Содержание

КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ - это... Что такое КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ?


КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
мед.
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет.

Этиология

• Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК
• Спонтанные САК
• Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК
• Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев
• Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС
• Опухоли (редко)
• Расслаивающая аневризма сонной артерии
• Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев.

Факторы риска

• Артериальная гипертёнзия
• Курение
• Пероральные контрацептивы
• Злоупотребление алкоголем (спорно)
• Суточные колебания АД
• Беременность и роды
• Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга
• Риск возникновения увеличивается с возрастом
• Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень
• Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма
• Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц
• Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит
• Степень 2 — парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц
• Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение
• Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность
• Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.

Клиническая картина

• Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания
• Самый частый симптом (97% случаев)
• Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)
• Внезапное начало
• Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30-60% пациентов с САК)
• В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.
• Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).
• Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.
• Менингизм
• Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч
• Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.
• Внутриглазное кровоизлияние.
• У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.
• 30% аневризматических САК возникает во время сна.

Диагностика

• Последовательность диагностических процедур:
• КТ без контрастирования
• Поясничная пункция в подозрительных случаях
• Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности
• КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах
• Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч
• МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК
• Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК).

Дифференциальный диагноз

• Внутричерепные гематомы
• Менингит
• Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия).

Лечение:

Тактика ведения

• Госпитализация в палату интенсивной терапии
• Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга
• Оценка витальных функций каждый час
• Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом
• Покой
• Сестринский, уход:
• Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости
• Пневмокомпрессионные манжеты на голени
• Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание
• Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.

Диета

• Хирургическое лечение — голод
• Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация
• Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.
• Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).
• Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.
• ЭКГ-мониторирование.
• Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.

Лекарственная терапия

• 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.
• Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.
• Для профилактики судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).
• Анальгетики.
• Дексаметазон — обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.
• Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.
• Противорвотные средства — при необходимости.
• Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.
• Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.
• Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.
• Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.
• Антигипертензивные средства — по показаниям.

Хирургическое лечение

• Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы
• При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени
• Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.
Наблюдение за пациентом
• Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно
• Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи
• Контроль Ht
• Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения
• Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч
• ЦВС
• Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов
• Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот
• ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня
• ЦВС — главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК
• Поздняя ишемия мозга (25-36%)
• Связана с ЦВС
• Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут
• У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход
• Гидроцефалия
• Частота острой гидроцефалии — 3-20%
• Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую
• Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови
• Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК
• Внутричерепное кровоизлияние — 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15-35%, субдуральная гематома — 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.
См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания

Сокращения

• САК — субарахноидальное кровоизлияние
• ЦВС -церебральный вазоспазм

МКБ

160 Субарахноидальное кровоизлияние

Литература

Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990

Справочник по болезням. 2012.

  • КРИПТОСПОРИДИОЗ
  • КРОВОТЕЧЕНИЕ

Смотреть что такое "КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ" в других словарях:

  • Кровоизлияние субарахноидальное — Кровоизлияние в субарахноидальное пространство чаще возникает при разрыве аневризмы артерий основания мозга. Проявляется резкой головной болью, распространяющейся на шею, иногда в межлопаточную область. Общемозговые и менингиальные симптомы. По… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • кровоизлияние субарахноидальное — (h. subarachnoidalis) К. в субарахноидальном пространстве головного или спинного мозга …   Большой медицинский словарь

  • Субарахноидальное кровоизлияние — Субарахноидальное кровоизлияние …   Википедия

  • Кровоизлияние в мозг — Инсульт Срез мозга погибшего от инсульта МКБ 10 I60. I …   Википедия

  • Внутримозговое кровоизлияние — Внутримозговое кр …   Википедия

  • Внутричерепное кровоизлияние — Не следует путать с Внутримозговое кровоизлияние. Внутричерепное кровоизлияние …   Википедия

  • Инсульт — Срез мозг …   Википедия

  • ОНМК — Инсульт Срез мозга погибшего от инсульта МКБ 10 I60. I …   Википедия

  • Острое нарушение мозгового кровообращения — Инсульт Срез мозга погибшего от инсульта МКБ 10 I60. I …   Википедия

  • Инсульт — I Инсульт Инсульт (позднелат. insultus приступ) острое нарушение мозгового кровообращения, вызывающее развитие стойкой (сохраняющейся более 24 ч) очаговой неврологической симптоматики. Во время И. происходят сложные метаболические и… …   Медицинская энциклопедия

Книги

  • Черепно-мозговая травма, Г. Г. Шагинян, О. Н. Древаль, О. С. Зайцев. Руководство посвящено актуальной проблеме нейротравматологии, а именно современным методам нейродиагностики и лечения черепно-мозговой травмы с определением показаний и объема… Подробнее  Купить за 386 руб

Субарахноидальное кровотечение – последствия и восстановление

Субарахноидальное кровоизлияние – это одна из форм геморрагического инсульта. В результате разрыва аневризмы или деформированной артерию (обычно в области основания мозга), происходит выход крови в пространстве между мягкой и паутинистой оболочками мозга. Увеличение внутричерепного давления и давление на ткани головного мозга являются причиной появления неврологических симптомов, часто связанных с локальным некрозом.

Симптомы субарахноидального кровотечения

Наиболее характерным симптомом субарахноидального кровотечения является внезапная, чрезвычайно сильная головная боль с интенсивностью ранее неизвестной больному. Как правило, излучает к задней части черепа.

Появление этого симптома является прямым показанием для срочной госпитализации и выполнения исследований в направлении внутричерепного кровотечения, даже если не наблюдается других симптомов (касается около 20-30% больных).

Боли головы часто сопровождают:

  • тошнота и рвота
  • светобоязнь
  • расстройства дыхания
  • повышение артериального давления при ускорении частоты сердечных сокращений

При более тяжелых формах к этому присоединяются неврологические симптомы, такие как неравенство зрачков, паралич или парезы, расстройства речи или нарушения подвижности глазных яблок.

Больной может иметь спутанность сознания, нарушенную ориентацию относительно времени, пространства, собственной личности, может также случится полная потеря сознания или эпилептические судороги. В течение первых часов заболевания появляются симптомы менингита (например, ригидность затылочных мышц).

Типы внутримозговых кровотечений

Субарахноидальное кровотечение является болезнью молодых людей, с аневризмами сосудов головного мозга или развитым атеросклерозом. Вероятность кровотечения и тяжесть протекания повышают нарушения свертывания крови и артериальная гипертензия.

Субарахноидальное кровоизлияние является причиной смерти 10-15% больных. Это связано с гипертензией, нарушениями в работе центров дыхания и регулирования работы сердца. Непосредственной причиной смерти является внезапная остановка кровообращения.

Субарахноидальное кровоизлияние – лечение

Больным с подозрением на субарахноидальное кровотечение следует как можно скорее вызвать скорую помощь для транспортировки в специализированную больницу из-за возможности резкого ухудшения общего состояния и возникновения осложнений.

Диагностика включает в себя визуальные исследования, такик как компьютерная томография (КТ), магнитный резонанс (ЯМР), чаще всего в сочетании с контрастным исследованием сосудов головного мозга (ангиография). Это позволяет локализовать место кровотечения и выявить наличие других аневризм, которые в дальнейшем могут быть причиной приступов болезни. Диагноз подтверждает люмбальная пункция: в полученной спинномозговой жидкости отмечается наличие крови.

Лечение заключается во вскрытии черепа и закрытии кровоточащего сосуда или аневризмы специальными клипсами. По мере возможности, укрепляют другие найденные аневризмы, что повышает шансы больного на здоровое будущее.

Благодаря прогрессу радиологии и методов катетеризации артериальных сосудов в последние годы всё чаще и чаще выполняют процедуру, основанную на размещении в крупном сосуде (чаще всего шейном) катетера. Под контролем рентгеновского изображения хирург вводит его до места кровотечения и помещает в специальный блок, закрывающий сосуд и задерживающий поток крови. Это более безопасно и менее обременительно, так как позволяет избежать длительной общей анестезии и вскрытия черепа.

