недостаточности сердца. Хирургическую коррекцию проводить уже нельзя. В некоторых случаях это еще возможно, но эффект будет незначительным.
  5. Пятую. Неуклонно сердце теряет свои функции. Проводить оперативное вмешательство нельзя, с помощью медикаментозных средств можно добиться лишь незначительного улучшения самочувствия. Терминальная стадия заканчивается гибелью больного.

Гемодинамические нарушения

Стеноз устья аорты приводит к грубым нарушениям тока крови внутри сердца и по всему организму. При этом затрудняется процесс опорожнения левого желудочка и повышается давление в нем.

Из-за повышения давления постепенно желудочек гипертрофируется. Благодаря компенсаторной гипертрофии нормальный сердечный выброс сохраняется на некоторое время, и декомпенсация сердечной недостаточности развивается медленнее.

Более быстро нарушается коронарная перфузия, в связи с повышением нижнего давления и сдавливанием увеличенной сердечной мышцей субэндокардиальных сосудов. Поэтому коронарная недостаточность начинает проявляться реже, чем другие нарушения.

Инфографика 2

Постепенно происходит повышение давления в полости левого предсердия и в малом круге кровотока, то есть, больной страдает от проявлений легочной гипертензии. Эта проблема способствует развитию гипертрофических изменений в правом желудочке, вызывая тотальную сердечную недостаточность.

Что провоцирует проблему

Стеноз аортального клапана возникает под влиянием:

  • врожденных нарушений в формировании органа;
  • появления отложений солей кальция на створках клапана;
  • ревматоидного артрита;
  • системной красной волчанки;
  • воспалений внутренней оболочки сердца в результате проникновения вирусов и патогенных микроорганизмов;
  • атеросклеротических изменений;
  • тяжелой формы недостаточности почек.

Существуют определенные факторы, которые повышают риск развития подобных нарушений. Болезнь чаще развивается:

  • в возрасте после шестидесяти лет;
  • у представительниц женского пола;
  • если уровень холестерина в крови повышен;
  • у людей, которые курят.

Как проявляется

Патологический процесс может протекать на протяжении десятков лет, не вызывая ухудшение самочувствия больного. Вначале развития болезни, пока просвет незначительно сужен, больной ощущает слабость после чрезмерных физических нагрузок.

Клиническая картина нарастает постепенно. Сначала умеренные и повседневны нагрузки сопровождаются одышкой, снижается трудоспособность, беспокоит слабость и часто кружится голова. Если просвет сужен больше, чем наполовину, то наблюдается выраженная недостаточность сердца, для которой характерно появление одышки даже во время отдыха.

В общем, стеноз аорты – это заболевание, которое имеет специфические проявления:

  1. Болит сердцеСначала повышенные нагрузки сопровождаются одышкой, после чего этот симптом появляется и в спокойном состоянии.
  2. Больной страдает от слабости и быстро устает.
  3. Наблюдается побледнение кожного покрова.
  4. Кружится голова.
  5. При резкой смене положения тела возможна потеря сознания.
  6. Появляются болезненные ощущения в области грудной клетки слева.
  7. Нарушается ритм сокращений. Обычно это проявляется желудочковой экстрасистолией, при которой ощущаются перебои в работе органа с выпадением ударов.
  8. Отекают лодыжки.

Если начала кружиться голова и больной теряет сознание, то это говорит о значительном нарушении кровообращения. Это значительно ухудшает прогноз, сокращая продолжительность жизни до трех лет с момента появления данных симптомов.

После того как сосуд сужается больше, чем наполовину, патологический процесс начинает развиваться быстрее, состояние ухудшается и появляются:

  • приступы стенокардии, при которых человек ощущает острые боли в грудной клетке и приступы удушья;
  • Боль в грудиинфаркт миокарда;
  • сердечная астма, при которой синеет лицо, больной сильно кашляет, задыхается, страдает от тахикардии;
  • отеки в легких, из-за чего человек ощущает нехватку воздуха, откашливает мокроту с примесями крови;
  • хаотичные сокращения, нарушаются сократительные способности органа.

Стеноз устья аорты – это патология, которая даже при отсутствии каких-либо проявлений может привести к внезапной смерти больного.

