Содержание

Преждевременная отслойка плаценты - причины, симптомы, диагностика и лечение

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Общие сведения

Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.

В процессе беременности на плаценту оказывают давление, с одной стороны, мышцы матки, с другой - плодное яйцо и околоплодная жидкость. В норме эти силы уравновешиваются значительной эластичностью плацентарной ткани ввиду ее губчатого строения и меньшей способностью к сокращению участка матки, к которому прикреплена плацента. Эти механизмы при нормальной беременности исключают развитие преждевременной отслойки плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты

Причины преждевременной отслойки плаценты

Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом.

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты — Википедия

Материал из Википедии — свободной энциклопедии

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отслойка плаценты во время беременности или в первом и во втором периодах родов. В зависимости от площади выделяют частичную и полную её отслойку. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Первая группа[править | править код]

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

  • Длительный гестоз
  • Пороки сердца
  • Сахарный диабет
  • Несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови
  • Системная красная волчанка
  • Антифосфолипидный синдром
  • Перенесенные операции на матке
  • Пороки развития матки
  • Переношенная беременность

Вторая группа[править | править код]

Факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений:

  • Перерастяжение стенок матки из-за многоводия
  • Многоплодная беременность
  • Крупный плод
  • Травматическое повреждение плаценты
  • Нарушение синхронности в сокращении матки

Все эти факторы приводят к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием ретроплацентарной гематомы.

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку при значительной отслойке плаценты и большом размере ретроплацентарной гематомы. В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Кровь из половых путей сразу после отслойки плаценты алая. Темный цвет свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения. Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы.

Лёгкая форма[править | править код]

При лёгкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается небольшое напряжение, состояние женщины — удовлетворительное, сердцебиение плода — в норме.

Тяжёлая форма[править | править код]

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки. Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при наружном кровотечении. При этом отмечаются следующие признаки: тахикардия и тахипноэ, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты.

Наблюдается резко болезненное выпячивание матки над гематомой, наружного кровотечения нет. Кровь может отслаивать оболочки плодного пузыря до зева. При этом кровь будет изливаться наружу. При наличии ретроплацентарной гематомы кровь пропитывает стенку матки, просачиваясь через мышечные слои до серозного покрова, такая матка получила название матка Кувелера. Данное осложнение ведёт к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты[править | править код]

Диагностика ПОНРП основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, ранние признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной пациентки, данные анамнеза, клинического течения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности УЗИ, которое дает возможность определить объём и границы ретроплацентарной гематомы.

Роды при преждевременной отслойке плаценты[править | править код]

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Всех беременных женщин необходимо обследовать для выявления возможных факторов, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. В случае выявления факторов риска пациенткам проводят лечение. Особое внимание уделяют беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель.

признаки и симптомы отделения, причины преждевременной полной и частичной отслойки хориона во втором триместре при беременности, последствия для ребенка

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Отслойка плаценты — тяжелое осложнение беременности и родов. Отсоединение «детского места» от маточной стенки может быть смертельным для ребенка и его мамы. По статистике такое нарушение встречается в 1,5% случаев всех беременностей. Почему это происходит, если ли шансы на спасение малыша, и какими могут быть последствия на разных сроках, пойдет речь в этой статье.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Что это такое?

Отслойка плаценты считается нормальной только в том случае, если она происходит после родов, после того, как на свет появится ребенок. «Детское место», исчерпав свои ресурсы и ставшее ненужным, отторгается, рождается. В течение беременности сначала хорион, а затем и плацента, сформировавшаяся на его основе, питает и поддерживает малыша, снабжает его кислородом и всеми необходимыми для роста и развития веществами.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Преждевременной отслойкой называют частичное или полное отслоение плаценты от стенки матки с повреждением сосудов. Механизм развития отслойки до конца медицине непонятен, но процессы, которые следуют за таким отслоением очевидны — развивается кровотечение разной интенсивности, сопоставимой с размерами отслойки.

Чаще всего патология встречается у женщин, которые решили стать мамами впервые. Кроме того, женщины во время преждевременных родов в 3 раза чаще сталкиваются с отслойкой «детского места», чем женщины, которые рожают вовремя.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

От состояния плаценты во многом зависит состояние и жизнеспособность малыша, его развитие. Плацента не только участвует в газообмене (поставляет крохе кислород и выводит углекислый газ), она также питает его, защищает и участвует в производстве многих гормонов, необходимых для благополучного вынашивания ребенка. «Детское место» обычно довольно плотно прилегает к стенке матки: сверху на него давят плод и воды, снизу — стенки матки. Именно это двойное давление и не дает плаценте прежде времени покинуть свое место.

Отслойка тяжелой степени, тотальная отслойка до рождения ребенка приводит к острой гипоксии — малыш лишается кислорода, питательных веществ. В организме беременной нарушается гормональный фон. Если не будет оказана экстренная медицинская помощь, ребенок погибнет. Если малыш на момент отслойки сильно недоношен, он с большой долей вероятности также погибнет.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

При краевой, частичной отслойке доставка кислорода полностью не прекратится, но будет недостаточной. Последствия для ребенка не заставят себя ждать: малыш недополучит питательных веществ, будет испытывать хроническую гипоксию, может замедлиться в развитии и росте. Состояние хронической гипоксии пагубно отражается на всех органах и системах ребенка, но в большей степени — на нервной системе и работе головного и спинного мозга, а также опорно-двигательного аппарата.

Для женщины отслойка опасна возникновением кровотечения. При длительном кровотечении наступает анемия, состояние будущей мамы существенно ухудшается. При обильном кровотечении, свойственном тотальной, большой по площади отслойке, возможна гибель женщины от массированной кровопотери. Даже небольшая отслойка плаценты, возникшая на разных сроках, создает огромные риски выкидыша или преждевременных родов.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Причины

Точные причины, которые приводят к отхождению «детского места» от стенки матки, науке пока неизвестны. Врачи склонны считать, что в каждом конкретном случае играет роль даже не один, а сочетание сразу нескольких факторов риска.

  • Давление. Спровоцировать отхождение плаценты может высокое кровяное давление. У половины женщин, переживших отслойку, была гипертония. Примерно у 10% отслойка произошла на фоне спонтанного скачка артериального давления в большую или меньшую сторону. Нередко кровяное давление начинает «скакать» при сильном стрессе, в угрожающей и неблагополучной психологической ситуации. Долгое лежание на спине приводит к нарушению давления в нижней полой вене, что также может привести к отсоединению плаценты от стенки матки.
  • Повторная патология. Если у женщины раньше уже наблюдалась отслойка, вероятность, что она повторится, выше 70%.
  • Многоплодная беременность и многодетность. Женщины, которые вынашивают двух или трех малышей, более подвержены патологии, чем женщины, которые вынашивают одного ребенка. Нередко отслойка фиксируется у женщин, которые рожали много и часто — стенки матки у них более дряблые и растянутые.
Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода
  • Возраст беременной. У будущих мам старше 30 лет риски преждевременной отслойки в несколько раз выше, чем у женщин 18-28 лет. Если же будущей маме больше 35 лет, то довольно часто плацента у нее «обзаводится» дополнительной долькой, и именно эта долька отрывается в процессе родов, вызывая автоматическое отсоединение всего «детского места».
  • Беременность после бесплодия, ЭКО. Если беременность наступает после длительного периода бесплодия, естественным путем или в результате вспомогательных репродуктивных методов, например, ЭКО, то вероятность отслойки плаценты повышается, риск оценивается примерно в 25%.
  • Гестоз и токсикоз. На ранних сроках фактором риска считается выраженный, мучительный токсикоз. Рвота, тошнота, нарушения обмена веществ, перепады давления нередко приводят к отслоению в той или иной степени. На поздних сроках опасен гестоз.

При отеках, лишнем весе, вымывании из организма с мочой белка и гипертонии страдают сосуды, что также может привести к отсоединению плацента от положенного ей места.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода
  • Особенности матки и сосудов. Некоторые аномалии строения главного женского репродуктивного органа, например, двурогая или седловидная матка, а также аномалии строения сосудов матки могут привести к привычному невынашиванию беременности из-за постоянных отслоек.
  • Предлежание плаценты или низкая плацентация. Если по каким-то причинам плодное яйцо закрепилось в нижнем сегменте матки, и впоследствии хорион, а за ним и плацента не мигрировали выше, то отслойка становится основной угрозой такого состояния. Особенно опасно полное центральное предлежание плаценты, когда детское место закрывает вход в цервикальный канал полностью или почти полностью.
  • Нарушения гемостаза. У женщин с нарушениями свертываемости крови отслойка «детского места» при беременности и в родах возникает нередко. Обычно нарушения гемостаза сопровождаются и другими патологиями беременности.
Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода
  • Проблемы родовой деятельности. Нередко опасное состояние возникает непосредственно в родах — из-за перепада давления, при быстрых, стремительных родах, после рождения первенца из двойни, при несвоевременном разрыве амниотических оболочек, а также при короткой пуповине.
  • Травма. К сожалению, это тоже нередкая причина тяжелого осложнения. Женщина может получить тупую травму живота, упасть на живот, попасть в ДТП и удариться животом. При такой травме отслоение «детского места» наступает примерно в 60% случаев.
  • Вредные привычки. Если будущая мама не может расстаться с привычкой курить или принимать алкоголь и наркотики даже во время вынашивания своего малыша, то вероятность спонтанной внезапной отслойки повышается в десятки раз.
Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода
  • Аутоиммунные процессы. Иммунитет беременной может начать вырабатывать специфические антитела к собственным тканям. Такое происходит при сильной аллергии, например, на лекарства или при неправильно проведенном переливании крови, а также при тяжелых системных недугах — красной волчанке, ревматизме.
  • Заболевания мамы. С точки зрения вероятности отслойки опасны все хронические заболевания беременной, но наибольшие риски создают сахарный диабет, пиелонефрит, проблемы со щитовидной железой, а также ожирение женщины.
Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Если при постановке на учет, изучив анамнез женщины, доктор решит, что данная беременная относится к группе риска по возможному развитию отслойки, он будет более внимательно вести такую беременность. Женщине придется чаще посещать врача, сдавать анализы, делать УЗИ, также ей может быть рекомендовано профилактическое пребывание в дневном стационаре несколько раз за беременность.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Симптомы и признаки

Все признаки преждевременного отделения «детского места» сводятся к одному проявлению — кровотечению. Степень и выраженность его зависит от того, насколько обширна отслойка. Даже небольшая отслойка может привести к появлению большой гематомы. Она представляет собой скопление крови, вышедшей из поврежденных сосудов и скапливающейся между стенкой матки и самим «детским местом». Если выхода крови нет, гематома растет и увеличивается, способствуя отслойке и отмиранию все новых участков плаценты.