Субарахноидальное кровотечение – осложнения

Субарахноидальное кровоизлияние – это серьёзное заболевание, которое характеризуется возникновением многих тяжелых осложнений. Несмотря на раннюю диагностику и специализированное лечение заканчивается смертью почти 50% пациентов. В ходе острой фазы болезни может развиться отёк мозга, который удлиняет сроки лечения и ухудшает прогноз, так же как и появление вторичных приступов.

Больные, которые пережили субарахноидальное кровоизлияние, часто борются со стойкими парезами, параличом конечностей или с нарушениями речи, зрения, проблемами с концентрацией внимания, запоминанием и т.д.

Субарахноидальное кровоизлияние – реабилитация

Реабилитация после субарахноидального кровотечения является типичной для инсульта. Основным принципом является как можно более быстрый запуск двигательной реабилитации – сначала пассивной, а затем активной.

Комплекс упражнений для улучшения и возможного физиотерапевтического лечения подбирается индивидуально в зависимости от состояния больного. Весь процесс растягивается на долгое время, а заметное улучшение (частичное увеличение мышечной силы, повышение эффективности) может появиться только через несколько месяцев регулярной работы.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) является одним из видов экстрааксиального внутричерепного кровоизлияния и характеризуется наличием крови в субарахноидальном пространстве.

Эпидемиология 

Возникает обычно у пациентов среденго возраста, обычно до 60 лет [2]. Cубарахноидальные кровоизлияния встречаются при инсультах в 3% случаев, и в 5% случаев при инсультах вызывают смертельный исход [2].

Клиническая картина

Клиника у пациентов развивается внезапно, в виде резкой головной боли (напоминающей «удар по голове» и которая обычно описывается пациентом, как наихудшая боль в его жизни). Часто сочетается с светобоязнью и менингизмом. У значительного числа пациентов (почти половины [2]), сочетается с угнетением и потерей сознания, некоторые пациенты в последующем возвращаются в сознание. Фокальный неврологический дефицит часто сочетается с головной болью или появляется вскоре после её начала [2]. Пациенты, в зависимости от клинической картины, могут быть разделены на 5 групп, наиболее часто для этого используются шкала Hunt-Hess, которая позволяет прогнозировать исход заболевания. Иногда используют шкалу Фишера или шкалу комы Глазго.

Патология

Выделяют три патерна субарахноидальных кровоизлияний, каждый из которых имеет свою этиологию, лечение и прогноз [4]:

  1. супраселлярная цистерна с диффузным периферическим распространением.
  2. перимезенцефально и основная цистерна.
  3. изолированно по конвексу больших полушарий.

Этиология

Причины возникновения включают [1]:

Факторы риска

факторы риска включают [2]:

  • семейный анамнез
  • артериальная гипертензия
  • злоупотребление алкоголем
  • патология соединительной ткани

Диагностика 

Хотя МРТ более чувствительна чем КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах и к выявлению причин кровоизлияния, логистические ограничения и меньшая доступность в большинстве случаев приводит к тому, что первоначальным исследованием обычно является компьютерная томография.

Компьютерная томография 

Чувствительность КТ к наличию крови в субарахноидальных пространствах связанна с количеством крови и временем, прошедшим с момента кровоизлияния. 
Диагноз подозревается при наличии высокоплотного прокрашивания субарахноидальных пространств.
В большинстве случаев наблюдается около Виллизиевого круга, поскольку большинство мешотчатых аневризм локализуется в этой области (~65%), или в Сильвиевой щели (~30%) ref needed. Небольшие по количеству крови кровоизлияния могут иногда быть выявлены за счет скопления в медножковой цистерне или в виде гиперденсивного треугольника в затылочном роге бокового желудочка [5]. Субарахноидальные кровоизлияния разделяют на 4 категории в соответствии со шкалой Фишера, в зависимости от количества крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ чувствительна к наличию крови с субарахноидальных пространствах и может хорошо её визуализировать в первые 12 часов, обычно, в виде гиперинтенсивности в субарахноидальных пространствах на FLAIR изображениях [3]. Изображения взвешенные по магнитной восприимчивости так же чувствительны к продуктам распада гемоглобина.
МР ангиография и МР венография могут выявить аневризму или иной источник кровотечения. Однако МРТ уступает КТ, за счет более низкой доступности, более длительного времени сканирования, больших сложностей с транспортировкой и наблюдением за пациентом во время исследования (особенно нестабильными или интубированными пациентами).

ЦАГ:  ангиография

Цифровая субстракционная ангиография остается "золотым стандартом" в диагностике сосудистых патологии и в большинстве клиник, даже при выявленной при КТ или МРТ причине кровоизлияния, перед хирургическим вмешательством выполняется субстракционная ангиография. Преимущества ЦАГ:

  1. высокое пространственное разрешение: позволяет лучше визуализировать мелкие сосуды, шейку аневризмы и прилежащие сосуды
  2. временное разрешение: визуализируется поступление и вымывание контраста в сосудистой мальформации, давая важную информацию о питающих сосудах (нарп. артериовенозные мальформации (АВМ) или дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ))
  3. Кроме того, исходя из причины, эндоваскулярное вмешательство может быть показано как лечебная манипуляция (напр. койлинг аневризмы).

Лечение и прогноз

Лечение зависит от основной причины кровоизлияния, однако, независимо от его источника, встречаются 
следующие осложнения и базовые подходы к их лечению:

  • повышение внутричерепного давления
    • часто требуется ВЧД мониторинг
    • гидроцефалия -может потребоваться дренаж
  • церебральный вазоспазм
    • triple H терапия (Гемодилюция, Гипертензия, Гиперволемия)
    • блокаторы кальциевых каналов (напр. нимодипин)
    • эндоваскулярное вмешательство (напр. внутриартериально введение вазодилятаторов (таких как NO) и/или баллонная ангиопластика)
  • гипонатриемия
  • коронарный спазм
  • нейрогенный отек легких

Прогноз значительно зависит от:

  • причины субарахноидального кровоизлияния
  • степени субарахноидального кровоизлияния
  • наличия сопутствующих повреждений/патологии

Малые травматические субарахноидальные кровоизлияния или малые перимезеэнцефальные кровотечения имеют хорошие прогнозы с незначительными долгосрочными последствиями. Аневризматические субарахноидальные кровоизлияния V степени, наоборот, имеют плохой прогноз и требуют более агрессивного лечения.

Дифференциальный диагноз

Важно понимать, что  гиперденсивность патогномонична не только для субарахноидального кровоизлияния. Другие диагностические варианты включают:

  • псевдосубарахноидальное кровоизлияние
  • бактериальный менингит
  • туберкулезный менингит
  • гранулематозный менингит
    • нейросаркоидоз

 

Субарахноидальное кровоизлияние - симптомы болезни, профилактика и лечение Субарахноидального кровоизлияния, причины заболевания и его диагностика на EUROLAB

Что такое Субарахноидальное кровоизлияние -

Субарахноидальное кровоизлияние - внезапно возникающее кровотечение в субарахноидальное пространство.

Что провоцирует / Причины Субарахноидального кровоизлияния:

Спонтанное, или первичное, cубарахноидальное кровоизлияние обычно происходит от разрыва аневризмы поверхностных сосудов головного мозга. Реже оно бывает связано с атеросклеротической или микотической аневризмой, артериовенозной мальформацией или геморрагическим диатезом. При черепно-мозговой травме субарахноидальное кровоизлияние встречается часто, вместе с тем оно уступает по своему клиническому значению другим последствиям ушиба головного мозга.