Диагностика в клинике

Во время посещения врача проводят сбор анамнеза и анализируют жалобы пациента. Если подозревается аортальный стеноз, аускультация является одним из основных методов выявления отклонений.

Также проводят электрокардиограмму, УЗИ, коронарографию, зондируют полости сердца. На основании результатов подтверждают диагноз и подбирают вариант лечения.

Методы терапии

Полностью и навсегда избавиться от болезни нельзя, лечение помогает улучшить качество и продолжительность жизни.

Сначала используют медикаментозные средства. Это эффективно:

  • при незначительном сужении;
  • если отсутствуют симптомы нарушения кровообращения;
  • если аускультация показывает шумы над аортой.

Препараты подбирают в индивидуальном порядке с учетом тяжести болезни и сопутствующих нарушений. Обычно пользуются:

  1. ЛекарстваСердечными глюкозидами. С их помощью можно добиться снижения частоты сокращений сердца, увеличения их силы.
  2. Бета-адреноблокаторами. Они нужны для нормализации ритма, уменьшения количества желудочковых экстрасистол.
  3. Диуретиками. Благодаря им уменьшается количество жидкости в организме, снижается давление, проходят отёки.
  4. Гипотензивными средствами. Они расширяют сосуды и стабилизируют давление.
  5. Метаболическими препаратами. Под их влиянием улучшаются обменные процессы в клетках.

Также больным назначают антибактериальные препараты при любых инвазивных процедурах, чтобы избежать проникновения инфекции в организм.

При аортальном стенозе клинические рекомендации включают своевременное проведение оперативного вмешательства. Если сосуд сужен меньше, чем на 75%, хирургические процедуры разрешены. Улучшения состояния больного добиваются:

  1. Баллонной дилатацией. Это малоинвазивное вмешательство, которое проводят под местной или общей анестезией. При этом на бедренной артерии делают надрез и вставляют в нее катетер с баллоном. Его подводят к поврежденному участку и раздувают, расширяя просвет.
  2. Пластикой аортального клапана. Процедура относится к полостным операциям. За состоянием больного наблюдают с помощью электрокардиограммы и рентгена. Сердце во время процедуры подключают к аппарату искусственного кровоснабжения. Такой вариант лечения заключается в рассечении стенки и наложении заплатки. Это помогает привести в норму давление в левом желудочке и улучшить поступление крови к органам и тканям.
  3. Протезированием клапана. Для выполнения операции применяют общий наркоз. Проводится рассечение аорты, полностью удаляют пораженный клапан и заменяют его протезом. Благодаря этому можно добиться устранения сужения и недостаточности сердца. Это стабилизирует процесс продвижения крови по сосудам и значительно улучшает прогноз.
  4. Протезированием Росса. Если болезнь развивается в молодом возрасте, до 25 лет, то выполняют протезирование клапана легочной артерии и ставят его на место аортального. Легочный клапан при этом заменяют протезом. Преимущество методики в низкой вероятности развития послеоперационных осложнений и длительном сроке годности имплантата. Такая терапия позволяет добиться стабилизации кровообращения.

После хирургических процедур больной должен до конца жизни находиться под наблюдением врачей, раз в полгода проходить обследование и постоянно употреблять антикоагулянты, если было выполнено протезирование.

Прогноз и профилактика

Стеноз аортального клапана имеет такие клинические рекомендации:

  1. Своевременно проводить терапию инфекционных заболеваний вроде тонзиллита, кариеса, пиелонефрита.
  2. Составить правильный рацион, чтобы снизить вероятность атеросклеротического поражения сосудов.
  3. Отказаться от спиртных напитков и употребления сигарет. Под влиянием никотина возникают различные нарушения в работе сердца.

ДиетаВажную роль в состоянии организма больного играет оптимальный баланс электролитов. С продуктами питания должен поступать калий, натрий, кальций, поэтому врач должен составить подходящую диету.

Течение аортального стеноза длительное. Больной не ощущает никаких симптомов долгие годы. Последствия заболевания зависят от уменьшения просвета сосуда. Если оно незначительное, то на качестве жизни это не отражается. В этой ситуации больной должен регулярно обследоваться и наблюдаться у кардиолога.

