Жизнь со стенозом сонных артерий: ответы врача

Доктор Дэниел Клэр, заведующий отделением сосудистой хирургии

Доктор Дэниел Клэр (Daniel Clair) – заведующий отделением сосудистой хирургии Клиники Кливленда в штате Огайо, США.

Входит в число ведущих американских специалистов по атеросклерозу периферических артерий.

В 2007 году доктор Клэр был признан одним из лучших врачей Америки.

- Доктор Клэр, расскажите нам в общих чертах о стенозе сонных артерий.

- Все мы слышали, что заблокированные артерии сердца чреваты инфарктом миокарда, однако немногие знают, что подобное может случиться с любыми другими артериями нашего тела. В частности, атеросклеротическое поражение артерий, которые снабжают кровью головной мозг, может привести к инсульту.

Когда жировые отложения (бляшки) закупоривают просвет сонных артерий – двух крупных кровеносных сосудов в шее, несущих кровь к мозгу – говорят о стенозе или атеросклерозе сонных артерий.

Это очень коварное заболевание, которое требует серьезного изменения образа жизни, длительного медикаментозного, а иногда и хирургического лечения.

К счастью, современная медицина располагает большим арсеналом эффективных средств, которые за последние десятилетия существенно снизили смертность и повысили качество жизни при стенозе сонных артерий. Поэтому стеноз сонных артерий – это не приговор.

- Каковы важнейшие, на ваш взгляд, изменения образа жизни, которые должны предпринять люди, впервые услышавшие этот диагноз?

- Я предлагаю своим пациентам целый ряд стандартных рекомендаций. Они направлены на то, чтобы остановить прогрессирование атеросклероза и максимально отсрочить возможные осложнения болезни.

Вот на чем я акцентирую внимание:

  • Отказ от курения
  • Рациональное питание
  • Контроль артериального давления
  • Регулярные физические упражнения
  • Мониторинг липидного состава крови

Если с помощью простых мероприятий нам не удается нормализовать уровень холестерина, то я назначаю гиполипидемические препараты – статины. Также применяются препараты с антиагрегантным действием, такие как аспирин и клопидогрел (Плавикс).

Если пояснять на пальцах, то статины положительно влияют на процесс отложения липидных бляшек, а ангиагрегантные препараты помогают уменьшить вязкость крови. Оба эти механизма чрезвычайно важны для лечения стеноза сонных артерий.

В большинстве случаев, пока просвет сонных артерий сузился не более чем на 70-80% и пока больной не испытывает серьезных симптомов, мы продолжаем медикаментозную терапию и стараемся при помощи консервативных методов сдержать болезнь.

- В каких случаях больным требуются более радикальные меры?

- Выраженное сужение артерий плюс симптомы значительного снижения кровоснабжения мозга – вот когда следует действовать быстро.

В начале заболевания, как правило, стеноз сонных артерий не вызывает явных проблем. Однако нельзя упускать угрожающие симптомы, а именно:

  • Потеря чувствительности или контроля над рукой или ногой
  • Внезапная слабость или онемение с одной стороны лица
  • Невнятность, замедленность речи
  • Односторонняя потеря зрения

При появлении таких симптомов нужно срочно звонить в скорую помощь или самостоятельно доставить человека до ближайшей больницы. Нельзя терять драгоценное время и рассчитывать, что эти явления исчезнут сами по себе!

Если человек получил своевременную помощь и симптомы быстро ушли, то речь, скорее всего, шла о так называемой транзиторной ишемической атаке, или ТИА. Слово «транзиторная» означает «временная», то есть нарушение кровоснабжения мозга при ТИА носит временный, обратимый характер.

Однако не следует расслабляться. При ТИА чрезвычайно высок риск инсульта, который чреват уже более тяжелыми и необратимыми последствиями для мозга.

Это может случиться даже через неделю-две после ТИА, поэтому обращение к врачу в любом случае обязательно!

Если больной перенес инсульт или ТИА, если просвет артерии значительно сужен, то может быть оправдано хирургическое вмешательство, стентирование сонной артерии.

- Что делать, если стеноз сонных артерий прогрессирует?

- Несмотря на попытки замедлить развитие атеросклероза сонных артерий, у многих людей со временем болезнь прогрессирует.

Когда просвет артерии сужается более чем на 80%, даже если пациент не испытывает никаких симптомов, большинство сосудистых хирургов все равно порекомендуют хирургическое вмешательство. Это нормализует приток крови к мозгу и существенно снизит риск инсульта.

Еще лет 15-20 назад хирургическое лечение было основной надеждой для больных со стенозом сонных артерий, однако сегодня появились статины и другие высокоэффективные препараты, которые дают некую альтернативу.

Сравнение медикаментозного и хирургического лечения продолжается до сих пор. В частности, в Клинике Кливленда, на базе нашего отделения сосудистой хирургии, проводится одно из таких клинических исследований.

Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик

Карта сайта

  • Об ассоциации
    • Об Ассоциации
    • Устав АССХ
    • Члены АССХ
    • Членство в Ассоциации
      • Членство в Ассоциации
      • Описание процедуры оплаты взноса банковской картой

        Страница содержит подробное описание процедуры оплаты Регистрационного или Членского взноса посредством банковской карты.

      • Членские взносы
      • Регистрационные взносы
    • Профильные комиссии
    • Официальные документы
    • Контакты
  • Мероприятия
    • XXIV Ежегодная сессия НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева
    • XXV Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов
    • Видеоархив XXIII Съезда (ноябрь, 2017)
    • Расписание трансляций заседаний общества и лекций для ординаторов
    • Архив всех мероприятий
  • Секции

    Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

    • Искусственное кровообращение
      • Все секции

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
      • Календарь мероприятий, 2017
      • Архив мероприятий секции
      • Обучение перфузиологов
      • Опросы секции ИК
      • Контакты секции ИК
    • Неонатальная кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Структура секции
      • Правила оформления материалов
      • Новости секции
      • «Периодика»
      • Конференции
      • Загрузка материалов
    • Лёгочная гипертензия
    • Кардиология и визуализация в кардиохирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Структура Секции
      • Новости Секции
    • Кардиоанестезиология и интенсивная терапия
    • Флебология и лимфология
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Обращение к участникам XVIII Сессии
      • О секции
      • Структура секции

        Структура секции Флебология и лимфология

      • Мероприятия секции
    • Хирургическое лечение критической сердечной недостаточности
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
    • Детская кардиология и кардиохирургия
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • Секции АССХ

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О секции
      • Новости секции
    • Аритмология
    • Приобретенные пороки сердца
    • Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
    • Экономика и организация сердечно-сосудистой хирургии
      • О секции
      • Цель и задачи
      • Новости секции
    • Социология и юриспруденция в современном здравоохранении
    • Сестринское дело в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии
      • К списку секций

        Секции, входящие в состав Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России

      • О Секции
      • Цель и задачи
      • Новости Секции
  • Клинические рекомендации
    • Клинические рекомендации 2020
    • Клинические рекомендации 2019
    • Клинические рекомендации 2018
    • Клинические рекомендации 2017
    • Клинические рекомендации 2016
    • Старые рекомендации
    • Разработчикам рекомендаций
  • Обсуждение документов

Cтеноз сонных артерий: хрургические методы лечения

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из важнейших медико-социальных пробле­м современности. В России каждый год фиксируется около 500 тыс. новых случаев ишемического инсульта (ИИ) и проживает более 1 млн. людей, перенесших ОНМК (инсульт). Ведущим патогенетическим механизмом в развитии ИИ является осложнение атеросклероза в виде атеротромбоза, его удельный вес последнего в этиологии ИИ составляет 57%. Внедрение в практику сосудистой хирургии интервенционной радиологии открыло новую эру в лечении атеросклеротических поражений сонных артерий. В настоящее время основными методами хирургической профилактики ИИ (и прогрессирования хронической ишемии мозга) являются каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) и каротидное стентирование (КС).

В Национальных рекомендациях по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий сформулированы следующие показания к оперативному лечению сонных артерий при атеросклеротическом поражении: [1] симптомные пациенты со стенозом более 60%; [2] пациенты со стенозом ВСА( внутренней сонной артерии) 50 - 60% с морфологической нестабильностью атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики - ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев; [3] бессимптомные пациенты со стенозами 70 - 99% (читать Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий .


читайте также (на laesus-de-liro.livejournal.com) статью: Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий [читать]; статью: Классификация стенозов сонных артерий и результатов ультразвукового исследования [читать]; статью: Патологические деформации магистральных артерий головы [читать]


Каротидная эндартерэктомия. КЭАЭ в настоящее время является одним из эффективных способов предупреждения ИИ при атеросклеротических стенозах ВСА. При длительных сроках наблюдения она во много раз эффективнее, чем консервативное лечение, и снижает риск развития ИИ. У пациентов, перенесших КЭАЭ в отдаленном послеоперационном периоде (12 месяцев), отмечено улучшение неврологического и нейропсихического статусов, когнитивных, высших корковых, двигательных и чувствительных функций, уровня внимания и работоспособности и как следствие - качества жизни. Чем р

Стенозы брахиоцефальных артерий



Сосудистые заболевания головного мозга – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем, большая значимость которой определяется высоким удельным весом сосудистых заболеваний головного мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, причиной больших потерь из-за временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. По данным Всемирной организации здравоохранения в последнем десятилетии двадцатого века мозговой инсульт ежегодно лишал жизни 5 миллионов человек. Еще почти столько же из числа 15 миллионов выживших после него становились инвалидами. В экономически развитых странах смертность от таких заболеваний занимает в структуре общей смертности второе-третье место. Смертность от нарушений мозгового кровообращения в России остается одной из самых высоких в мире. Ежегодно в мире переносят инсульт более 6 миллионов человек, из них 400-450 тысяч регистрируется только в России. Инсульт является абсолютно лидирующей причиной инвалидизации населения. Из всех острых нарушений мозгового кровообращения 80% составляет ишемический инсульт.