Примерно в половине наблюдений причиной внутричерепного кровоизлияния являются аневризмы сосудов головного мозга. Они бывают врожденными и приобретенными. Внешне аневризма часто имеет мешотчатый вид, в котором различают шейку, тело и дно. Обычно диаметр сосудистого мешка колеблется от нескольких миллиметров до 2 см. Аневризмы более 2 см в диаметре считаются гигантскими. Встречаются одинаково часто у мужчин и женщин.

Разрывы аневризм обычно происходят в возрасте от 25 до 50 лет (примерно в 91% наблюдений). Неразорвавшиеся аневризмы встречаются у 7-8%, а бессимптомные - у 0,5% людей. Разрыв аневризмы почти всегда происходит в области ее дна, где под увеличением нередко можно увидеть точечные отверстия, прикрытые тромботическими массами. Излюбленная локализация аневризм - места деления сосудов I и II порядка на ветви. Самая частая локализация аневризм - супраклиноидный отдел внутренней сонной артерии (30-34%), передняя мозговая, передняя соединительная артерии - 28-30%, средняя мозговая артерия -16-20%, вертебрально-базилярная система – 5-15%. Множественные аневризмы встречаются в 20% наблюдений.

При субарахноидальном кровоизлиянии на 3-4-е сутки вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга развивается сравнительно диффузная ишемия мозга, что приводит к постгеморрагическим нарушениям когнитивных функций (заторможенности, деменции). Часто отмечаются вторичное повышение внутричерепного давления и усиление головной боли.

Симптомы Субарахноидального кровоизлияния:

В клиническом течении аневризмы головного мозга выделяют три периода: догеморрагический, геморрагический, постгеморрагический. В догеморрагическом периоде у половины больных с аневризмами головного мозга заболевание не проявляется. У других больных в этом периоде может отмечаться локальная головная боль в области лба, глазниц (по типу мигрени). Возможны эпизоды головной боли с менингеальными симптомами (на протяжении от нескольких часов до 1-2 сут.). Эти симптомы чаще появляются у людей старше 40 лет. Другими проявлениями могут быть эпилептические припадки неясного генеза, а также преходящие нарушения функции прилежащих к аневризме нервов: диплопия, косоглазие, анизокория (при сдавлении III, IV, VI пар черепных нервов), прозопалгия (сдавление V пары), лицевой гемиспазм (сдавление VII пары). Снижение остроты зрения и битемпоральные дефекты полей зрения бывают результатом давления на хиазму, преходящие гомонимные гемианопсии - при сдавлении зрительного тракта. Таким больным нередко ставят диагноз офтальмической мигрени.

Геморрагический период длится 3-5 нед. после разрыва. Разрыв аневризмы обычно сопровождается острой интенсивной головной болью, нередко с ощущением жара («как кипяток разлился под черепом»). В момент разрыва или сразу после него часто бывает кратковременная утрата сознания (тотальный спазм поверхностных сосудов мозга с выключением функции ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамуса). Иногда развивается мозговая кома, однако чаще больной находится в состоянии оглушения. Излившаяся в цереброспинальную жидкость кровь раздражает мозговые оболочки и повышает внутричерепное давление, что проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, головокружением, брадикардией, замедлением дыхания. Возможны эпилептические приступы. Ригидность мышц шеи и симптом Кернига начинают выявляться спустя сутки с момента субарахноидального кровоизлияния. В течение первых 5-10 дней повышается температура тела. Примерно у четверти больных появляются очаговые и проводниковые симптомы (парезы, патологические стопные знаки), расстройства речи, памяти и др., что связано либо со спазмом соответствующей мозговой артерии, либо с проникновением крови в мозговое вещество (субарахноидально-паренхиматозная геморрагия). У больных с диагностированными аневризмами, не подвергавшихся хирургическому лечению, часто возникают повторные кровотечения, особенно при несоблюдении постельного режима в первые 3-4 нед. после субарахноидального кровоизлияния.

В зависимости от локализации разорвавшейся аневризмы появляется характерная клиническая картина.

При разрыве супраклиноидной аневризмы возникает синдром верхней глазничной щели. Его клиническая картина связана с поражением глазодвигательного нерва (III пары): птоз, расширение зрачка, нарушение движений глазного яблока вверх, кнутри, книзу, локальные боли в лобно-орбитальной области (I ветвь V нерва), центральная скотома в поле зрения, иногда слепота.

При разрыве аневризмы, локализующейся в передней мозговой - передней соединительной артериях, появляются расстройства сознания, нарушения психики, моторная афазия, парез дистальных отделов нижней конечности с одной стороны с симптомом Бабинского.

Разрыв аневризмы средней мозговой артерии сопровождается гемипарезом (гемиплегией), гемианестезией, гемианопсией и афазией.

Разрыв аневризмы вертебрально-базилярной системы характеризуется появлением общемозговых симптомов, поражением каудальной группы черепных нервов, мозжечковыми, стволовыми симптомами с нарушением дыхания, вплоть до его остановки.

Постгеморрагический период включает в себя остаточные неврологические проявления после перенесенного кровоизлияния. В этот период у больных, перенесших внутримозговое кровоизлияние, велика опасность появления повторных геморрагии, протекающих более тяжело.

Диагностика Субарахноидального кровоизлияния:

Диагностируется субарахноидальное кровоизлияние с помощью люмбальной пункции, при которой выявляется кровянистая (ее цвет от розово-красного до клюквенного морса) цереброспинальная жидкость, вытекающая под повышенным давлением. Спустя 6 ч и более с момента кровоизлияния ликвор приобретает ксантохромный оттенок из-за гемолиза эритроцитов. Наличие крови в субарахноидальном пространстве можно определить и при КТ головы. Однако люмбальные пункции целесообразны не только с диагностической, но и с лечебной целью. Если не развивается повторное субарахноидальное кровоизлияние, то цереброспинальная жидкость постепенно очищается и ее состав нормализуется примерно к 3-й неделе.

Острое субарахноидальное кровоизлияние иногда имитирует инфаркт миокарда, чему могут способствовать обморочные состояния и нейрогенные изменения на ЭКГ. При появлении очаговых неврологических симптомов следует дифференцировать субарахноидальное кровоизлияние с паренхиматозным кровоизлиянием (паренхиматозно-субарахноидальная геморрагия), ушибом или ранением головного мозга, субдуральной гематомой и кровоизлиянием в опухоль мозга. Поэтому необходимо проведение церебральной ангиографии и компьютерной томографии как для дифференциальной диагностики, так и с целью планирования оперативного вмешательства. Целесообразно проводить исследование всех 4 главных артерий головы, так как одновременно может быть несколько аневризм. На краниограммах иногда выявляется обызвествление стенки аневризмы или артериовенозной мальформации.

При компьютерной или магнитно-резонансной томографии можно выявить саму аневризму при ее размерах более 3-5 мм в диаметре. В геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.

Лечение Субарахноидального кровоизлияния:

Больному назначают строгий постельный режим с исключением любых физических и эмоциональных напряжений. Необходимо обеспечить достаточное поступление жидкости и питательных веществ. При возбуждении назначают диазепам, для уменьшения головной боли - ненаркотические анальгетики, кодеин.

Повторные люмбальные пункции для снижения внутричерепного давления проводят у тех пациентов, которым первая диагностическая люмбальная пункция приносила облегчение головной боли. При развитии острой гидроцефалии вводят дегидратирующие препараты, иногда дренируют желудочки, вплоть до наложения вентрикулоперитонеального шунта.

Коагулянты вводят только в первые 2 суток. Затем их введение нецелесообразно из-за развития нарушений микроциркуляции в головном мозгу вследствие длительного спазма крупных артерий основания мозга. В случаях ухудшения - нарастания общемозговых и очаговых симптомов на 3-5-й день с момента субарахноидального кровоизлияния и отсутствия в ликворе признаков повторного субарахноидального кровоизлияния - можно ввести небольшие дозы гепарина (по 5000 ЕД под кожу живота 2 раза в сут.) или фраксипарина.