Симптомов может не быть только при легкой степени патологии. Заметить маленькое отслоение может только очень внимательный врач ультразвуковой диагностики, а также акушер, который будет принимать роды — на плаценте с той стороны, которой она прилегала к матке, будут небольшие вдавления, а, возможно, и кровяные сгустки.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Если женщина чувствует небольшие тянущие боли в животе, сопровождающиеся незначительными по объему коричневыми или розовыми выделениями, речь идет уже о средней степени тяжести патологии. При появлении кровянистых «мазков» обязательно исследуется состояние плаценты на любом сроке у любой женщины.

Отслойка средней степени гораздо опаснее, чем привыкли думать сами беременные. Она грозит гипоксией для малыша, и часто проявляется нарушением сердечного ритма плода.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Тяжелая форма патологии всегда характеризуется острым началом. У беременной появляется резкая, внезапная, сильная боль в животе, ощущение распирания изнутри, головокружение. Не исключена потеря сознания. При такой форме отслойки кровотечение бывает сильное, интенсивное. Но также возможно появление умеренного кровотечения. Отличительный признак формы — цвет крови. Он при тяжелой отслойке — алый, яркий. У женщины почти сразу развивается одышка, кожные покровы становятся бледными, она интенсивно потеет.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

При тяжелой и средней форме всегда наблюдается напряжение гладкой мускулатуры матки, повышенный тонус, при осмотре врач констатирует асимметрию репродуктивного женского органа. По характеру кровотечения опытный врач без труда определит тип отслойки.

  • Кровотечение отсутствует или незначительное — не исключена центральная отслойка плаценты, при которой вся кровь скапливается между стенкой матки и центральной частью «детского места». Это наиболее опасная форма.
  • Вагинальное кровотечение умеренное — не исключена краевая или частичная отслойка, при которой кровь быстрее покидает пространство между маткой и «детским местом». Патология такого рода имеет более благоприятные прогнозы, поскольку отхождение крови повышает вероятность тромбоза поврежденных сосудов и заживления участка.
  • Кровотечение отсутствует на фоне заметного ухудшения состояния беременной и болезненности матки — кровотечение скрытое, и это довольно опасное состояние, которое может привести к тотальной отслойке.
Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Боль обычно имеет тупой и ноющий характер, но при острой и тяжелой отслойке она может быть резкой, отдающей в поясницу, бедро. При пальпации матки врачом женщина будет испытывать сильные болевые ощущения. Сердцебиение малыша нарушается из-за кислородной недостаточности, развивающейся на фоне отхождения плаценты.

Первые признаки нарушения состояния плода дают о себе знать, если «детское место» отошло примерно на четверть своей общей площади, при угрожающем состоянии, которое проявляется нарушением двигательной активности малютки, говорят об отслойке примерно 30% плаценты. При отхождении органа на 50% собственной площади ребенок обычно погибает.

При диагностике врач обязательно учтет срок беременности, ведь в разные триместры симптоматика и проявления патологии могут быть различными.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Отслойка на разных сроках

На ранних сроках отхождение плаценты встречается чаще всего, но расстраиваться не стоит, ведь при своевременном обращении к врачу существует масса способов сохранить беременность и предотвратить негативные последствия для мамы и ее малыша. Обычно в первом триместре такая отслойка проявляется ретрохориальной гематомой, которую подтверждают результаты УЗИ. Выделения могут присутствовать, а могут не проявляться вообще.

В большинстве случаев грамотное лечение на этой стадии позволяет плаценте в дальнейшем полностью компенсировать утрату соприкосновения части площади с маткой, и беременность будет развиваться вполне нормально.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Если отслойка происходит во втором триместре до 27 недели включительно, то это более опасное состояние, угрожающее гипоксией малышу. Кроха на начальной стадии кислородного голодания становится более активным, он пытается всеми силами добыть себе дополнительный кислород.

Если гипоксия становится хронической, движения ребенка, наоборот, замедляются. До середины второго триместра плацента может расти, потом она утрачивает такую способность и уже не может компенсировать утраченные площади. Поэтому прогнозы более благоприятны, если отслойка произошла до 20-21 недели. После этого срока прогнозы не такие радужные.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

На поздних сроках патология представляет собой самую большую опасность. «Детское место» больше не может расти, компенсация части утраченных функций физически невозможна. Гипоксия плода будет лишь прогрессировать, состояние ребенка может стать критическим. Если отслойка продолжает расти и увеличиваться в площади, женщине проводят кесарево сечение, чтобы спасти ребенка.

Спасти удается не всегда, поскольку дети могут быть глубоко недоношенными, и тогда гибель может наступить в результате острой дыхательной недостаточности в силу незрелости легочной ткани или из-за неумения малышом удерживать температуру тела.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Только в том случае, если отслойка в третьем триместре не прогрессирует, есть шанс сохранить беременность при строгом постельном режиме под круглосуточным наблюдением в гинекологическом стационаре. В домашних условиях пребывание женщины невозможно.

Отслойка плаценты в ходе родов может возникнуть по самым разным причинам, чаще всего такое происходит у беременных двойней или рожениц с диагностированным многоводием. Стенки матки из-за обильного излития крови могут утратить сократительную способность. На любой стадии родового процесса в этой ситуации врачи применяют стимуляцию схваток, если это оказывается безрезультатным, то проводят экстренное кесарево сечение.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Лечение

Если до даты родов остается совсем немного, то лечение отслойки нецелесообразно. Врачи рекомендуют рожать — стимулировать естественные роды или же провести кесарево сечение (в зависимости от срока и ситуации). Ждать и медлить нет никакого смысла — промедление может привести к трагедии.

Но если ребенок еще не считается жизнеспособным, то врачи постараются сделать все, чтобы продлить беременность, если отслойка не будет прогрессировать. Единого, готового решения нет — в каждой конкретной ситуации врач и пациентка должны тщательно взвесить риски: родить недоношенного малыша, который может не выжить, или же рискнуть и, возможно, столкнуться с критическим состоянием малыша в силу отслойки и гипоксии.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Лечится отслойка всегда в стационарных условиях. Терапия, в которую будут входить препараты — гемостатики, останавливающие кровотечение, а также препараты других групп на усмотрение врача, проводится только тогда, когда отслоение частичное, срок беременности — менее 36 недель, вагинальное кровотечение отсутствует или умеренное, а также нет признаков выраженной гипоксии плода и прогрессирования отслоения «детского места».

Для снятия угрозы назначаются спазмолитики, которые должны поддерживать мускулатуру матки в расслабленном состоянии, не допуская даже кратковременного тонуса. Женщине будут вводить препараты, которые восполнят ребенку дефицит питательных веществ и улучшат кровообращение между маткой и плацентой. И также ей могут быть рекомендованы седативные препараты и препараты железа, которые помогут избавиться от симптомов анемии.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

В условиях стационара женщине будут практически ежедневно проводить УЗИ с доплером, а также делать КТГ, чтобы выяснить, как чувствует себя малыш. Врачи будут следить за лабораторными анализами беременной, особое внимание уделят факторам свертываемости крови. Все меры будут направлены на то, чтобы избежать повторного кровотечения.

При появлении хотя бы малейших признаков прогрессирования отслойки «детского места» принимается решение о прекращении выжидательной тактики и сохраняющей терапии в пользу экстренного родоразрешения.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Профилактика

Любая беременная женщина должна предпринимать все возможное, чтобы не допустить такой патологии. Если есть хотя бы минимальные шансы на отслойку, врач обязательно сообщит об этом и даст ряд важных рекомендаций, которые помогут уберечь малыша и собственное здоровье.

Так, женщинам, которые ранее сталкивались с этим неприятным осложнением, никто не может предложить какого-либо профилактического лечения, поскольку его не существует в природе. Но для профилактики повторения проблемы беременной рекомендуется как можно раньше обращаться в женскую консультацию для постановки на учет.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Женщинам с низкой плацентацией или предлежанием плаценты, а также с угрозой прерывания беременности по причине пороков развития самого «детского места» не рекомендуется секс, чрезмерные физические нагрузки и стрессы. Нельзя во время вынашивания ребенка пренебрегать посещением врача, сдачей обязательных и дополнительных анализов.

Если женщина страдает повышенным давлением, ей обязательно нужно контролировать его уровень и при необходимости по назначению врача принимать препараты, которые позволят без вреда для детского организма эффективно снизить давление. Женщинам с отрицательным резус-фактором при беременности от резус-положительного мужчины требуется введение антирезусного иммуноглобулина во втором триместре беременности.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Если женщина входит в группу риска по отслойке (и даже если она в нее не входит), следует отказаться от курения в период вынашивания крохи, а также избегать даже малых доз алкоголя. Женщинам следует всегда пристегивать ремень безопасности при поездках на автомобиле, при этом ремень должен проходить выше или ниже уровня живота. В зимнее время, когда живот станет довольно большим, следует перемещаться очень аккуратно, поскольку собственных ног становится не видно и повышается вероятность падения и получения тупой травмы живота.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Женщине следует избегать контакта с аллергенными веществами, не принимать медикаменты без назначения врача, поскольку многие препараты могут спровоцировать отслоение плаценты и возникновение кровотечения. При наличии хронических заболеваний вести беременность у женщины должны два специалиста — акушер-гинеколог и доктор той специальности, в чье ведение входит заболевание будущей мамы. Только совместный медицинский тандем позволит избежать осложнений.