В результате медленного течения нарастание проявление сердечной недостаточности замечают не многие. Гибель 20% больных происходит внезапно при полном отсутствии сужения.

Состояние значительно ухудшается, если просвет перекрыт на половину. При этом больной страдает от приступов стенокардии, внезапной потери сознания. Наблюдается быстрое развитие недостаточности сердца, что значительно сокращает жизнь пациента.

Если патология врожденная, то 10% детей гибнут в течение первого года жизни. Благодаря своевременному хирургическому вмешательству некоторым больным удается прожить больше десяти лет. Поэтому важно обнаружить проблему на начальных стадиях развития.

kardiopuls.ru

Стеноз устья аорты

Стеноз устья аорты представляет собой сужение аортального отверстия, что создает препятствие для выбора крови в аорту во время систолы левого желудочка.

Аортальные пороки по частоте занимают второе место после митральных. Аортальный стеноз составляет от 5 до 20% всех приобретенных пороков сердца.

Этиология и патогенез

Причиной развития стеноза устья аорты могут быть: ревматизм, атеросклероз, затяжной септический эндокардит, врожденные пороки.

Кроме истинного стеноза устья аорты, выделяют относительный стеноз, когда аортальные клапаны не изменены, а восходящая часть аорты резко расширена вследствие повышения давления крови в ее просвете или вследствие потери стенкой аорты эластичности.

Стеноз устья аорты становится гемодинамически значимым лишь при уменьшении площади аортального отверстия не менее чем на 50%. Увеличение систолы левого желудочка является одним из компенсаторных механизмов, обеспечивающих адекватный сердечный выброс. Во время систолы удлиняется фаза изгнания, нередко выявляется удлинение фазы изометрического напряжения, это является компенсаторными факторами в условиях значительного затруднения оттока крови из левого желудочка в аорту. Давление в левом желудочке возрастает пропорционально сужению аортального отверстия. Эти факторы обусловливают развитие выраженной гипертрофии левого желудочка. При ослаблении его сократительной функции увеличивается полость левого желудочка.

Клиническая классификация аортального стеноза

  • I стадия — полная компенсация. Жалобы отсутствуют, порок определяется при аускультации;
  • II стадия — скрытая недостаточность кровообращения. Беспокоит повышенная утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке. Рентгенологически и на ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка;
  • III стадия — относительная коронарная недостаточность. Появляются боли стенокардического характера, головокружения и обмороки при физической нагрузке. Отмечается отчетливое увеличение размеров сердца за счет левого желудочка. На ЭКГ регистрируется гипертрофия левого желудочка с признаками коронарной недостаточности;
  • IV стадия — выраженная левожелудочковая недостаточность. Жалобы, как в третьей стадии, а также — ночные приступы сердечной астмы, отека легких. В легких — застойные явления, определяется значительное увеличение левых отделов сердца;
  • V стадия — терминальная. Прогрессирующая недостаточность как левого, так и правого желудочков.

Клиника

Изолированный стеноз устья аорты в течение многих лет и даже десятилетий не проявляется симптомами сердечной декомпенсации. При выраженном прогрессирующем сужении устья аорты наблюдается ряд характерных для этого вида клинических симптомов. Больные жалуются на головокружение, боли в области сердца, одышку, периодически возникающие обморочные состояния, которые нередко сочетаются с тяжелыми приступами стенокардии. При выраженном стенозе отмечается бледность кожных покровов, что связано со спазмом сосудов кожи. Верхушечный толчок усиленный, смещается в VI-VII межреберье до передней подмышечной линии. При пальпации области основания сердца, особенно во втором межреберье справа от грудины, часто определяется систолическое дрожание в положении больного лежа при задержке дыхания на фазе выдоха.

Важные в диагностическом отношении признаки порока выявляются при аускультации. Первый тон обычно сохранен или несколько ослаблен за счет удлинения систолы левого желудочка. Может быть расщеплен или раздвоен, что лучше выслушивается в IV-V межреберьях по левому краю грудины, это связывают с раскрытием склерозированных клапанов аорты.

Второй тон на аорте чаще ослаблен или не определяется из-за слабой подвижности створок аортального клапана и снижения давления в аорте. Основной аускультативный признак порока — грубый скребущий, режущий или вибрирующий интенсивный систолический шум. Эпицентр шума — второе межреберье справа от грудины или точка Боткина-Эрба.