Хирургическое лечение аневризм является основным методом и может проводиться в виде открытых операций или внутрисосудистых вмешательств. В 1931 г.английский нейрохирург Дот (Dott) впервые окутал аневризму мышцей, а в 1937 г. Дэнди (Dendy) клипировал шейку аневризмы специально разработанной самозажимающейся клипсой с благоприятным результатом. Первые операции по поводу артериальных аневризм в СНГ были выполнены в 1959 г. в Ленинграде профессором Б.А. Самотокиным, В.А.Хилько, а в Минске - Е.И.Злотником. Транскраниальное оперативное вмешательство проводят в первые 3 суток после разрыва аневризмы (острый период), если позволяет состояние больного. Если в этот период операции не произведена, то следующим сроком для оперативного вмешательства являются 5-я и последующие недели после разрыва аневризмы (холодный период).

В 1970-е годы проф. Ф.А. Сербиненко предложил новый метод лечения артериальных аневризм, получивший название внутрисосудистой баллонизации. Метод предполагает чрезкожную пункцию иглой внутренней или общей сонной артерии. Через эту иглу в сосуд вводят фторопластовый катетер со сбрасываемым баллоном на конце, который заводят в мешотчатую аневризму под контролем электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата. После застывания введенного в баллон жидкого полимера (силикона) баллон сбрасывают и катетер извлекают. Данная методика позволяет выключить аневризму из кровообращения. Этот метод лечения получил широкое распространение во всех нейрохирургических клиниках мира.

В 1980-е годы предложена более совершенная методика внутрисосудистой окклюзии мешотчатых аневризм с помощью металлических спиралей - койлов.

У многих больных, перенесших субарахноидальное кровоизлияние и оперированных, может оставаться какой-либо неврологический дефицит. Ишемическое поражение мозга из-за реактивного спазма сосудов можно уменьшить своевременным применением гепарина и ранним применением антагониста кальция нимодипина внутрь по 90 мг каждые 4 часа. Если сохраняется оглушенность и спутанность сознания, задерживается восстановление движений, назначают глиатилин, ноотропные препараты, кортексин и другие пептиды. При вторичной сообщающейся гидроцефалии требуется шунтирование желудочковой системы мозга.

Прогноз. При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 60%, еще 15% больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 мес. вероятность повторного разрыва составляет около 5% в год. В целом прогноз при церебральных аневризмах весьма серьезный. Он несколько лучше при кровотечениях из артериовенозных мальформаций и наиболее благоприятный в тех случаях, когда при церебральной панангиографии аневризма не выявлена, что свидетельствует о самостоятельном закрытии источника кровотечения (самоизлечение аневризмы).

К каким докторам следует обращаться если у Вас Субарахноидальное кровоизлияние:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Субарахноидального кровоизлияния, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.


Другие заболевания из группы Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин:

Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях
Вдавленные переломы черепа
Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени
Врожденная мышечная кривошея
Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия
Вывих полулунной кости
Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена)
Вывих зуба
Вывих ладьевидной кости
Вывихи верхней конечности
Вывихи верхней конечности
Вывихи и подвывихи головки лучевой кости
Вывихи кисти
Вывихи костей стопы
Вывихи плеча
Вывихи позвонков
Вывихи предплечья
Вывихи пястных костей
Вывихи стопы в суставе Шопара
Вывихи фаланг пальцев стопы
Диафизарные переломы костей голени
Диафизарные переломы костей голени
Застарелые вывихи и подвывихи предплечья
Изолированный перелом диафиза локтевой кости
Искривление носовой перегородки
Клещевой паралич
Комбинированные повреждения
Костные формы кривошеи
Нарушения осанки
Нестабильность коленного сустава
Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности
Огнестрельные повреждения костей и суставов
Огнестрельные повреждения таза
Огнестрельные повреждения таза
Огнестрельные ранения верхней конечности
Огнестрельные ранения нижней конечности
Огнестрельные ранения суставов
Огнестрельные раны
Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой
Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника
Открытые повреждения диафиза голени
Открытые повреждения диафиза голени
Открытые повреждения костей кисти и пальцев
Открытые повреждения костей кисти и пальцев
Открытые повреждения локтевого сустава
Открытые повреждения стопы
Открытые повреждения стопы
Отморожения
Отравление аконитом
Отравление анилином
Отравление антигистаминными средствами
Отравление антимускариновыми средствами
Отравление ацетаминофеном
Отравление ацетоном
Отравление бензолом, толуолом
Отравление бледной поганкой
Отравление вехом ядовитым (цикута)
Отравление галогенированными углеводородами
Отравление гликолем
Отравление грибами
Отравление дихлорэтаном
Отравление дымом
Отравление железом
Отравление изопропиловым спиртом
Отравление инсектицидами
Отравление йодом
Отравление кадмием
Отравление кислотами
Отравление кокаином
Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором
Отравление магнием
Отравление метанолом
Отравление метиловым спиртом
Отравление мышьяком
Отравление наркотиками индийской конопли
Отравление настойкой чемерицы
Отравление никотином
Отравление окисью углерода
Отравление паракватом
Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей
Отравление продуктами перегонки нефти
Отравление противодепрессивными препаратами
Отравление салицилатами
Отравление свинцом
Отравление сероводородом
Отравление сероуглеродом
Отравление снотворными средствами (барбитуратами)
Отравление солями фтора
Отравление стимуляторами центральной нервной системы
Отравление стрихнином
Отравление табачным дымом
Отравление таллием
Отравление транквилизаторами
Отравление уксусной кислотой
Отравление фенолом
Отравление фенотиазинами
Отравление фосфором
Отравление хлорсодержащими инсектицидами
Отравление хлорсодержащими инсектицидами
Отравление цианидом
Отравление этиленгликолем
Отравление эфирами этиленгликоля
Отравления антагонистами ионов кальция
Отравления барбитуратами
Отравления бета-адреноблокаторами
Отравления метгемоглобинобразователями
Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками
Отравления ртутью
Отравления хинидиновыми препаратами
Патологические переломы
Перелом верхней челюсти
Перелом дистального отдела лучевой кости
Перелом зуба
Перелом костей носа
Перелом ладьевидной кости
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци)
Перелом нижней челюсти
Перелом основания черепа
Перелом проксимального отдела бедренной кости
Перелом свода черепа
Перелом челюстей
Перелом челюсти в области альвеолярного отростка
Перелом черепа
Переломовывихи в суставе Лисфранка
Переломовывихи таранной кости
Переломовывихи шейных позвонков
Переломы II-V пястных костей
Переломы бедра в области коленного сустава
Переломы бедренной кости
Переломы в вертельной области
Переломы венечного отростка локтевой кости
Переломы вертлужной впадины
Переломы вертлужной впадины
Переломы головки и шейки лучевой кости
Переломы грудины
Переломы диафиза бедренной кости
Переломы диафиза плечевой кости
Переломы диафизов обеих костей предплечья
Переломы диафизов обеих костей предплечья
Переломы дистального конца плечевой кости
Переломы ключици
Переломы костей
Переломы костей голени
Переломы костей заднего отдела стопы
Переломы костей кисти
Переломы костей переднего отдела стопы
Переломы костей предплечья
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы костей среднего отдела стопы
Переломы костей стопы и пальцев
Переломы костей таза
Переломы костей у детей
Переломы локтевого отростка локтевой кости
Переломы лопатки
Переломы мыщелка плеча
Переломы надколенника
Переломы основания I пястной кости
Переломы плечевой кости
Переломы плюсневых костей
Переломы позвоночника
Переломы проксимального конца большеберцовой кости
Переломы проксимального конца плечевой кости
Переломы пяточной кости
Переломы ребер
Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов
Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов
Переломы таранной кости
Переломы фаланг пальцев кисти
Переломы фаланг пальцев стопы
Повреждение менисков коленного сустава
Повреждение переферических нервов
Повреждения связок кистевого сустава
Повреждения боковых связок, нестабильность локтевого сустава
Повреждения голеностопного сустава
Повреждения голеностопного сустава
Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника
Повреждения коленного сустава
Повреждения коленного сустава
Повреждения копчика
Повреждения крестца
Повреждения лопатки
Повреждения магистральных кровеносных сосудов
Повреждения магистральных кровеносных сосудов
Повреждения периферических нервов
Повреждения пояса верхней конечности
Повреждения таза
Повреждения, обусловленные ядовитыми рыбами
Подвертельные переломы
Подвывихи позвонков
Подтаранные вывихи стопы
Поражение электрическим током
Привычный вывих в локтевом суставе
Разрыв вращательной "манжеты" плеча
Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы
Разрывы боковых связок пястнофалангового и проксимального межфалангового суставов
Разрывы межпозвоночных дисков
Раны и ожоги, вызываемые кораллами
Родовые повреждения
Сдавление головного мозга
Синдром длительного сдавления
Синдром Клиппеля-Фейля
Синовиты коленного сустава
Сотрясение головного мозга
Субдуральное кровоизлияние
Термические ожоги
Токсическая гепатопатия
Токсическая нефропатия
Токсическое поражение нервной системы
Травма глаза
Травма глазницы
Травма головы
Травма губы
Травма конъюнктивы
Травма носа
Травма слизистой оболочки рта
Травма уха
Травматическая болезнь
Травматический вывих головки бедренной кости
Травмы связок шейного отдела позвоночника
Укус змеи
Укус клеща
Укус клопов-хищнецов
Укус паука Черная вдова
Укус паука-отшельника
Укус скорпиона
Укус ядовитой ящерицы
Укусы перепончатокрылых насекомых
Утопление и состояние, близкое к утоплению
Ушиб локтевого сустава
Ушиб глазного яблока
Ушиб головного мозга
Ушиб зуба
Ушибы кистевого сустава
Ушибы суставов пальцев кисти
Химические отравления
Химический ожог
Черепно-мозговая травма
Шейные ребра
Экзотоксический шок и токсикогенный коллапс
Электротравма и электроожоги
Эпидуральное кровоизлияние
Эрозия (ссадина) роговицы
Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы и признаки