При появлении признаков гестоза (появление белка в моче, повышение давления, отеки и патологическая прибавка в весе) будущая мама должна соблюдать все назначения врача, при необходимости — лечь в стационар, чтобы находиться под наблюдением врачей и получить необходимое лечение.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Прогнозы

Прогнозы более благоприятны, если женщина как можно раньше обратится за помощью к врачу. При появлении кровянистых выделений, при болевых ощущениях в животе, ухудшении общего самочувствия нельзя искать ответ на вопрос, что происходит в интернете или у знакомых и подруг. Важно как можно скорее вызвать скорую помощь. Кровянистые выделения не могут считаться нормальными при беременности, и в большинстве случаев они являются недвузначным признаком именно проблем с целостностью «детского места».

Каждый день, каждый час имеет большое значение в прогнозировании исхода и последствий отслоения плаценты. Чем больше срок беременности, тем более неблагоприятными будут прогнозы. Размер отслойки и наличие ее прогрессирования также влияют на прогнозы.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

Отзывы

Многие женщины описывают в своих отзывах на тематических форумах, что произошедшей отслойке плаценты не предшествовали никакие трудности, заболевания, проблемы с вынашиванием. Все случилось внезапно. На ранних сроках большинство историй имеют хороший финал — после курса лечения в гинекологическом стационаре симптомы отступили, и беременность удалось доносить до срока. К сожалению, на поздних сроках женщины часто теряют малышей из-за внезапной отслойки «детского места».

В тяжелых случаях, когда стенки матки пропитались кровью, не удается спасти ни ребенка, ни репродуктивное здоровье женщины — матку приходится удалять полностью. После гибели ребенка из-за отслоения «детского места» женщинам особенно трудно планировать следующую беременность — как с точки зрения гинекологических проблем, так и психологически.

В интернете есть группы, в которых женщины, пережившие подобное, но не теряющие надежды иметь детей в будущем, помогают друг другу добрым советом и поддерживающим словом. Это очень важно, чтобы преодолеть страх перед новой беременностью.

Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода Признаки и причины отслойки плаценты, последствия для плода

О том, почему может произойти преждевременная отслойка плаценты, смотрите далее.

симптомы, чем грозит. Причины отслоения нормально расположенной плаценты

Преждевременное отслоение плаценты при беременности – это очень серьезный диагноз, который, в зависимости от степени сложности и без должного лечения, может привести к выкидышу. Если данная проблема наблюдается по краям, тогда кровь будет проникать между оболочками матки и стенкой – данное кровотечение имеет название «наружное». Признаки «внутреннего» кровотечения имеют более выраженные симптомы: кровь начинает пропитывать маточную стенку и, таким образом, расслаивает волокна мышц, образуя гематому, после чего матка обретает своеобразную форму и консистенцию. Данную патологию можно диагностировать при помощи УЗИ на самой ранней стадии.

Плацента и ее отслойка

результаты узиПлацентой называют специальную соединительную ткань, похожую на большую лепешку, которая непосредственно связывает маму и ее малыша. Именно при помощи плаценты малыш получает все необходимые ему питательные вещества и кислород. Если плацента функционирует не нормально, то жизнь и развитие ребенка в утробе матери невозможны.

Отслойкой плаценты называют преждевременное ее отделение от стенки матки, что нарушает нормальную функцию этого органа вплоть до полного прекращения. Отслойка плаценты может случиться на разных этапах беременности: на первых неделях или непосредственно перед родами. Причем, если отслойка плаценты произошла до 20 недели беременности, то шанс выносить и родить нормального здорового ребенка намного выше, чем, если это случится на более поздних сроках. Все дело в том, что первую половину беременности плацента растет и есть большая вероятность, что этот орган может в некотором роде компенсировать часть потерянной поверхности, соприкасаясь со стенками матки.

Согласно статистике, преждевременная отслойка плаценты регистрируется как один случай на 120 беременностей. К сожалению, каждый шестой малыш при этом погибает.

Существует три степени отслойки плаценты:

  • Первая: при этой патологии ребенок совершенно не страдает. Если отслойка плаценты менее 1/3, то есть все шансы для того, чтобы продолжить беременность.
  • Вторая: есть риск для малыша погибнуть от гипоксии. Отслоение произошло наполовину.
  • Третья: ребенок практически всегда погибает. Полная отслойка.

Специалисты называют частичную отслойку «угрозой выкидыша», а полную – выкидышем.

Симптомы:

  1. Кровотечение из половых путей (вагинальное или маточное). У 80% беременных женщин при отслойке плаценты наблюдаются кровянистые выделения из влагалища, однако кровотечение может быть и внутренним. Если внутреннее кровотечение не было своевременно диагностировано, то основной задачей медиков становится спасение жизни матери, поскольку плод (преимущественно погибший к тому времени) удаляют вместе с маткой. Такая ситуация возникает из-за того, что плацента отслаивается в центре, кровь постепенно заполняет свободное пространство и постепенно пропитывает стенку матки, вследствие чего, она теряет свои сократительные способности. Этот процесс впервые описал Кувелер, поэтому состояние названо его именем. Внешнее кровотечение обычно не такое обильное, как внутреннее и если оно не вторично, то его появление может способствовать тромбу поврежденных сосудов, тем самым, предотвращая дальнейшие осложнения.
  2. Боли в животе и гипертонус матки. Данный симптом наблюдается в 70% случаев преждевременной отслойки плаценты. Большинство пациенток описывают боль, как тупую, ноющую и отдающую в бедро или промежность. Особенно сильной боль бывает при внутреннем кровотечении.
  3. Нарушение сердечной деятельности плода. Как говорилось ранее, через плаценту плод получает кислород, поэтому при отслойке 25% площади у плода развивается гипоксия, площадь отслойки 30% уже носит угрожающий характер, а 50% приводит к его гибели.

Эти симптомы являются классическим и в зависимости от срока беременности они могут проявляться по-разному.

Так, на ранних сроках, данное осложнение сопровождается незначительным внешним кровотечением и при соответствующей терапии в дальнейшем беременность протекает без осложнений, а во втором триместре к кровотечению добавляется повышенный тонус матки и развитие гипоксии плода. До середины второго триместра проводят наблюдение и в случае необходимости лечение, но если отслойка происходит во второй половине беременности, то ставится вопрос о преждевременном родоразрешении путем кесарева сечения.Так же стоит отметить, что клиническая картина отслоения плаценты помимо основных симптомов имеет и такие проявления, как учащенное дыхание, беспокойство, головокружение и полуобморочное состояние, а так же приступы тошноты и даже рвота.

Причины преждевременной отслойки плаценты

женщина в ожидании малышаДо сих пор специалисты так и не могут назвать, каковы же причины отслойки плаценты. Ранее бытовало мнение, что к этому приводит неправильный образ жизни женщины: к примеру, если она курит, пьет или употребляет наркотики, а также если ее питание не отличается разнообразием и будущая мама не получает никаких витаминов, минералов и микроэлементов. Но нет никаких научных доказательств того, что это на самом деле так. Тем не менее, ученые имеет веское основание полагать, что к этому пороку приводят проблемы с сосудами, к примеру, поздний гестоз или артериальная гипертензия. Часто отслойка плаценты – это последствие удара, к примеру, когда женщина получает травму живота. Иногда бывает отслойка плаценты при многоводии и при многоплодной беременности – непосредственно уже перед родами или в родах. Медики утверждают, что в этом случае причина отслойки – это резкое снижение внутриматочного давления. Кстати, к трансформации сосудов может привести не только их патология, но и различные недуги, вроде гиповитаминоза или нефрита.

Прежде всего, женщина, которая почувствовала тошноту и головокружение, которые сопровождаются болью в животе, рвотой, учащенным пульсом и бледностью кожи должна заподозрить у себя серьезное недомогание и безотлагательно обратиться в больницу для получения помощи.

Лечение и прогнозы

  • Лечение данной проблемы зависит от срока беременности и степени патологии. При маленьком сроке ребенка всячески пытаются сохранить, а беременность ведут весьма консервативно. При доношенной беременности, врачи могут стимулировать женщину, при этом, если отслоение небольшое, то беременная может рожать сама. Если же отслойка большая, и она несет угрозу жизни малышу, то женщине обязательно делают кесарево сечение. Во время родов нужно вскрыть пузырь – это, чаще всего, останавливает отслаивание плаценты, а также ускоряют опустошение матки – для этого также используют щипцы. При этом плацента обязательно должна удаляться вручную, а полость матки тщательно обследуется.
  • Нередко сразу же после родов у женщины может начаться кровотечение в связи с тем, что наблюдается недостаточный тонус матки и есть нарушение свертывания крови. Если в матку происходит большое кровоизлияние, то после кесарева сечения медики делают ампутацию. То есть, если кровотечение остановит не получается, матка продолжает сокращаться, а переливание крови и гемостатическая терапия не приносит результата, то врачи могут принять решение даже об удалении матки.
  • Что касается повторной беременности, то после отслойки плаценты специалисты советуют беременеть не ранее, чем через год. Как раз за это время матка способна полностью восстановится после операции, и организм женщины снова будет готов к зарождению внутри новой жизни. Но, не стоит забывать, что врачи утверждают, что повторная беременность может протекать с таким же осложнением, поэтому перед ней и во время стоит прислушиваться к советам врачей и выполнять все их предписания.