Диагностика

При рентгенологическом исследовании с развитием декомпенсации определяют типичную аортальную конфигурацию сердца: левый желудочек гипертрофирован, верхушка его закруглена.

ЭКГ при незначительно выраженном стенозе устья аорты остается в пределах нормы. У больных с выраженным стенозом на ЭКГ — синдром гипертрофии левого желудочка и его систолической перегрузки: увеличение амплитуды зубца R V1, V2; смещение интервала ST вниз в отведениях I, aVL, V4-6; появление сглаженных, двухфазных или отрицательных зубцов Τ в отведениях I, aVL, V4-6; время внутреннего отклонения в левых грудных отведениях V5, V6 нарастает.

На фонокардиограмме определяется ромбовидный или веретенообразный систолический шум большой амплитуды на аорте. На аорте также ослабевает или исчезает второй тон, снижается амплитуда первого тона на верхушке сердца.

На эхокардиограмме по мере увеличения стенозирования определяются утолщения створок клапана, меньшая степень их раскрытия, признаки гипертрофии левого желудочка, увеличение продолжительности систолы левого желудочка, впоследствии — увеличение полости левого желудочка. По мере развития недостаточности кровообращения развивается дилатация левого предсердия.

Лечение

Лечение больных аортальным стенозом этиологическое и оперативное. Необходимо устранение физического перенапряжения, неблагоприятных внешних условий, предупреждение инфекционных заболевания. При наличии сердечной недостаточности назначаются сердечные гликозиды и мочегонные средства.

Профилактические меры направлены на предупреждение обострений заболеваний, следствием которых явился данный порок; проведение мероприятий по улучшению функционального состояния миокарда.

Неэффективность консервативного лечения при выраженной клинической картине аортального стеноза требует хирургической коррекции. Оперативное вмешательство рекомендуется в I, II, III стадиях заболевания, с большим риском в IV стадии, когда даже консервативная терапия дает лишь временный эффект. Считается, что оно показано, если внутрижелудочковый градиент давления выше 60 мм рт. ст.

"Ревматология"
Т.Н. Бортная

medbe.ru

Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью (I06.2)


Клиника комбинированного аортального порока в значительной степени зависит от степени выраженности сужения устья аорты или недостаточности клапана.

Преобладание недостаточности аортального клапана

Жалобы:
- сердцебиение;
- головокружение при быстрой перемене положения, иногда обмороки;

- боли в области сердца;
- быстрая утомляемость.
Наличие данных признаков объясняется ишемиейИшемия - уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови.
мозга и сердца, которая возникает при выраженном сужении аортального устья вследствие недостаточности мозгового и коронарного кровообращения.

При общем и местном осмотре обычно выявляются признаки, свойственные больным с изолированной недостаточностью аортального клапана:
- бледность кожи;
- пульсация каротидПляска сонных артерий (син. пляска каротид, танец каротид) - отчетливо видимая на шее пульсация общих сонных артерий; признак недостаточности аортального клапана; может также наблюдаться при гиперкинезии сердца у истощенного больного
;
- разлитой и приподнимающий верхушечный толчок, смещенный влево и вниз от срединно-ключичной линии.
Данные признаки несколько менее выражены из-за наличия сужения устья аорты.

При пальпации области сердца над его основанием во втором межреберье справа от грудины нередко выявляется систолическое дрожание. Последнее лучше определяется после форсированного выдоха с задержкой дыхания.

Перкуторные границы сердца указывают на увеличение левого желудочка и аортальную конфигурацию, что подтверждается рентгенологическим исследованием.

При аускультации в области верхушки определяется ослабление I тона и систолический шум аортального происхождения. Над областью аорты во втором межреберье справа у грудины выслушиваются грубый систолический и мягкий диастолический шумы. При этом сила шумов значительно возрастает, если выслушивание проводить в положении больного на правом боку после форсированного выдоха с задержкой дыхания. В этих случаях сочетание систолического и диастолического шумов напоминает звук пилы, терки. Эти шумы обычно выслушиваются и в точке БоткинаБоткина точка - участок поверхности передней грудной стенки в IV межреберье между левыми стернальной и парастернальной линиями, в котором наиболее отчетливо выслушивается ряд аускультативных проявлений митральных пороков сердца (например, тон открытия митрального клапана), недостаточности аортального клапана (протодиастолический шум) и регистрируются функциональные систолические шумы
.