Субарахноидальное кровоизлияние, симптомы которого редко проявляются сразу, невозможно диагностировать самостоятельно. Тем не менее, это одно из самых опасных повреждений головного мозга именно из-за достаточно позднего проявления симптомов. Поэтому человека с травмой головы нужно как можно быстрее отвезти в больницу – без МРТ диагностировать и вылечить субарахноидальную гематому невозможно.

Симптомы

Паутинная оболочка – вторая по расположению из оболочек головного мозга. Между ней, и мягкой оболочкой, прилегающей к головному мозгу, имеется пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость. Паутинная оболочка богата кровеносными сосудами, и при их повреждении развиваются довольно серьезные кровотечения и гематомы в подпаутинном пространстве. Время появления симптомов зависит от интенсивности кровотечения – оно может быть довольно значительным. Если кровотечение продолжается, то симптоматика будет нарастать.

Субарахноидальное кровоизлияние: симптомы

Самый яркий симптом патологии – головная боль. Иногда ее называют гремящей или громоподобной – настолько она интенсивная. Многие пациенты описывают ее как самую сильную в жизни. Головная боль чаще всего возникает внезапно и сразу отличается большой интенсивностью.
Возникают общемозговые симптомы – психомоторное возбуждение и неадекватное поведение, раздражение из-за яркого света и громких звуков, постоянная тошнота и многократная рвота, судорожные припадки.

Очаговые симптомы – нарушение чувствительности или двигательной активности отдельных областей тела, снижение слуха на одно ухо, выпадение полей зрения, снижение его остроты, нарушение подвижности какой-либо части тела и координации движений. По этим признакам можно приблизительно определить область, в которой возникло кровоизлияние.

При тяжелом состоянии пациента нарушается или теряется сознание, пациент может впасть в кому, угнетаются дыхание и сердечная деятельность. Зрачки расширены, глаза взгляд направлен в сторону поражения, возможно развитие сходящегося или расходящегося косоглазия. На пораженной стороне радужка может смотреть вверх, а верхнее веко, наоборот, быть опущенным, что создает впечатление закатившегося глаза. Такая картина на обоих глазах говорит о значительном поражении нервной ткани.

Формы

Субарахноидальное кровоизлияние: формы

Субарахноидальное кровоизлияние классифицируют по двум признакам – степени тяжести и причинам. По причинам выделяют травматическое кровоизлияние и спонтанное. В первом случае установить непосредственную причину легко, во втором – очень сложно, поскольку патология возникает внезапно.

Выделяют следующие степени тяжести субарахноидального кровоизлияния:

  • Первая степень проявляется головной болью и небольшой ригидностью затылочных мышц. Ее часто принимают за приступ мигрени или шейного остеохондроза
  • Появляется светобоязнь и раздражение на громкий звук (менингеальные симптомы), возможно нарушение координации движения глаз (косоглазие, двоение в глазах). Может быть принята за мигрень или сотрясение головного мозга
  • Пациент заторможен, сонлив, с запозданием отвечает на вопросы. Есть очаговые симптомы – нарушение чувствительности и координации движений. Почти всегда имеется косоглазие
  • Тяжелые нарушения сознания – ступор или сопор, выраженные неврологические нарушения, нистагм глаз и косоглазие
  • Пациент без сознания. Тонус мышц по всему телу повышен, конечности разогнуты и не сгибаются, руки плотно прижаты к туловищу (напоминает армейскую стойку «смирно»). Такое состояние называется децеребрационной ригидностью – полное отключение больших полушарий

Если кровотечение, вызвавшее гематому, продолжается или гематома имеет большую площадь, то состояние пациента постепенно ухудшается.

Причины

Непосредственная причина кровоизлияния – повреждение сосудов, находящихся в паутинной оболочке. Источник кровотечения всегда находится на поверхности головного мозга или вблизи его основания, но никогда не в глубине нервной ткани. Причиной травматического (наиболее частого) кровоизлияния является черепно-мозговая травма. Спонтанное кровоизлияние вызывается целым рядом причин:

  • Аневризма головного мозга. Это образование на стенке сосуда, имеющее форму мешка или веретена, которое нарушает ток крови, способствует образованию тромбов. Стенки аневризмы всегда подвергаются более сильному давлению, чем стенки здоровых сосудов, поэтому есть риск ее разрыва
  • Артериовенозная мальформация – это врожденное сосудистое образование, которое представляет собой переплетения артериальных и венозных сосудов. Стенки этого клубка крайне непрочны, и образование может разорваться, также, как и аневризма
  • Воспалительные процессы в стенках артерий приводят к истончению и снижению прочности артериальных стенок, из-за чего сосуд может разорваться
  • Повышенное артериальное давление повышает риск разрыва сосудов, но редко становится его причиной само по себе
  • Злоупотребление алкоголем, наркотиками курение, авитаминоз также негативно сказываются на прочности сосудистой стенки. Тем не менее, эти факторы редко приводят к разрыву, но усугубляют действие повреждающих факторов

Спонтанное кровоизлияние чаще всего вызвано сочетанием нескольких факторов, из которых самое распространенное – высокое артериальное давление и вредные привычки.