В экономически развитых странах несколько десятилетий тому назад наблюдалась аналогичная ситуация, но вследствие осуществления в государственных масштабах профилактических мер против атеросклероза в этих странах положение дел коренным образом изменилось – смертность от сердечно-сосудистых причин сократилась в 2 раза и более, резко возросла средняя продолжительность жизни населения.

В настоящее время доказано, что большая часть острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу являются осложнениями атеросклероза артерий большого и среднего калибра (чаще всего шейного отдела внутренней сонной артерии). Атероматозные бляшки поражают главным образом крупные (дуга аорты) и средние артерии, особенно в местах их деления (бифуркация общей сонной артерии). Атеросклеротическая бляшка может расти и закупоривать просвет артерии, часто этот процесс ускоряется вследствие присоединения тромбоза на поверхности бляшки. Тромб, или его часть, могут оторваться от места своего прикрепления и с кровотоком попасть в артерии непосредственно головного мозга, приводя к их закупорке и, как следствие, к появлению клинических проявлений острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Клинические проявления ОНМК могут быть временными (преходящими или транзиторными) и регрессировать через некоторое время. В случае развития полноценного инсульта клинические проявления остаются и часто приводят к значимому снижению качества жизни больного, а зачастую и к инвалидности.

Атеросклеротическое поражение артерий на начальном этапе может и не давать явной клинической симптоматики, обусловливая, тем не менее, несомненную опасность развития мозговых ишемических эпизодов в будущем. Согласно этим клиническим особенностям пациентов с атеросклерозом магистральных артерий головы условно делят на симптомные и асимптомные соответственно.

Симптоматика преходящих нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу


  • Преходящая монокулярная слепота - внезапное снижение зрения или его полная утрата на стороне пораженной сонной артерии. У больных с ее субтотальным сужением эпизоды внезапного ощущения "шторы" или "заслонки" в глазу иногда провоцируются ярким солнечным светом, бликами и т.д.
  • Оптико-пирамидный синдром - вместе с монокулярной слепотой отмечаются кратковременная слабость и онемение в противоположных конечностях.
  • Контрлатеральный брахио-фациальный парез - слабость и/или нарушение чувствительности в кисти и легкий центральный парез мускулатуры нижней половины лица.
  • В случаях поражения левой внутренней сонной артерии у праворуких больных порой происходят эпизоды негрубых нарушений речи.
  • Значительно реже преходящие нарушения мозгового кровообращения протекают с кратковременными (1-5 минут) судорогами в конечностях, противоположных пораженной сонной артерии.

При полноценном инсульте в одном из полушарий головного мозга развиваются стойкие нарушения двигательной и чувствительной функций противоположных конечностей и мимической мускулатуры с противоположной стороны, при левополушарном инсульте у праворуких пациентов могут развиваться грубые нарушения речи.

При обследовании у таких пациентов чаще всего выявляются выраженные атеросклеротические изменения в сонных артериях (рис. 1).

а) б)

Рис. 1. КТ-ангиограммы сонных артерий, пораженных атеросклерозом: а) КТ-ангиограмма в 3D режиме: 1 – внутренняя сонная артерия, 2 – атеросклеротическая бляшка, 3 – общая сонная артерия, 4 – наружная сонная артерия; б) КТ-ангиограмма в 2D режиме: 1 – внутренняя сонная артерия, 2 – атеросклеротическая бляшка, 3 – общая сонная артерия, 4 – наружная сонная артерия.


Атеросклеротическое поражение может приводить и к грубым перегибам артерии – так называемой патологической извитости (рис. 2).

Рис. 2. КТ-ангиограмма патологической извитости обеих внутренних сонных артерий: 1 – общие сонные артерии, 2 – извитости обеих внутренних сонных артерий, 3 – наружные сонные артерии, 4 – сужение (стеноз) левой внутренней сонной артерии за счет атеросклеротической бляшки.

Хирургическое вмешательство или консервативное лечение?


До середины прошлого века уровень развития хирургии не позволял в достаточной мере безопасно и эффективно устранять подобные поражения сонных артерий. Медикаментозное лечение не приводило к значимому снижению частоты развития ишемических инсультов.

В 1953-м году в США впервые успешно была выполнена каротидная эндартерэктомия – операция, радикально устраняющая выраженные атеросклеротические поражения сонных артерий. К концу XX – началу XXI вв. в Европе и Северной Америке были проведены крупные исследования (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) и European Carotid Surgery Trial (ECST) и др.), убедительно доказавшие преимущества хирургического лечения перед медикаментозным таких пациентов.