Отслойка плаценты - причины, симптомы, виды, лечение

Преждевременная отслойка плацентыПреждевременная отслойка плаценты

Содержание статьи

В норме плацента отслаивается в третьем периоде родов. Что же такое преждевременная отслойка? Преждевременной отслойкой называется отслойка плаценты в первом или во втором периодах рода и это очень серьезная акушерская патология, которая встречается в 0,3-0,4 процентов всех случаев родов и сопровождаются значительными осложнениями, как со стороны матери так и плода. Какие же причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Причины

Все причины можно условно разделить на две группы: первая группа это непосредственно причины, а вторая группа это сопутствующие причины, которые тоже могут вызвать преждевременную отслойку плаценты.

Основные причины

Первое, о чем нужно сказать это гестоз. Гестоз — это заболевание сосудистой системы у матери во время беременности. Гестоз, который протекает долго, лечится трудно, сочетается с экстрагенитальной патологией, вызывает значительные изменения в сосудистой системе организма женщины. Естественно меняется и сосудистая система матки.
Вторая причина это экстрагенитальные заболевания — именно те заболевания, которые сопровождаются изменением в сосудистой системе.

    Патологии, вызывающие изменения в сосудистой системе:

  • гипертоническая болезнь
  • пиелонефрит
  • сахарный диабет
  • болезни крови
  • болезни коры надпочечника

Следующая причина это воспалительные заболевания эндометрия. Воспалительные заболевания, которые возникают вследствие многократных выскабливаний, после абортов, после наличия какой-то инфекции в матке. На фоне них меняется характер эндометрия и естественно измененный эндометрий может стать причиной преждевременной отслойки плаценты.
Следующая причина это аномальное строение матки — удвоенная матка, марка с дополнительным рогом и другие аномалии.
Еще одной причиной становятся рубцы на матке после операции, например по поводу миомы или рубцы после операции кесарево сечение. И в том случае если плацента будет проецироваться в области рубца, то ее прикрепление будет недостаточно качественным и может произойти преждевременная отслойка плаценты.
Следующая возможная причина это наличие миомы матки, переношенная беременность, антифосфолипидный синдром, резус-конфликтная беременность при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору.

Сопутствующие причины

Сопутствующие причины, которые тоже могут вызвать отслойку будут следующими:
Первое это прежде всего перерастяжение матки при многоплодной беременности, при многоводии или при крупном плоде.
Вторая возможная причина это быстро и внезапное вскрытие околоплодного пузыря, когда резко меняется внутриамниотическое давление я это может повлечь за собой отслойку плаценты.
Следующие причина это наоборот запоздалое вскрытие плодного пузыря, потому что если плодный пузырь очень плотный, а он бывает плотным, если женщина перенесла инфекцию во время формирования плодного яйца, у нее возникает так называемый амнионит, то есть воспаление плодных оболочек. Плодные оболочки могут быть очень плотными и плодный пузырь своевременно не вскрывается, а внутриматочное давление и внутриамниотическое давление повышаются и это может повлечь за собой отслойку плаценты.
Следующая сопутствующая причина — это короткая пуповина, когда плод двигается по родовым путям и тянет за собой плаценту.
Также сопутствующими причинами могут стать физические травмы, если женщина упала и ударилась животом или же психическая травма, стрессовые ситуации, состояния нервного возбуждения.
Причиной преждевременной отслойки также служит дискоординированая родовая деятельность, когда нет должных пауз между схватками и матки не отдыхает и такое ее перенапряжение может вызвать отслойку.

Назначенные утеротонические, то есть сокращающие матку средства, если они назначены не в должной дозе, либо не в тот период, когда это нужно.

Встречается преждевременная отслойка чаще у первородящих женщин и возникает она в основном при недоношенных сроках беременности, поэтому очень часто сопровождается преждевременными родами.
Бывают случаи когда отслаивается маленькая часть плаценты, но бывает и такие, когда отслаивается большая часть плацента.

Механизм развития

В результате всех перечисленных выше факторов, основных и сопутствующих причин происходит нарушение целостности кровеносных сосудов между стенкой матки и плацентой. Если сосуд нарушается вследствие неполноценности эндометрия или неполноценности самого сосуда начинается кровотечение. Кровь скапливается между плацентой и стенкой матки и вот эта скопившаяся кровь называется ретроплацентарной гематомой. Эта плацентарная гематома может быть небольшой если плацента отслоилась на маленьком участке и при этом начинает выделяться тромбоактивные вещества, которые тромбируют кровеносные сосуды матки и кровотечение останавливается. Такая отслойка, если она не прогрессирует, может не давать практически никаких симптомов и об этой отслойке врачи узнают только после родов. Когда женщина рожает она рожает здорового ребенка, а затем рождается плацента. Если на плаценте обнаруживается сгусток крови, то он свидетельствует о наличии небольшого участка отслойки нормально расположенной плаценты.

Отслойка плаценты разных видовОтслойка плаценты разных видов

Преждевременная отслойка плаценты может произойти на разных сроках и всегда опасна

Затем в результате того что кровотечение предположим нарастает, отслойка плаценты увеличивается и ретроплацентарная гематома начинает нарастать — она растягивает матку, растягивает область плацентарной площадки настолько что даже в области плацентарной площадки начинают появляться трещины. В эти трещины всасывается кровь из ретроплацентарной гематомы и пропитывает матку сначала в области отслойки, а затем может пропитывать ее на большем протяжении и даже диффузно может пропитать всю матку.
Такая пропитанная или ингибированная кровью матка очень опасна тем, что она теряет свои сократительную способность, то есть фактически она не сокращается даже после отделения плаценты и это может сопровождаться большим кровотечением. Кроме того из ретроплацентарной гематомы, а также из поврежденных ворсин выделяется тромбоактивные вещества, которые попадают в кровоток матери и нарушают свертываемость крови. Нарушение свертываемости крови в свою очередь может привести к коагулопатическому кровотечению. Вот таков механизм развития преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.
Если отслойка плаценты началась с краю, то конечно всегда будет кровотечение, оно какое-то время находится в матке, а затем кровь выделяется наружу (кровь имеет темный цвет). Если же плацента отслаивается по центру, а с краю остается прикрепленной, то наружнего кровотечение может не быть поэтому по наружному кровотечению никогда нельзя судить о степени отслойки плаценты — отслойка может быть большой степени, состояние женщины будет тяжелым, а наружного кровотечения может не быть совсем или оно будет незначительным.

Симптомы

Итак основной клинический симптом это кровотечение. Кровотечение обычно бывает внутренним, может быть наружним, но в то же время оно может быть комбинированным. Кровянистые выделения чаще всего бывает темного цвета.
Выделяющийся в значительном количестве кровь, то есть большая кровопотеря, сопровождается симптомами геморрагического шока и могут быть даже при незначительном наружном кровотечении за счет того, что кровотечение смешанное или кровотечение только внутреннее. Это могут быть такие симптомы как бледность кожи, у женщины появляется холодный пот, резкая слабость, она мечется от боли, у нее падает давление и учащается пульс.
Матка в этом случае обычно напряжена, она практически не выходит из тонуса если у женщины имеется схватки, например в первом периоде родов. Напряжение матки сопровождается ее асимметрией в том месте где отслоилась процента и образовалась ретроплацентарная гематома матка сначала выпячивается и локально это выпячивание бывает всегда видно справа или слева в зависимости от того где расположена плацента. Пальпация матки при этом болезненное и эта болезненность определяется как внизу живота так и практически по всей матке.
Кровь, которая находится в ретроплацентарной гематоме, может начать всасываться. Если женщина долго не рожает, эта кровь всасывается в брюшную полость, раздражает брюшину и может даже попасть в околоматочную клетчатку. Кровь всасывается в том числе в плодный пузырь и околоплодные воды (они становятся розового цвета с примесью крови).

Таким образом за счет попадания крови в брюшную полость появляются симптомы раздражения брюшины.

Со стороны плода при всем этом конечно наблюдается внутриутробная гипоксия плода. Внутриутробная гипоксия плода появляется с самого начала отслойки, если отслойка на достаточно большом участке, и по мере нарастания отслойки гипоксия усиливается в плоть до внутриутробной гибели плода.
Несмотря на то, что не существует деления отслойки на степени, условно можно сказать, что отслойка считается легкой степени тогда когда не требуется экстренного лечения как и для матери, так и для плода — когда отслаивается не более 1/4 части плаценты.
Когда отслаивается от 1/4 до 1/3 части плаценты можно считать такую отслойку средней степенью, ну а если отслаивается более чем 1/3 — это тяжелая степень отслойки, которая дает все эти вышеописанные симптомы.

    Симптомы, которые могут встречаться:

  • Наружнее кровотечение будет обязательно темной кровью
  • У женщины должны присутствовать симптомы геморрагического шока
  • Симптомы возникают либо в первом периоде, либо во втором периоде родов, либо во время беременности
  • матка болезненна при пальпации и асимметрично напряжена
  • околоплодные воды окрашены кровью

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз конечно прежде всего нужно очень четко проанализировать все имеющуюся симптоматику и анамнез, как и в любом случае при любой патологии.
Подтвердить диагноз можно на ультразвуковом исследовании женщины, если состояние женщины позволяет провести ультразвуковое исследование для того чтобы уточнить наличия ретроплацентарных гематом. Но если состояние тяжелое, то не всегда бывает целесообразным делать УЗИ, потому что оно потребует некоторого времени, а в этом случае необходима срочная помощь и каждая минута на счету.
Хочется сказать о дифференциальной диагностике. Дело в том, что предлежание плаценты имеет похожие симптомы — тоже имеется кровотечение в конце беременности, в первом или во втором периоде. Чем же отличается предлежание плаценты от преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты?