Диагностика

Врач начинает диагностику со сбора жалоб, анамнеза и осмотра пациента. Симптоматика заболевания не является характерной, поэтому не позволяет однозначно поставить диагноз. Анамнез указывает на возможную причину гематомы, а осмотр – позволяет оценить тяжесть состояния пациента, выявить характерные неврологические симптомы. Но внешних признаков недостаточно, чтобы поставить диагноз.

Основные два обследования, которые позволяют врачу определить диагноз – КТ и МРТ. С их помощью врач может наглядно увидеть, где именно скопилась кровь, какая область мозга наиболее пострадала. Дополнительно проводятся МРА (магнитно-резонансная ангиография) и ТКДГ (транскраниальная допплерография) – дав исследования сосудистого русла, которые позволяют определить место разрыва сосуда и выявить нарушения кровотока.

Чтобы подтвердить кровоизлияние, делается люмбальная пункция – это забор спинномозговой жидкости из позвоночного канала. Он выполняется на уровне поясницы, где нет риска повредить спинной мозг. Наличие крови в ликворе указывает на кровоизлияние, отсутствие – на то, что его не было.

ЭхоЭГ – обследование, позволяющее определить наличие или отсутствие смещения головного мозга.

Дополнительно назначают общий и биохимический анализы крови, анализ мочи – они позволяют определить степень нарушения основных функций организма.

Лечение

Субарахноидальное кровоизлияние: лечение

Субарахноидальное кровоизлияние лечат только в условиях стационара. Дома пациенту может быть оказана только первая помощь, а дальше требуется госпитализация. Пока едет «скорая», пациенту нужно как можно меньше двигаться, можно лежать или сидеть. Заботу о пациенте следует взять на себя тем, кто находится рядом с ним. Можно открыть в комнате окна или вывести больного на свежий воздух.

Окружающим необходимо разговаривать с больным, успокаивать его, чтобы он оставался в сознании. Есть и пить до приезда «скорой» нельзя. Принимать лекарства, особенно средства от головной боли, также нельзя – это может только усугубить состояние. Препараты, применяемые от головной боли, снижают свертываемость крови, что приводит к увеличению масштабов кровоизлияния.

В стационаре проводится медикаментозная и хирургическая терапия. Операцию проводят в двух случаях:

  1. Если кровотечение не останавливается – в этом случае проводится ушивание стенок поврежденного сосуда или перевязка для остановки кровотечения, кровь удаляется аспиратором
  2. Если произошла черепно-мозговая травма и требуется хирургическая обработка раны

Если необходимости в полноценном хирургическом вмешательстве нет, производят только удаление крови, чтобы предотвратить образование абсцесса и смещение головного мозга.

Лечение препаратами подразумевает гемостатическую терапию (препараты, повышающие свертываемость крови), снижение артериального давления, нейропротекторы (средства, улучшающие восстановление нервной ткани), обезболивающие препараты, спазмолитические средства. При необходимости объем терапии может быть расширен. Лекарства вводятся внутривенно, при улучшении состояния пациента – в таблетках.

Необходим довольно долгий реабилитационный период. Пациентам назначается строгий постельный режим, пока сохраняется угроза повторного кровоизлияния. Когда состояние сосудов пациента перестанет вызывать опасения, режим расширяют до постельного (можно менять положение в кровати), затем полупостельного (можно садиться и иногда вставать), палатного (можно перемещаться по палате, ходить в туалет) и общего. На всех этапах проводится лечебная физкультура в том объеме, который позволяет состояние пациента.

Диета должна состоять из легокусваиваемых продуктов. На ранних этапах лечения – молочные продукты и нежирные бульоны, затем в рацион добавляют каши, супы, постепенно пациент возвращается к привычному рациону. Расширение диеты происходит довольно быстро, особенно при хорошем самочувствии больного.

Последствия

Если помощь была оказана несвоевременно или не в полном объеме, то есть риск значительных осложнений. Среди них выделяют развивающиеся остро и отсроченные. Риск летального исхода велик в первые часы после развития симптомов заболевания, постепенно он снижается. На него сильно влияют развивающиеся ранние осложнения.

Самые грозные среди ранних осложнений – это отек, смещение и вклинение головного мозга. Смещение головного мозга развивается из-за того, что образовавшаяся гематома оказывает давление на находящуюся рядом нервную ткань. Головной мозг при этом смещается в сторону, противоположную области кровоизлияния, что создает большее напряжение на стенки сосудов, снижает кровоток в мелких капиллярах, может угрожать развитием новых кровоизлияний, очагов некроза нервной ткани и вклинению головного мозга в затылочное отверстие.

Отек головного мозга развивается при массивных гематомах, при этом состояние пациента стремительно ухудшатся. Отек приводит к нарушению кровоснабжения нервной ткани, необратимой гибели нервных клеток, а также вклинению.

Вклинение головного мозга – это смещение органа в сторону большого затылочного отверстия. Через него полость черепа сообщается с позвоночным каналом, в нем находится продолговатый мозг, но смещение вниз других структур мозга, имеющих больший объем, приводит к ущемлению нервной ткани. Ему подвергаются жизненно важные отделы головного мозга – нервные центры продолговатого мозга, которые регулируют работу сердца и дыхания. Происходит нарушение основных жизненных процессов, высок риск летального исхода.

Среди отсроченных осложнений наиболее частое – формирование стойкого неврологического дефекта. Если гематома была достаточно большой, то повреждения нервной ткани оказываются необратимыми, и у пациента сохраняются нарушения чувствительности или координации движений.

Стойкие нарушения зрения и слуха развиваются довольно редко. Возможно формирование психических нарушений – депрессии, апатии, галлюцинаций.

Причиной отсроченных ишемических инсультов является нарушение кровоснабжения головного мозга, спазм артерий и их повреждение при кровоизлиянии. Ишемические инсульты случаются в течение месяца после субарахноидального кровоизлияния. Симптомы ишемического инсульта в таком случае могут иметь ярко выраженные местные проявления, но достаточно слабые общемозговые. Пациент относительно хорошо себя чувствует, но у него внезапно нарушается чувствительность или двигательная активность какой-либо области тела.

Пациентам, имеющим стойкий неврологический дефект, необходима программа реабилитации. Патология становится причиной утраты трудоспособности. Если же больной успешно восстановился, то он может вернуться к профессиональной деятельности.

Пациентам в течение реабилитационного периода рекомендуется здоровая диета, умеренная физическая активность, отказ от алкоголя, курения и наркотических веществ.

Более подробно о субарахноидальном кровоизлиянии смотрите на видео.

Профилактика

Профилактика кровоизлияний

Избежать травматической субарахноидальной гематомы довольно сложно. Тем не менее, можно снизить вероятность травм, если соблюдать осторожность в травмоопасных ситуациях. Предотвратить спонтанное кровоизлияние несколько проще.

Для этого необходимо следить за своим питанием – не злоупотреблять жирной и жареной пищей, употреблять больше витаминных продуктов. Также следует знать меру в алкоголе и отказаться от курения. Пациенту требуется умеренная физическая нагрузка, а также обязательный контроль артериального давления. Особенно важным это становится, если у пациента имеется артериовенозная мальформация или аневризма – в этом случае патогенные факторы становятся намного опаснее.

Следует крайне осторожно принимать любые медикаменты – их должен выписывать врач. С этой точки зрения стоит особенно отметить противовоспалительные, жаропонижающие и обезболивающие препараты – НПВС часто принимают без назначения врача, а они оказывают кроверазжижающее действие. Если пациента преследуют плохо купируемые головные боли, необходимо обратиться к врачу, а не лечиться самостоятельно.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter, чтобы сообщить нам.

24. Лечение субарахноидального кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние при возможности следует лечить в специализированном центре. Больному назначают строгий постельный режим, симптоматическое лечение возбуждения и головной боли. Повышенное АД купируют, если среднее значение превышает 130 мм рт.ст.; для поддержания эуволемии вводят достаточное количество жидкости внутрь или внутривенно. Титрование никардипина проводят как при ишемическом инсульте. Во избежание любых физических усилий и напряжения проводят профилактику запора. Противопоказано применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.