В настоящее время операция - каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки из сонных артерий) в различных ее модификациях является «золотым стандартом» в лечении пациентов с выраженными атеросклеротическими поражениями сонных артерий.

Каротидная эндартерэктомия


Под общей анестезией выполняется разрез мягких тканей в проекции сонной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Интраоперационная фотография: линия предполагаемого разреза мягких тканей шеи.


Выделяется общая сонная артерия и ее ветви (рис. 4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Артерии взяты на турникеты. 1- общая сонная артерия, 2- внутренняя сонная артерия, 3- наружная сонная артерия.


После временного пережатия сонных артерий зажимами вскрывается просвет внутренней сонной артерии и удаляется атеросклеротическая бляшка (рис. 5,6,7).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Вскрывается просвет внутренней сонной артерии с помощью угловых ножниц. 1-общая сонная артерия, 2-внутрення сонная артерия, 3- наружная сонная артерия.


Рис. 6. Интраоперационная фотография. Вскрыт просвет внутренней сонной артерии. Визуализируется атеросклеротическая бляшка, сужавшая просвет артерии. 1-общая сонная артерия, 2-внутрення сонная артерия, 3-наружная сонная артерия, 4-атеросклеротическая бляшка


Рис 7. Интраоперационная фотография. Выделение атеросклеротической бляшки. 1-общая сонная артерия, 2-внутрення сонная артерия, 3-наружная сонная артерия, 4- атеросклеротическая бляшка, 5-лопаточка Петровского.


После удаления основного массива атеросклеротической бляшки производится тщательная ревизия просвета артерии и его промывание с целью окончательного удаления мелких фрагментов бляшки и тромбов (рис.8).

Рис 8. Интраоперационная фотография. Ревизия просвета внутренней сонной артерии. 1- общая сонная артерия, 2-внутренняя сонная артерия, 3- наружная сонная артерия, 4-край измененного внутреннего слоя общей сонной артерии после отсечения бляшки.


После окончательного удаления всех потенциально опасных фрагментов из просвета артерии производится восстановление целостности артерии с помощью вшивания расширяющей заплаты из синтетического материала (рис. 9).

Рис 9. Интраоперационная фотография. Вшита расширяющая заплата. 1- проксимальный конец заплаты в общей сонной артерии, 2- дистальный конец заплаты во внутренней сонной артерии, 3-наружная сонная артерия, 4-верхняя щитовидная артерия.


В нашем стационаре применяются самые современные методики интраоперационного контроля качества удаления атеросклеротической бляшки: оценка параметров кровотока по реконструированной внутренней сонной артерии при помощи доплеровского метода и флоуметрии (рис. 10, 11), контактное сканирование реконструированных артерий стерильным ультразвуковым датчиком (рис. 12), что сводит к минимуму риск возможных осложнений хирургического вмешательства. а) б)

Рис.10. а) допплеровский датчик: 1 – кончик датчика, приставляемый к стенке артерии для проверки параметров кровотока; 2 – наконечник операционного отсоса, через который проводится датчик; б) доплеровская картина нормального (магистрального кровотока в оперированной артерии).


а) б)

Рис. 11. а) Измерение объемного кровотока во внутренней сонной артерии флоуметром: 1 – внутренняя сонная артерия; 2 – датчик флоуметра; 3 – общая сонная артерия; 4 – наружная сонная артерия; б) экран флоуметра, показывающий нормальное значение объемного кровотока (указано стрелкой).


Рис. 12. Ультразвуковой контроль просвета оперированной сонной артерии. а) интраоперационная фотография: 1 – внутренняя сонная артерия с вшитой расширяющей заплатой; 2 – ультразвуковой датчик, одетый в стерильный чехол; б) ультразвуковая картина до удаления атеросклеротической бляшки: 1 – просвет сонной артерии; 2 – бляшка; в) ультразвуковая картина после удаления бляшки (просвет артерии указан стрелкой).


После тщательного интраоперационного контроля качества удаления атеросклеротической бляшки послойно ушивается операционная рана.

Убедительным доказательством необходимости хирургического вмешательства может служить вид удаленных атеросклеротических бляшек (рис. 13).

Рис. 13. Интраоперационная фотография: атеросклеротическая бляшка, удаленная фрагментами.


В отделении неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского проводится активная работа по хирургической профилактике ишемических инсультов у пациентов с атеросклеротическими поражениями магистральных артерий шеи. Богатый опыт института в лечении данной патологии, квалификация медицинского персонала, высокий уровень технического оснащения диагностических отделений и операционных позволяет нам работать в данном направлении сосудистой нейрохирургии на самом современном уровне.

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о