Различия симптомов предлежания и преждевременной отслойки плаценты
Предлежание плаценты Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Кровотечение яркого цвета Кровотечение темного цвета
болевые ощущения отсутствуют возникают боли внизу живота или по всему животу, по всей матке
матка в нормальном тонусе, она совершенно спокойна и свободна матка бывает плотной и болезненной, имеется напряженное состояние плода
плод не страдает плод страдает всегда
симптомов раздражения брюшины нет симптомы раздражения брюшины есть
матка обычной формы матка ассиметричной формы

Касаясь анамнеза, надо сказать что аборты и воспаления могут иметь место и при преждевременной отслойке, и при предлежании плаценты, но все-таки наиболее частым фактором и причиной преждевременной отслойки является гестоз.

Осложнения

    Последствия преждевременной отслойки плаценты:

  • коагулопатическое кровотечение, то есть кровотечение несвертывающейся кровью
  • симптомы геморрагического шока
  • большой процент оперативных вмешательств
  • тяжелая гипоксия
  • смерть плода

Лечения

Способ лечения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от нескольких факторов. При обнаружении отслойки плаценты женщину необходимо родоразрешить. Тактика в отношении родоразрешения зависит от срока беременности, от готовности шейки матки, от состояния женщины и от состояния плода.
При беременности шейки матки закрыта, то есть никаких возможностей через естественные родовые пути родоразрешить женщины не представляется, поэтому тактика лечения будет зависеть от состояния женщины и состояние плода.
Предположим, имеют место незначительные кровомажущие темные выделения, состояние плода удовлетворительное и срок беременности далек до доношенного срока — в этом случае женщина подлежит обязательной госпитализации в любом случае в родильный дом.
Акушерка, которая наблюдает женщину в родильном доме следит прежде всего за состоянием выделений — усиливаются ли выделения после поступления или они прекратились. Акушерка постоянно следит за состоянием плода но и выполняет все медикаментозные назначения врача, которые могут быть назначены.

    Рекомендации врача при отслойке плаценты:

  • спазмолитики
  • средства которые лечит гипоксию плода
  • постельный режим

Если имеет место прогрессирующая отслойка, то есть она усиливается, появляются признаки геморрагического шока и тяжелой гипоксии плода, то конечно ни о каком методе консервативного лечения речи не может быть — необходимо проводить срочное родоразрешение. При оперировании женщины, с целью спасения матери от возникшего кровотечения и естественно плода, перед врачом стоит несколько задач. Во-первых не допустить кровотечения во время операции и недопустить кровотечения после операции.
Если во время операции врач определяет признаки маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), то стоит вопрос о расширении оперативной помощи: помимо первой операции «кесарево сечение», проводится вторая — надвлагалищная ампутация матки.
Если матка пропитана диффузно и начинается кровотечение не свертывающейся кровью (так называемое коагулопатическое кровотечение, которое может начаться уже во время операции или после родов), то это требует проведение экстирпации матки, то есть матку удаляют вместе с шейкой, потому что если оставить шейку матки, то она может быть источником дальнейшего кровотечения.
Если темно-кровянистые выделения, сопровождающиеся болью и с начавшейся гипоксией плода поступает в больницу в первом периоде родов, врачу необходимо уточнить цел ли плодный пузырь — если плодный пузырь цел, то его необходимо сразу же срочно вскрыть. Вскрытие плодного пузыря (амниотомия) может остановить преждевременную отслойку плаценты и, если отслойка не прогрессирует и кровотечение не усиливается, то женщина может быть родоразрешена через естественные родовые пути.
Есть ли же преждевременная отслойка плаценты возникла во втором периоде родов, тогда когда женщина уже тужится, шейка матки полностью открыта и плод уже находится в области малого таза, то здесь стоит вопрос о срочном родоразрешении — о срочном извлечение плода. При живом плоде это выполняется с помощью наложения акушерских щипцов, при мертвом плоде это операция плодоразрушения.

Прежде всего нужно следить за кровотечением в третьем периоде родов и в раннем послеродовом периоде.

В третьем периоде родов производит ручное отделение и выделение плаценты для того чтобы побыстрее выделить ее, чтобы не терять времени и вводят вещества для сохранения и поддержания объема циркулирующей крови, переливают плазму и препараты крови, если есть такая необходимость или же препараты, повышающие свертываемость крови, в частности фибриноген.
Даже если произошли самопроизвольные роды, следует обязательно следить за состоянием женщины.

Профилактика

Профилактика преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты складывается из предотвращения всех тех причин, которые приходит к отслойке. При приеме женщины на учет в женской консультации врач должен проанализировать не относится ли она к группе риска:

    Факторы, повышающие риск преждевременной отслойки плаценты:

  • Большое количество абортов
  • Рубцовые изменения на матке
  • Воспалительные процессы шейки матки

В этом случае врач должен очень тщательно следить за женщиной, наблюдать за ней более часто и своевременно госпитализировать.
Если появляются признаки гестоза необходимо провести госпитализацию женщины в отделение патологии беременности, где ей будет оказано соответствующее внимание.

Видео по теме

Это может быть полезным для Вас:

промедление недопустимо! Причины отслойки плаценты на ранних сроках беременности

Содержание:

Преждевременная отслойка плаценты — слишком раннее, до рождения плода, отделение плаценты от стенки матки. Это серьезное осложнение требует неотложной врачебной помощи.

Почему происходит отслойка плаценты

В норме плацента располагается на стенке матки в верхних отделах ее тела — у дна, задней и передней стенок. Преждевременное отделение плаценты в этих случаях называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Отслойка плаценты может произойти как во время родов, так и на протяжении беременности. Это осложнение угрожает жизни плода, а также здоровью и жизни матери в связи с кровотечением.

Плацента постоянно испытывает давление со стороны мышц матки с одной стороны и плодного яйца с околоплодной жидкостью — с другой. Уравновешивание этих двух противодействующих сил, а также значительная эластичность плацентарной ткани из-за ее губчатого строения, как и то обстоятельство, что участок маточной стенки, соответствующей прикреплению плаценты, сокращается меньше, препятствуют преждевременной отслойке плаценты.

Проявление отслойки плаценты

Патологические изменения, связанные с отслойкой плаценты, заключаются в появлении кровотечения вследствие нарушения целостности маточно-плацентарных сосудов. Плацента начинает отделяться, кровь накапливается между плацентой и стенкой матки, образуя гематому, которая, постепенно нарастая, усиливает процесс отслойки плацентарной ткани от стенки матки, приводит к сдавлению и прекращению функционирования плаценты, прилегающей к этому участку.

Преждевременная отслойка плаценты может быть частичной непрогрессирующей, начавшейся на небольшом участке плаценты после образования гематомы. В этом случае наступает тромбирование маточных сосудов, и прогрессирование отслойки приостанавливается. Беременность и роды протекают нормально.

При прогрессирующей частичной отслойке плаценты процесс отслойки продолжается, нарастает гематома, течение беременности и родов принимает патологический характер.

В редких случаях встречается полная (тотальная) отслойка всей плаценты. В этом случае плод погибает, т.к. прекращается газообмен между организмом матери и плодом.

Преждевременная отслойка плаценты может быть краевой, т.е. начинающейся по периферии, и центральной (в этом случае отслойка начинается в центре с образованием ретроплацентарной гематомы — скопления крови позади плаценты). В последнем случае при полной или частичной, но значительной отслойке плаценты образуется быстро растущая ретроплацентарная гематома между стенкой матки и отделявшейся частью плаценты, которая, нарастая, усиливает процесс отслойки. Если периферия плаценты прочно связана с маткой, то кровь, скапливаясь под плацентой, не может найти для себя выхода. Стенка матки в области гематомы выпячивается. Происходит пропитывание кровью толщи всех слоев матки. Повреждается нервно-мышечный аппарат матки, она теряет возбудимость и сократительную способность. Кровь может проникнуть даже в брюшную полость. Может нарушиться целостность оболочек, тогда кровь попадает в околоплодные воды, окрашивая их кровью. В некоторых случаях кровь находит выход между стенкой матки и оболочками плодного пузыря, и тогда из половых путей появляются кровянистые выделения.

Классические клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты следующие: кровотечение, боль и напряжение матки, нарушение сердечной деятельности плода.

Маточное кровотечение. Кровотечение из половых путей может быть обильным, незначительным или совсем отсутствовать, что зависит от места отслойки, ее площади и состояния свертывающей системы крови. Кровотечение может быть наружным, или видимым, когда из влагалища выделяется кровь. Как правило, такое кровотечение наблюдается при краевой отслойке плаценты. При внутреннем, или скрытом, кровотечении кровь располагается между плацентой и маткой (ретроплацентарная гематома — когда плацента отслаивается в центральной части, а по краям остается соединенной со стенкой матки). Может быть смешанное кровотечение (внутренне-наружное), при котором имеется как видимое, так и скрытое кровотечение. Наружное кровотечение — вторичное и менее обильное, считается, что оно предотвращает дальнейшую отслойку плаценты. При наружном кровотечении из половых путей при "свежей" отслойке появляется алая кровь, а если от момента отслойки до появления крови прошел определенный промежуток времени, то она темного цвета. Практически невозможно точно определить объем теряемой крови при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Обычно оценивают величину наружного кровотечения и ориентируются на состояние женщины (реакция организма на кровопотерю — пульс, давление и пр.).

Боли в животе, напряжение матки. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты боль наблюдается почти всегда. Боль бывает тупой, нередко нарастает приступообразно, может отдавать в область лона и бедро, в поясничную область. Матка болезненная при пальпации, боль может быть локальной и соответствовать месту расположения плаценты, а может носить и разлитой характер. Обычно боль сильно выражена при внутреннем кровотечении. Как правило, матка напряжена, плотной консистенции.