Для предотвращения сосудистого спазма и профилактики ишемического повреждения назначают нимодипин внутрь по 60 мг 6 раз в сутки в течение 21 -го дня, поддерживая при этом АД на нужном уровне. Клинические признаки острой гидроцефалии являются показанием к дренированию желудочков.

Облитерация аневризмы снижает риск рецидива кровотечения, поэтому при наличии доступа к аневризме рекомендуется хирургическое вмешательство. Предпочтительный метод - клипирование аневризмы, но используются и другие, например обеспечение обходного кровотока у больных с острой гидроцефалией или с гематомами, которые можно опорожнить. Если больной в сознании, то большинство нейрохирургов предпочитают делать операцию в первые сутки, чтобы минимизировать риск повторного кровотечения, послеоперационного вазоспазма, инфаркта мозга и других вторичных осложнений. Если первые сутки упущены, то операцию проводят спустя 10 дней и позже, что снижает операционные риски, но увеличивает риск повторного кровотечения, которое случается чаще, что в итоге увеличивает общую летальность. В качестве альтернативного вмешательства используют ангиографическую внутрисосудистую эмболизацию аневризмы спиралями, особенно когда аневризма локализуется в бассейне передней мозговой артерии или в заднем сосудистом бассейне.

Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.

В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность - одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ-, МРТ-ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию.

После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов:

необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния;

показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика при субарахноидальном кровоизлиянии

Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования.

При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции проводят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Объём терапии зависит от тяжести состояния больного.

Рекомендации

Охранительный режим.

Поднятие головного конца кровати на 30°.

Аналгезия и седация при возбуждении и проведении всех манипуляций.

Поддержание нормотермии.

Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за угрозы возможной аспирации.

Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы.

Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

Нормализация дыхания и газообмена

Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях раО2 менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации. Рекомендуемый уровень систолического артериального давления - 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии используют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты. При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

Терапия отёка мозга

При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, наряду с перечисленными выше мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (фуросемида). Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут). Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно проводить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга

В настоящее время не существует доказанных методов лечения ангиоспазма. Для профилактики его рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально. Лечение следует начинать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой ЗН-терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина.

Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов этих групп не доказан.

Прогноз

Прогноз заболевания у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от многих факторов. При первом кровоизлиянии из аневризмы летальность составляет около 35 %, еще 15 % больных гибнут при повторном разрыве в последующие несколько недель. После 6 мес вероятность повторного разрыва составляет около 3 % в год. В целом прогноз при церебральных аневризмах весьма серьезный, несколько лучше при АВМ и наиболее благоприятен в тех случаях, когда при ангиографии четырех сосудов патология не выявляется, вероятно, потому, что источник кровотечения был мал и смог самостоятельно закрыться. У выживших больных часто остается резидуальный неврологический дефект, даже после оптимального лечения в острый период.

10 Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние - один из видов внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь распространяется в субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга. Различают субарахноидальное кровоизлияние при ЧМТ и при остром нарушении мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Для обозначения последнего используют термины «спонтанное субарахноидальное кровоизлияние» и «нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние».

Коды по МКБ-I0: 160.0-160.9. Субарахноидальное кровоизлияние.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

По данным регистров инсульта разных стран, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием составляет 14-20 на 100 000 населения в год. Доля субарахноидального кровоизлияния среди других видов инсульта не превышает 5%.

Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто оно происходит в 40-60 лет.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины субарахноидального кровоизлияния многообразны, но наиболее часто оно бывает следствием разрыва аневризм церебральных сосудов, на его долю приходится 70-80% всех субарахноидальных кровоизлияний. Заболевания, при которых возможно развитие субарахноидального кровоизлияния, перечислены ниже .

• Первичные сосудистые заболевания ЦНС: - артериальные аневризмы церебральных сосудов; - сосудистые мальформации ЦНС (артерио-венозные мальформации, каверномы, артерио-венозные фистулы) ; - аномалии сосудистой системы мозга (болезнь Нисимото, расслаивающиеся аневризмы церебральных сосудов) . • Вторичная сосудистая патология ЦНС: - артериальная гипертензия; - васкулиты; - болезни крови; - нарушение свёртывающей системы крови при приёме антикоагулянтов, дезагрегантов, контрацептивов и других лекарственных препаратов.

Когда не удаётся установить этиологический фактор субарахноидального кровоизлияния, используют понятие «субарахноидальное кровоизлияние неясного генеза». На долю таких кровоизлияний приходится около 15%.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространённости. Последняя возможна только на основании данных КТ или МРТ. При этом учитывают как массивность кровоизлияния, так и его сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния - паренхиматозным и вентрикулярным. В зависимостиот этого фактора выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально-паренхиматозное, субарахноидально-вентрикулярное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния (рис. 30-6).

Рис. 30- 6. Типичное субарахноидальное кровоизлияние. Видно симметричное распространение крови в базальных цистернах, межполушарной щели, конвекситальных субарахноидальных пространствах (КТ).

В мировой практике широкое распространение получила классификация субарахноидальных кровоизлияний, предложенная М. Fisher (1980) . Она характеризует распространённость субарахноидального кровоизлияния по результатам КТ (табл. 30-1)

Таблица 30-1 . Классификация кровоизлияния по М. Fisher ( 1980)

Градация

Кровь по КТ

1

Нет признаков крови

2

Диффузные или вертикальные сгустки толщиной менее 1 мм

3

Локальный сгусток или вертикальные слои толщиной более 1 мм

4

Внутримозговой или внутрижелудочковый сгусток при наличии или отсутствии диффузного субарахноидального кровоизлияния

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Субарахноидальное кровоизлияние развивается остро, без каких-либо предвестников и характеризуется возникновением внезапной интенсивной диффузной головной боли по типу «удара», «растекания горячей жидкости в голове». тошноты, рвоты. Типичны кратковременная утрата сознания и быстрое развитие менингеального синдрома при отсутствии очаговых неврологических расстройств.

Длительная утрата сознания свидетельствует о тяжёлом кровоизлиянии, как правило, с прорывом крови в желудочковую систему, а быстрое присоединение очаговых симптомов - о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии.

Менингеальные симптомы - основной дифференциально-диагностический признак субарахноидального кровоизлияния. В зависимости от массивности субарахноидального кровоизлияния они могут быть выражены в разной степени и сохраняться от нескольких суток до 3-4 нед.

Наряду с развитием неврологической симптоматики субарахноидальное кровоизлияние может сопровождаться различными висцеровегетативными нарушениями. Наиболее часто в момент кровоизлияния фиксируют повышение АД. Повышение АД - реакция на стрессовую ситуацию. одновременно имеющая компенсаторный характер, так как оно обеспечивает поддержание церебрального перфузионного давления в условиях внутричерепной гипертензии, возникающей в момент субарахноидального кровоизлияния. Высокое АД в момент кровоизлияния, особенно у больных, страдающих артериальной гипертензией, может стать причиной ошибочной трактовки острого состояния как гипертонического криза.

В случаях тяжёлого субарахноидального кровоизлияния могут возникать нарушения сердечной деятельности и дыхания.

В острой стадии субарахноидального кровоизлияния нередко отмечают повышение температуры тела вплоть до фебрильных цифр, а также развитие лейкоцитоза.

Эти симптомы могут быть неверно истолкованы как признаки инфекционного заболевания.

Тяжесть состояния больного в момент субарахноидального кровоизлияния и дальнейшее течение болезни зависят в первую очередь от массивности кровоизлияния и его этиологии. Наиболее тяжело протекают субарахноидальные кровоизлияния при разрыве аневризм сосудов мозга (см. раздел "Хирургическое лечение аневризм головного мозга") .

ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз субарахноидального кровоизлияния необходимо подтвердить инструментальными исследованиями. Наиболее надёжным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния до настоящего времени остаётся люмбальная пункция. Ликвор при субарахноидальном кровоизлиянии интенсивно окрашен кровью. Примесь крови в ликворе, постепенно уменьшаясь. сохраняется в течение 1-2 нед от начала болезни. В дальнейшем ликвор приобретает ксантохромную окраску.

Больным в бессознательном состоянии люмбальную пункцию следует проводить с большой осторожностью в связи с риском дислокации мозга.

В последние годы методом выбора в диагностике субарахноидального кровоизлияния стала КТ. КТ не только обнаруживает и оценивает распространённость крови в субарахноидальном пространстве, но и позволяет получить информацию о наличии вентрикулярного и паренхиматозного компонентов кровоизлияния, отёка и дислокации мозга, состоянии ликворной системы. Без этих данных правильное ведение больного с субарахноидальным кровоизлиянием на современном этапе развития нейрохирургии невозможно. В некоторых случаях уже при обычной КТ можно установить или предположить причину кровоизлияния. Современные компьютерные томографы позволяют также выполнить высококачественное исследование сосудистой системы мозга (КТ -ангиографию), что обеспечивает более чем 90% точность диагностики источника кровотечения.

При КТ-диагностике субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать, что информативность метода находится в прямой зависимости от срока выполнения КТ (времени, прошедшего после кровоизлияния), что обусловлено изменением рентгеноконтрастных свойств излившейся крови. Уже через неделю после субарахноидального кровоизлияния кровь в субарахноидальном пространстве видна лишь в половине случаев. В связи с этим при негативных данных КТ больным с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния необходима диагностическая люмбальная пункция.

Диагностика субарахноидального кровоизлияния с помощью МРТ менее точна в связи с быстрыми изменениями интенсивности сигнала, обусловленными трансформацией молекул гемоглобина в излившейся крови. Однако при отсутствии КТ можно с успехом использовать МРТ не только для диагностики субарахноидального кровоизлияния, но и для определения источника кровотечения (МРТангиография) . Для диагностики ангиоспазма - одного из осложнений субарахноидального кровоизлияния - применяют ТКДГ. Это исследование позволяет выявить ангиоспазм в сосудах основания мозга, определить его распространённость и выраженность.

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ

Первичную госпитализацию больных с клинической картиной субарахноидального кровоизлияния экстренно осуществляют в неврологический стационар. При неверной трактовке симптомов либо при стёртой или атипичной клинической картине субарахноидального кровоизлияния больных иногда ошибочно госпитализируют в терапевтические, инфекционные, нейротравматологические, токсикологические и психиатрические отделения.

В стационаре необходимо провести КТ (МРТ) головного мозга для верификации субарахноидального кровоизлияния и определения анатомической формы кровоизлияния, а если есть возможность - одномоментное неинвазивное исследование сосудистой системы мозга (КТ -, МРТ -ангиографию). При отсутствии признаков кровоизлияния на КТ (МРТ) или при недоступности этих методов следует выполнить люмбальную пункцию.

После инструментального подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния необходима срочная консультация нейрохирурга для решения следующих вопросов:

• необходимость ангиографического обследования с целью уточнить источник кровоизлияния;

• показания к переводу в нейрохирургический стационар.

Лечебная тактика

Лечебная тактика у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от результатов ангиографического обследования.

При выявлении церебральных аневризм (самая частая и опасная причина субарахноидального кровоизлияния) либо другой сосудистой патологии, требующей нейрохирургического вмешательства, решение о сроках и методах операции принимают индивидуально в зависимости от вида патологии, общего состояния пациента, возраста, тяжести имеющегося неврологического дефицита, распространённости кровоизлияния, выраженности сопутствующего кровоизлиянию ангиоспазма, оснащённости и опыта специалистов стационара.

При отсутствии показаний к операции про водят медикаментозную терапию. Основными задачами становятся стабилизация состояния больного, поддержание гомеостаза, профилактика рецидива субарахноидального кровоизлияния, профилактика и лечение сосудистого спазма и ишемии мозга, специфическая терапия заболевания, ставшего причиной кровоизлияния.

Объём терапии зависит от тяжести состояния больного.

Рекомендации

• Охранительный режим. • Поднятие головного конца кровати на 300. • Аналгезия и седация при возбуждении и про ведении всех манипуляций. • Поддержание нормотермии. • Установка желудочного зонда больным, находящимся в состоянии оглушения или комы, из-за угрозы возможной аспирации. • Установка мочевого катетера больным, находящимся в состоянии оглушения или комы. • Назначение антиконвульсантов в случаях эпилептиформного припадка в момент кровоизлияния.

Нормализация дыхания и газообмена. Нормализация и поддержание стабильной гемодинамики. Больным без нарушения сознания интубацию и вспомогательную ИВЛ осуществляют при наличии клинических признаков дыхательной недостаточности: цианоза, тахипноэ более 40 в мин, при показателях РаО2 менее 70 мм рт.ст. Больных с нарушенным сознанием (сопор, кома) следует интубировать и перевести на ИВЛ ввиду опасности развития гипоксии и аспирации.

Рекомендуемый уровень систолического АД - 120-150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии используют пероральные и внутривенные гипотензивные препараты.

При возникновении артериальной гипотензии необходимо поддерживать нормоволемическое или умеренно гиперволемическое состояние (центральное венозное давление 6-12 см вод.ст.), этого достигают инфузией коллоидных и кристаллоидных растворов.

Терапия отёка мозга. При клинических и КТ-признаках нарастающего отёка мозга, угрожающих развитием дислокационного синдрома, наряду с перечисленными выше мероприятиями рекомендуют применение осмодиуретиков (15% маннитола) в сочетании с салуретиками (фуросемида). Лечение необходимо проводить под контролем электролитного состава крови (не реже 2 раз в сут) . Лечение отёка мозга, особенно у тяжёлых больных, желательно про водить в условиях контроля внутричерепного давления с использованием вентрикулярных или субдуральных датчиков.

Профилактика и терапия церебрального ангиоспазма и ишемии мозга.В настоящее время не существует доказанных методов лечения ангиоспазма. Для профилактики его рекомендуют применять блокаторы кальциевых каналов (нимодипин) в таблетированной форме по 60 мг каждые 4 ч перорально. Лечение следует начинать до появления инструментальных или клинических признаков ангиоспазма, так как при уже развившемся спазме препарат неэффективен. При лечении ангиоспазма и его последствий большое значение имеет поддержание адекватной перфузии мозговой ткани. Этого можно достичь с помощью метода так называемой 3Н -терапии (артериальная гипертензия, гиперволемия, гемодилюция) или её элементов. При развитии сегментарного симптоматического спазма положительный эффект можно обеспечить с помощью баллонной ангиопластики в сочетании с внутриартериальным введением папаверина.

Показания к назначению антиоксидантов и нейропротекторов в целях профилактики и лечения ишемических осложнений субарахноидального кровоизлияния противоречивы, так как клинический эффект препаратов этих групп не доказан.

Прогноз

Прогноз заболевания у больных с субарахноидальным кровоизлиянием зависит от многих факторов. Наиболее значимый из них - этиология кровоизлияния.

Субарахноидальное кровоизлияние из артериальной аневризмы сопровождается высокой летальностью и частотой повторного кровоизлияния. При отсутствии хирургического лечения аневризмы до 60% больных погибают в течение первого года от начала болезни. При своевременном хирургическом лечении аневризмы риск летального исхода уменьшается втрое. При субарахноидальном кровоизлиянии другой этиологии прогноз, как правило, благоприятен.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о