Преобладание стеноза 
Диастолический шум лучше выявляется у левого края грудины в точке БоткинаБоткина точка - участок поверхности передней грудной стенки в IV межреберье между левыми стернальной и парастернальной линиями, в котором наиболее отчетливо выслушивается ряд аускультативных проявлений митральных пороков сердца (например, тон открытия митрального клапана), недостаточности аортального клапана (протодиастолический шум) и регистрируются функциональные систолические шумы
при аускультации больного в положении сидя с наклоном туловища вперед или в коленно-локтевом положении после форсированного выдоха с задержкой дыхания.

Важное значение при определении степени сужения и недостаточности аортального клапана имеют исследования пульса, артериального давления, электрокардиографические и поликардиографические исследования.
При выраженной аортальной недостаточности выявляются характерные признаки пульса: быстрый, высокий, частый и скачущий.
Для аортального стеноза свойствен редкий, малый и медленный пульс.
При комбинации аортального стеноза с недостаточностью клапана происходит сочетание этих признаков, что не позволяет с уверенностью определить преобладание одного из пороков.

diseases.medelement.com

Аортальный стеноз — причины, симптомы, лечение и др.


Аортальный стеноз – это порок сердца, характеризующийся стойким сужением устья аорты, может быть приобретенным, а может и врожденным. Выделяют клапанный и подклапанный стеноз в зависимости от локализации.

Аортальный стеноз – причины.

Причины врожденной формы наблюдаются при врожденном сужении устья аорты или аномалии развития – двустворчатом аортальном клапане, обычно проявляется в возрасте до 30 лет.

Приобретенный аортальный стеноз обусловлен ревматическими поражениями створок клапана. Причина может крыться в атеросклерозе аорты, кальцинозе аортального клапана, инфекционном миокардите, болезни Паджета, системной красной волчанке, ревматическом артрите, терминальной почечной недостаточности.

Читай также: Блокада сердца; Болезнь Такаясу, Симптомы варикоза.

Аортальный стеноз – симптомы.

На первых порах аортальный стеноз себя никак не проявляет.  Первыми симптомами есть сужение устья аорты до 50% ее просвета, сопровождающееся отдышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью, мышечной слабостью, ощущениями сердцебиений.

Коронарный этап характеризуется головокружениями, обмороками при быстрой смене положения тела, приступами стенокардии, пароксизмальной отдышкой, а иногда и приступами сердечной астмы, и отеками легких.

При развитии правожелудочковой недостаточности возникают отеки, ощущения тяжести в правом подреберье. Внезапная смерть наступает примерно в 7-10% случаях. В основном у пожилых людей.

Осложнениям аортального стеноза может быть эндокардит, ишемические нарушения мозгового кровообращения, аритмии, AB-блокады, инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения и др.

Аортальный стеноз – диагностика.

Первые подозрения на заболевания возникают во время аускультации, когда можно услышать характерные для этого порока шумы в сердце.

Для диагностики применяются различные способы и методы, наиболее широко применяется эхокардиография.

Также дополнительно может назначаться электрокардиограмма, рентгенография грудной клетки, катетеризация сердца. Эти методы позволяют оценить наличие аортального стеноза и степень сужения клапана.

Аортальный стеноз – лечение.

Существует лишь один метод лечения аортального стеноза, а именно хирургический. Иногда конечно можно применить и консервативное лечение, которое не излечивает от порока, но улучшает состояние больного.

Хирургически метод основан на вмешательстве, которое устраняет стеноз, а также возможна полная замена клапана. Но все же не всегда нужно оперативное лечение, если степень заболевания легкая, то можно просто проходить регулярное обследование и жить с этим пороком.

Аортальный стеноз – осложнения и последствия.

Среди осложнений и последствий выделяю внезапную смерть, сердечную недостаточность, инфекционный эндокардит, частые обмороки, нарушения ритма сердца, отек легкого.

Аортальный стеноз – профилактика.