Нарушение сердечной деятельности плода. Это состояние развивается пропорционально площади отслойки плаценты и объему кровопотери у матери. Признаки внутриматочного страдания плода появляются при отслойке плаценты более 1/4 ее площади, плод находится в состоянии тяжелой гипоксии (кислородной недостаточности) при площади отслойки плаценты до 1/3, а при отслойке плаценты более 1/3-1/2 площади плод погибает.

Симптомы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во многом определяются степенью отслойки плаценты и кровотечения и ее вариантами и могут нарастать постепенно или развиться внезапно. По степени тяжести проявлений преждевременная отслойка плаценты может быть легкой, средней степени тяжести и тяжелой.

Когда может произойти отслойка плаценты?

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может произойти во время беременности и в первом и втором периодах родов.

Незначительная непрогрессирующая отслойка плаценты часто ничем не проявляется и распознается только после родоразрешения при осмотре материнской поверхности плаценты после ее рождения: обнаруживают небольшой сгусток крови темно-красного цвета, либо сгусток может отсутствовать (при "свежей" отслойке), или находят вдавление на плаценте и сгусток крови коричневого или грязно-серого цвета (при "старой" отслойке).

Прогрессирующая преждевременная отслойка плаценты возникает чаще всего в третьем триместре беременности на сроке 34-36 недель и может сопровождаться развитием родовой деятельности.

При влагалищном исследовании, если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты произошла во время беременности, шейка матки сохранена, наружный зев закрыт, предлежащая часть плода расположена высоко.

В первом периоде родов чаще всего преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проявляется кровянистыми выделениями из матки со сгустками, причем при наружном кровотечении во время схватки кровотечение не усиливается, а, наоборот, прекращается. Появляется напряжение матки между схватками, она полностью не расслабляется. При влагалищном исследовании определяется напряженный плодный пузырь, при вскрытии плодного пузыря изливающиеся воды окрашены кровью. Могут появиться признаки нарушения жизнедеятельности плода: учащается или урежается сердцебиение плода за пределами нормальных показателей, в околоплодных водах помимо крови может появиться примесь мекония (первородного кала). Нередко появление признаков внутриутробной гипоксии плода (учащение, а затем урежение сердцебиений, окрашивание вод меконием) является единственным признаком преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во втором периоде родов. Сразу после рождения ребенка может родиться послед с жидкой кровью и сгустками.

Причины отслойки плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты происходит под влиянием различных факторов, частота патологии отмечается в 0,4-1,4% случаев.

Одной из ведущих причин считается патология сосудов плаценты и матки: изменение сосудистой стенки, повышение ее проницаемости, хрупкость и ломкость капилляров. вследствие потери их эластичности, а также нарушение их проходимости для крови. Подобные нарушения в сосудистой системе могут наблюдаться при осложнении беременности гестозом, особенно при его тяжелом течении. Гестоз проявляется отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче. Такие нарушения могут возникнуть также при наличии у женщины различных серьезных заболеваний: болезней почек, гипертонической болезни, сердечно-сосудистой патологии, сахарного диабета, ожирения, заболевания щитовидной железы, некоторых заболевания крови, в частности в тех случаях, когда течение этих заболеваний серьезно осложняется и утяжеляется во время беременности.

Существует мнение, что преждевременная отслойка плаценты — это не что иное, как переход в острую форму хронической маточно-плацентарной недостаточности, причиной которой также могут быть воспалительные, дегенеративные и другие патологические процессы в матке и плаценте. Эти изменения часто встречаются при хронических воспалительных заболеваниях половых органов, при миомах матки (доброкачественная опухоль мышцы матки), особенно если плацента локализуется в области расположения миоматозных узлов. Они возможны также при пороках развития матки, перенашивании, при недостаточной прибавке массы тела по причине нерационального и несбалансированного питания матери на фоне дефицита белка, витамина и фолиевой кислоты. Часто при отслойке плаценты дети имеют вес меньше нормы для данного срока беременности, что свидетельствует о воздействии патологического процесса в течение более или менее продолжительного времени в течение беременности.

Предрасполагает к преждевременной отслойке плаценты чрезмерное употребление алкоголя, пристрастие к наркотикам, курение, особенно в сочетании с анемией (малокровием, низким гемоглобином, сниженным числом эритроцитов).

Преждевременная отслойка плаценты чаще наблюдается у многорожавших женщин, что связано с изменениями в слизистой оболочке матки.

Отслойка плаценты может стать результатом состояний, при которых в организме беременной вырабатываются антитела к собственным клеткам (так называемые аутоиммунные состояния). Они встречаются достаточно редко — например, при красной волчанке.

Преждевременная отслойка плаценты может быть проявлением аллергической реакции на медикаментозную терапию, особенно на введение белковых растворов, переливание донорской крови.

Непосредственно прямая травма живота при падении, аварии, ударе может также вызвать преждевременную отслойку плаценты. В настоящее время травма рассматривается как разрешающий фактор, а патологические процессы в сосудах плаценты являются причиной их разрыва даже при незначительных механических воздействиях: изменении внутриматочного давления и давления в маточных сосудах.

Внезапные колебания артериального давления при нервно-психическом воздействии — испуге, сдавлении нижней полой вены беременной маткой, возникающем при длительном положении лежа на спине, могут также привести к отслойке плаценты. Быстрое снижение внутриматочного давления при многоводии в момент быстрого излития вод и после рождения первого плода при многоплодии также может стать провоцирующим фактором преждевременной отслойки плаценты. При короткости пуповины или запоздалом вскрытии плодного пузыря плацента преждевременно отслаивается в периоде изгнания вследствие потягивания ее вниз короткой пуповиной или неразорвавшимися плодными оболочками.

Диагностика отслойки плаценты

Поставить диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты при развернутой классической симптоматике не представляет затруднений. При неярко выраженных симптомах преждевременной отслойки плаценты (отсутствие болевого фактора, наружного кровотечения, гипоксии плода) диагноз устанавливается путем исключения других заболеваний, помощь в диагностике оказывает ультразвуковой метод исследования, при помощи которого можно определить размер площади отслоившейся плаценты, размеры ретроплацентарной гематомы и др.

Отслойка плаценты на ранних и поздних сроках

Лечение отслойки плаценты

Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основано на выборе метода бережного и быстрого родоразрешения с одновременно проводимыми мероприятиями по борьбе с кровопотерей, шоком, восполнением факторов, повышающих свертываемость крови.

Акушерская тактика в выборе метода родоразрешения определяется временем отслойки (в зависимости от того, произошла она во время беременности или в родах), выраженностью кровотечения, состоянием матери и плода.

При частичной небольшой по площади непрогрессирующей преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во время беременности до 36 недель, если состояние беременной и плода не страдает, кровотечение незначительное, то беременность может продлеваться в условиях лечения в стационаре. Женщине назначаются постельный режим, токолитическая терапия (использование медикаментов, расслабляющих матку), спазмолитики (НО-ШПА. ПАПАВЕРИН, МЕТАЦИН, СЕРНОКИСЛАЯ МАГНЕЗИЯ), кровоостанавливающая терапия (ВИКАСОЛ, ДЕЦИНОН, АСКОРБИНОВАЯ КИСЛОТА), антианемическая терапия препаратами железа. В обязательном порядке проводится лабораторный контроль за свертывающей системой крови. При появлении повторных эпизодов кровянистых выделений, указывающих на прогрессирование отслойки, ставится вопрос о родоразрешении. При зрелых родовых путях (размягчение, укорочение шейки матки, проходимость цервикального канала) проводится искусственное вскрытие плодного пузыря с возможным ведением родов через естественные родовые пути. Чаще же ставится вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения.

При доношенном сроке беременности и небольшой по площади отслойке плаценты сразу ставится вопрос о родоразрешении. При наличии зрелых родовых путей и в первом периоде родов проводится ранняя амниотомия (вскрытие плодного пузыря), что способствует снижению внутриматочного давления. Тем самым предотвращается дальнейшая отслойка плаценты.

Роды при отслойке плаценты ведутся под тщательным кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки. В случаях ухудшения состояния плода, усиления кровянистых выделений, появления повышенного тонуса матки между схватками, ухудшения состояния матери прибегают к операции кесарева сечения. При естественных родах и патологическом кровотечении сразу после рождения ребенка обязательно проводится ручное обследование полости матки, а в последовом и раннем послеродовом периоде — профилактика кровотечения препаратами, усиливающими сокращение матки (ОКСИТОЦИН, МЕТИЛЭРГОМЕТРИН, простагландины).

Появление маточного кровотечения после родоразрешения связано с нарушением свертывающей системы крови и нарушением сократительной способности матки. Поэтому проводится тщательное наблюдение за характером кровянистых выделений из половых путей — есть ли сгусток, как скоро он образуется.

Одновременно с родоразрешением (кесарево сечение или естественные роды) проводятся мероприятия по восстановлению кровопотери, борьба с шоком (поддержание функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, обезболивание и др.), анемией, восстановление нарушенной свертываемости крови: проводится переливание свежей донорской крови и ее препаратов (свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы и др.), вливание растворов.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты чаще всего используют кесарево сечение. При выраженных клинических проявлениях преждевременной отслойки плаценты во время беременности и в первом периоде родов проводят срочное родоразрешение путем операция кесарева сечения независимо от срока беременности и состояния плода. При операции кесарева сечения после извлечения плода и плаценты полость матки освобождается от крови и сгустков, после чего тщательно осматриваются все ее стенки с целью уточнения состояния мышц матки. Если они пропитаны кровью, производится удаление матки, так как она является источником кровотечения. Если отслойка плаценты произошла во втором периоде родов и есть условия к быстрому окончанию родов через естественные родовые пути, роды заканчивают наложением акушерских щипцов или вакуум-экстракцией плода.

При появлении любых болей в животе, кровянистых выделений из половых путей во время беременности необходимо срочное обращение к врачу.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Плацента – это уникальный многофункциональный орган, который формируется с 15 – 16 недели беременности, представляет собой круглый плоский диск, одной стороной (материнской), обращенный к стенке матки и связанный с ней кровеносными сосудами, а другой (плодовой) через пуповину связывается с плодом.

В норме плацента расположена в дне матки, по ее передней или задней стенке, а ее нижний край должен находиться в 7 см от внутреннего зева и выше.

В норме отслойка плаценты происходит в третьем (последовом) периоде родов, характеризуется полным отделением плаценты  и осуществляется двумя способами:

- центральная отслойка (отделение плаценты от маточной поверхности начинается с центра, в месте отслойки образуется ретрохориальная гематома, которая нарастает и приводит к постепенному полному отделению плаценты, в этом случае плацента рождается плодной поверхностью, а затем изливается кровь)

- краевая отслойка (отделение плаценты начинается с краев, по мере отделения подтекает кровь, плацента рождается материнской поверхностью наружу).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – отслойка (отделение от стенки матки) плаценты до рождения плода, то есть во время беременности, в первом или втором периоде родов.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Преждевременная отслойка плаценты – это грозное осложнение беременности, относящееся к ургентным (неотложным) состояниям и требует немедленного врачебного осмотра, наблюдения и выработки тактики лечения.

Развивается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, как правило, в сроке более 22 недель. Частота встречаемости ПОНРП составляет по разным данным от 0.3% до 1.5% среди общего количества беременных.

В 30% случаев ПОНРП сопровождается массивным кровотечением, осложняющимся геморрагическим шоком и ДВС-синдромом (диссеминированное внутрисосудистое свертывание – состояние, при котором система свертывания – противосвертывания крови полностью выходит из-под контроля).

Материнская смертность при отслойке плаценты  по разным данным составляет от 1.6% до 15.6%. 

Классификация

I. По площади

1) Частичная (отслойка участка плаценты)

- прогрессирующая (отслойка началась с незначительного участка, но при динамическом наблюдении тяжесть ее нарастает)

- непрогрессирующая (площадь отслойки не нарастает при динамическом наблюдении, постепенно формируется участок ретроплацентарной гематомы)

Преждевременная частичная отслойка нормально расположенной плаценты

2) Полная (отслойка плаценты по всей площади)

II. По форме

1) Краевая (отслойка начинается с края плаценты, кровотечение происходит наружу, из половых путей выделяется алая кровь)

2) Центральная (отслойка плаценты происходит в центре, это более неблагоприятная форма данной патологии, так как кровь скапливается в «кармане» между стенкой матки и плацентой и не выделяется наружу)

3) Отслойка плаценты с комбинированным кровотечением (сочетает в себе обе предыдущие формы, часть крови выделяется наружу, данная форма опасна тем, что объем кровопотери не соответствует тяжести состояния матери и плода)

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

III. По тяжести

1) Легкая степень (отслойка составляет небольшой участок, не более 1/4 - 1/3 площади прикрепления плаценты)
2) Средняя степень (площадь отслойки составляет 1/3 – 2/3)
3) Тяжелая степень (площадь отслойки составляет более 2/3)

Причины отслойки плаценты

Как таковых, непосредственных причин, вызывающих преждевременную отслойку плаценты НЕТ. На данный момент, во всех учреждениях, работающих с беременными пациентками, принята тактика экстренного алгоритма при СВЕРШИВШЕЙСЯ отслойке, так как считается, что полностью предотвратить возникновение данного состояния нельзя. Иногда отслойка плаценты возникает на фоне полного здоровья. 

Однако, существуют предрасполагающие факторы, исключив которые (те, что возможно исключить), можно минимизировать риск отслойки плаценты.

1) Во время беременности

- гипертоническая болезнь (длительно текущая артериальная гипертония приводит к постепенным изменениям в мелких сосудах во всем организме, а также опасны резкие изменения артериального давления)

- эндокринные заболевания (сахарный диабет – гестационный или существовавший до беременности, некомпенсированные заболевания щитовидной железы, ожирение)

- хронические заболевания с поражением сосудистого русла, в особенности мелких сосудов (артериолы, венулы, капилляры). В первую очередь имеют значения иммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, васкулиты, различные формы гломерулонефрита.

- врожденные и приобретенные коагулопатии (нарушения свертываемости). В последнее время под пристальным вниманием гематологов, иммунологов и акушеров – гинекологов находятся различные формы тромбофилии (врожденная склонность к повышенной свертываемости крови, наследуется генетически), антифосфолипидный синдром.

- преэклампсия (чем раньше появились проявления преэклампсии, тем опаснее прогноз)

- плацентарная недостаточность (нарушения кровотока в плаценте, преждевременное старение плаценты с нарушением кровотока в сосудах плода и/или формированием задержки роста плода)

- прямая механическая травма области живота (резкое изменение внутрибрюшного давления может спровоцировать разрыв мелких сосудов маточно – плацентарной системы и разовьется ПОНРП)

- эмоциональная травма (сильный испуг, конфликт и любой другой выраженный эмоциональный стресс, который ведет к резкому повышению уровня адреналина, кортизола и других гормонов стресса в крови, развивается распространенный сосудистый спазм и повышается риск отслойки плаценты)

- врожденные аномалии матки (двурогая матка, седловидная)

- перенашивание плода (перенашиванием считается превышение гестационного срока более 41 недели и 3-х дней)

- нерациональное питание (имеет значение недостаток белка, витамина В12 и фолиевой кислоты)

- аллергические реакции в анамнезе и в течение данной беременности повышают риск ПОНРП

- изосерологическая несовместимость матери и плода по группе крови (система АВО) и системе резус – фактора

- расположение плаценты в области миоматозного узла (ткань узла намного более плотная, чем стенка матки и в этой области прикрепление плаценты неполноценное)

- дегенеративные изменения стенки матки (последствия инструментальных абортов, оперативных вмешательств, многократных родов)

- крупный плод, многоводие, многоплодная беременность (все эти состояния приводят к перерастяжению стенки матки и могут повышать риск ПОНРП)

- хронические инфекции у матери (туберкулез, сифилис, малярия и другие)

- амниоцентез (взятие околоплодных вод для дополнительного исследования). Амниоцентез проводится по строгим показаниям и только с согласия пациентки, при этом женщину всегда предупредят, что примерно в 1% случаев процедура грозит прерыванием беременности и отслойкой плаценты.

- интимные отношения в поздних сроках беременности должны быть максимально нежными и щадящими, так как любое сильное воздействие приравнивается к механической травме и повышает риск преждевременной отслойки плаценты.

2) Во время родов

- резкое уменьшение объема матки, вызванное быстрым излитием околоплодных вод или рождение первого плода из двойни (особенно, если двойня монохориальная)

- наружный акушерский поворот (акушерское пособие, заключающееся в повороте плода из тазового предлежания в головное наружными методами)

- короткость пуповины плода (в норме длина пуповины составляет 50 – 70 см, пуповина менее 50 см считается короткой, менее 40 см – выставляется диагноз «абсолютная короткость пуповины»). При наличии данного состояния рождающийся плод тянет за собой плаценту, и она отделяется неравномерно и нефизиологично, что повышает риск кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

- бесконтрольное применение утеротонических препаратов в родах (препараты, усиливающие сократительную способность матки, которые применяют для родовозбуждения и родоусиления)

- дискоординация родовой деятельности (бурная непродуктивная родовая деятельность, тетания матки – стойкий непродуктивный тонус матки и другие)

Симптомы отслойки плаценты:

1) Кровотечение

Кровотечение при отслойке плаценты может быть разной выраженности и цвета, в случае краевой отслойки выделяющаяся из половых путей кровь будет ярко – алой  и свежей, количество зависит от площади отслойки. При комбинированной отслойке или прорыве центральной отслойки кровянистые выделения более темные, могут быть сгустки, вплоть до массивных сгустков. При опорожнении старой непрогрессирующей отслойки выделения серозно – кровянистые. Чем массивнее кровотечение, тем более неблагоприятный прогноз, однако небольшой объем внешней кровопотери еще не свидетельствует о благополучии ситуации. Окончательно уточнить ситуацию поможет УЗИ.

2) Боли в животе и поясничной области

Боль обусловлена растяжением стенки матки, пропитыванием ее стенки кровью и раздражением листков брюшины. Прямая связь между объемом кровопотери и выраженностью боли существует не всегда. Иногда, напротив, боль сильнее выражена при внутреннем кровотечении, так как кровь не изливается наружу, а растягивает мышечную стенку, и за счет давления активируются болевые рецепторы (чувствительные нервные окончания). Боли могут быть очень сильными, вплоть до «кинжальных», могут иррадиировать (отдавать) в поясничную область, лонную область, бедро. Боли длительные, могут быть приступообразными и не купируются спазмолитиками.

3) Гипертонус матки

В ответ на продолжающееся кровотечение, матка приходит в повышенный  тонус и не расслабляется, что, помимо основного фактора – кровотечения, также способствует гипоксии плода. Гипертонус матки сам по себе несет защитную функцию, так как организм пытается ограничить кровопотерю, но полное сокращение матки невозможно при наличии плода, поэтому в этом случае тонус матки только усугубляет страдание плода.

4) Гипоксия плода

Гипоксия плода – кислородное голодание, в данном случае речь идет об острой кислородной недостаточности, которая угрожает жизни и здоровью малыша. Пациентка ощущает кислородную недостаточность плода по началу бурных, непрекращающихся шевелений плода. Такие шевеления резко отличаются от обычных и добавляют болезненных ощущений. На этой стадии ситуация поправима. Далее, при сохранении кровотечения и прочих клинических признаков и отсутствии медицинской помощи, шевеления постепенно утихают, и женщина перестает их ощущать, это свидетельствует об очень тяжелом состоянии плода и высок риск его антенатальной гибели.