Профилактики врожденной формы не существует. С целью профилактики приобретенной формы аортального стеноза необходимо своевременно лечить заболевания на фоне которых развивается стеноз аорты.


Поделись статьей - это увеличивает уровень гормона счастья в крови 🙂

 

Узнайте также про:

serdceplus.com

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • XXIV Ежегодная сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
    • XXV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов
    • Видеоархив XXIII Съезда (ноябрь, 2017)
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
    • Архив всех мероприятий
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

racvs.ru

83. Стеноз устья аорты (аортальный стеноз). Изменения внутрисердечной гемодинамики. Физикальная и инструментальная диагностика.

Данный порок встречается в изолированном виде реже, чем в сочетании с аортальной недостаточностью. Причиной аортального стеноза могут быть ревматизм, а также атеросклероз, редко - инфекционный эндокардит. Анатомические изменения сводятся к сращению фиброзно измененных створок аортального клапана и рубцовому сужению устья аорты. Возможно обызвествление створок клапана.

Изменения гемодинамики.Препятствие нормальному току крови из левого желудочка в аорту вызывает включение ряда компенсаторных механизмов. Прежде всего удлиняется систола левого желудочка, что способствует более полному его опорожнению. Увеличивается давление в полости желудочка, обусловливая развитие выраженной его гипертрофии. Большого увеличения объема левого желудочка при этом не происходит. Так как в компенсации ведущую роль играет именно эта, в функциональном отношении сильная камера сердца, порок длительное время протекает без расстройства кровообращения. В дальнейшем наступает ослабление сократительной способности левого желудочка и развивается его миогенная дилатация. Это ведет к росту конечного диастолического давления в желудочке и обусловливает подъем давления в левом предсердии, а затем и в малом круге ("митрализация" порока).

Жалобы.Больные с аортальным стенозом могут жаловаться на типичные стенокардитические боли, возникающие как в связи с малым сердечным выбросом (абсолютной недостаточностью коронарного кровообращения), так и с выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка (относительной недостаточностью коронарного кровообращения). Из других жалоб можно отметить головокружение, головные боли, наклонность к обморокам (в связи с недостаточностью мозгового кровообращения из-за малого сердечного выброса).

Осмотр.Наблюдается бледность кожных покровов, иногда умеренно смещенный верхушечный толчок.

Пальпация.Пульс медленный (pulsus tardus), редкий (pulsus rarus), при ослаблении миокарда может быть малым (pulsus parvus). Верхушечный толчок резистентен, уширен, смещен влево. Отмечается систолическое дрожание на основании сердца справа как пальпаторный эквивалент систолического шума на аорте.

Перкуссия.Левая граница сердечной тупости смещена кнаружи. Вследствие постстенотического расширения аорты может определяться смещение кнаружи границ сосудистого пучка.

Аускультация.На верхушке сердца отмечается ослабление I тона (вследствие гипертрофии левого желудочка и повышенного диастолического его наполнения). На аорте II тон ослаблен (из-за малой подвижности фиброзно измененных створок аортального клапана), что обусловливает акцент II тона на легочной артерии. Основной аускультативный признак этого порока - грубый интенсивный систолический шум на аорте, который проводится по сосудам шеи (а иногда и по костям черепа). Систолическое и пульсовое артериальное давление обычно понижено, диастолическое давление нормальное.

Диагностика порока.Основные признаки данного порока - усиление верхушечного толчка (как проявление гипертрофии левого желудочка), ослабление или отсутствие II тона на аорте, грубый систолический шум там же, проводящийся по сонным артериям.

Дополнительные методы исследования.При рентгенологическом обследовании определяется "аортальная" конфигурация сердца за счет концентрической гипертрофии левого желудочка. Нередко можно видеть обызвествление аортального клапана, расширение начальной части аорты. При электрокардиографии выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. Эхокардиографическое исследование выявляет уменьшение амплитуды систолического раскрытия, утолщение и ограничение подвижности створок аортального клапана. Хорошо видны гипертрофия миокарда левого желудочка, уменьшение площади аортального отверстия, дилатация восходящей части аорты (постстенотическое расширение). При доплеровском исследовании выявляется значительное увеличение максимальной скорости кровотока через устье аорты.

studfile.net

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о