5) Симптомы продолжающегося кровотечения у матери: учащение пульса, снижение артериального давления, слабость, одышка, головокружение, обморок, кожный покров холодный и влажный, учащенное и поверхностное дыхание.

Диагностика.

Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты устанавливается на основании жалоб, собранных данных анамнеза (наличие хронических или наследственных заболеваний, осложнений течения данной беременности, акушерско – гинекологический анамнез в виде наличия абортов, воспалительных заболеваний органов малого таза, преждевременных родов, двоен и так далее), клинической картины и объективного исследования.

- ультразвуковое исследование (УЗИ) помогает визуализировать отслоившийся участок, примерно оценить объем кровопотери (если имеет место центральная или комбинированная отслойка плаценты и наружное кровотечение не может дать объективной характеристики тяжести состояния), также необходимо оценить сердцебиение плода, как признак жизнеспособности.

- доплерометрическое исследование (проводится при наличии небольшого участка отслойки с целью уточнения состояния плода и решения вопроса о тактике, продолжить наблюдение и консервативное лечение либо родоразрешить; при явном влагалищном кровотечении не проводится, так как удлиняет время предоперационной подготовки и тем самым ухудшает прогноз для материи плода)

- общий анализ крови, коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПВ, ПИ, фибриноген), группа крови и резус – фактор определяются всем женщинам с предположительным диагнозом «преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты».

Как уже упоминалось выше, высок риск кровотечения вплоть до развития геморрагического шока, развития ДВС – синдрома. В этих случаях будет необходимо переливание компонентов и препаратов крови, для этого и нужен необходимый гематологический минимум.

Лечение при преждевременной отслойке плаценты

1) При развитии ПОНРП во время беременности, в первую очередь, необходимо решить, будет ли проводиться оперативное родоразрешение в экстренном порядке. 

Подавляющее большинство пациенток с данным диагнозом имеет выраженную клиническую картину (симптомы), и единственным способом сохранить жизнь и здоровье матери и ребенка, является операция кесарева сечения на любом сроке беременности.

Во время операции проводят:

- восполнение объема циркулирующей крови (введение кристаллоидных растворов – физиологический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, раствор глюкозы 5%; коллоидных – гелофузин, волювен, рефортан)

- антибиотикопрофилактика (введение цефалоспоринов III поколения и других антибиотиков в случае непереносимости цефалоспоринов)

- введение окситоцина после извлечения плода для профилактики гипотонии матки (максимальное количество это 40 ЕД в сутки, обычно введение начинают с 10 ЕД, увеличивая дозу препарата по необходимости)

- восполнение компонентов крови (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь с удаленным лейкотромбослоем, тромбоцитарный концентрат) по показаниями после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

- введение концентратов факторов свертывания (Новосэвен, Коагил – VII) строго по показаниям

- если во время операции выявляется повышенная кровоточивость, то оставляют дренажную трубку, по которой будет оттекать содержимое брюшной полости. 

2) В случае отслойки плаценты в родах тактика зависит от уровня нахождения головки плода, выраженности кровотечения и состояния матери и плода. 

Если объем кровотечения небольшой, родовая деятельность регулярная, состояние плода не страдает (по данным КТГ), головка плода и размеры таза соразмерны, то, как правило, выбирается выжидательная тактика. В случае, если воды еще не излились, выполняется амниотомия (вскрытие плодного пузыря с постепенным выпусканием околоплодных вод). Продвигаясь по родовым путям, головка прижимает отслоившийся участок плаценты и останавливает кровотечение. Амниотомия выполняет как лечебную функцию, ускоряя продвижение головки плода, так и диагностическую, позволяя оценить характер околоплодных вод. Зеленоватые, густо-зеленые, бурые воды указывают на кислородное голодание плода, и прогноз в этом случае будет менее благоприятным, тактикой выбора здесь будет уже операция кесарева сечения.

Если объем кровопотери оценивается, как значительный, а головка плода находится высоко (над входом в малый таз или прижата ко входу в малый таз), то тактика склоняется в сторону оперативного родоразрешения.

В случае значительного кровотечения во втором периоде родов (головка плода находится в родовых путях и операция кесарева сечения технически невыполнима). То применяют родоразрешающие влагалищные операции, такие как, наложение выходных акушерских щипцов или вакуум – экстрактора. Обе эти операции подразумевают ускорение рождения ребенка путей «вытягивания» его из родовых путей с помощью инструмента, но согласуясь с биомеханизмом родов.

3) Наблюдательная тактика избирается при подтвержденной по УЗИ небольшой площади отслойки, удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии анемии или анемии легкой степени.

В этом случае рекомендовано:

- постельный режим

- контроль артериального давления и пульса матери

- контроль общего анализа крови (в первую очередь нас интересует уровень гемоглобина и тромбоцитов) и коагулограммы + Д-димера (чтобы не пропустить развитие ДВС – синдрома)

- контроль за состоянием плода по КТГ, УЗИ с доплерометрией

- токолиз (снятие гипертонуса матки) с помощью введения бета – адреномиметика гинипрала (доза строго индивидуальны) внутривенно капельно очень медленно.

- профилактика СДР при недоношенной беременности (синдром дыхательных расстройств или респираторный дистресс – синдром) путем введения глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон 8 мг трижды, проводится под контролем врача). Проводится в сроке 24 – 34 недели. Мы предполагаем, что возможно, придется родоразрешать женщину досрочно и подготавливаем легкие ребенка к внеутробному функционированию.

- кровоостанавливающая терапия. Транексамовая кислота внутривенно струйно или капельно и далее в таблетках, дозы и режим приема значительно различаются у разных пациенток, тактика приема определяется врачом.

Переливание свежезамороженной плазмы и/или препаратов крови, концентратов факторов свертывания крови строго по показаниям и после проведения проб на совместимость по группе крови и резус – фактору и биологической пробы.

При рецидиве кровотечения, даже в случае небольшого объема кровотечения, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При декомпенсации состояния матери и/или плода – показано экстренное оперативное родоразрешение.

Осложнения и последствия преждевременной отслойки плаценты

1. Во время операции, после извлечения плода, оперирующий акушер – гинеколог оценивает состояние матки. При центральной отслойке плаценты может сформироваться такое осложнение, как матка Кувелера (кровь, скапливающаяся в «кармане» между стенкой матки и плацентой, накапливается, распирает ткани и происходит пропитывание стенки матки кровью или имбибиция). 

Имбибированный участок матки не может сократиться, а значит, велик риск гипотонического кровотечения и перитонита. Также пропитанный участок может подвергнуться некрозу (омертвлению ткани), что также ведет к перитониту (воспалению всей брюшины). 

Матка Кувелера (или Кювелера) может быть разной выраженности и в ходе операции оперирующему врачу приходится решать сложную медицинскую и этико – социальную проблему о сохранении или удалении матки у данной пациентки. Особенно остро вопрос стоит, если у пациентки нет детей, а плод в данную беременность погиб. В случае принятия решения об удалении матки по жизненным показаниям производят операцию надвлагалищной ампутации (с сохранением шейки матки) или экстирпации (удаление матки с шейкой) матки.

2. Геморрагический шок в результате массивной кровопотери (снижение артериального давления до критических цифр ведет к кислородному голоданию мозга, риску остановки сердца и многим другим метаболическим нарушениям в организме)

3. ДВС – синдром. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания – это грозное осложнение ПОНРП и других экстренных состояний, которое приводит к образованию микротромбов во всех сосудах организма, в результате чего нарушается кровообращение во всех органах. Массивное образование тромбов быстро истощает свертывающую систему и оставшаяся в сосудистом русле кровь  теряет способность к свертыванию (она выглядит «лаковой», блестящей и не застывает при истечении из организма, остается жидкой). Начинается неконтролируемое кровотечение (маточное, носовое, десневое, кишечное, легочное и кровоизлияния в кожу). Смертность при развитии данного состояния крайне велика.

4. Антенатальная или интранатальная гибель плода. Вследствие острой гипоксии происходит резкое нарушение метаболизма в организме плода, что может привести к его гибели.

5. Последсвия острой гипоксии плода могут выражаться в неврологической симптоматике у ребенка после рождения (судорожная готовность, болевой синдром, далее развитие синдрома гиперактивного ребенка, отставание психо – речевого развития)

6. При экстренном родоразрешении недоношенной беременности, у ребенка может развиться респираторный дистресс – синдром (в легких еще не образовался сурфактант, который предупреждает спадение легочных альвеол, и после рождения воздушность легких недостаточная, ребенок не дышит самостоятельно).

Прогноз

При своевременном оказании помощи на поздних сроках беременности прогноз для матери и плода благоприятный и относительно благоприятный. При запоздалом обращении прогноз предсказать затруднительно, но риск гибели плода и угроза жизни матери возрастают в десятки раз.

Профилактика:

- планирование беременности, заблаговременный прием поливитаминов с фолатами, выявление и лечение инфекций и компенсация хронических заболеваний ДО наступления беременности.

- своевременная постановка на учет (в сроке до 12 недель) для раннего выявления факторов риска и раннего начала их коррекции

- регулярное наблюдение у врача акушера – гинеколога женской консультации (если вам назначают явки каждую неделю или чаще, то задумайтесь, для чьей пользы работает врач, и посещайте ЖК)

- своевременное лечение угрозы прерывания беременности, снятие гипертонуса матки на амбулаторном этапе

- лечение осложнений беременности (гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет, плацентарная недостаточность, многоводие)

Надеемся, что нам удалось доступно рассказать вам о таком тяжелом осложнении беременности, как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Если вы будете внимательно к себе относиться, регулярно посещать своего акушера – гинеколога и выполнять все врачебные рекомендации, то снизите риск до минимального.

Если вы отметили у себя какие-либо из перечисленных настораживающих симптомов, то необходимо НЕМЕДЛЕННО обратиться в ближайшее родовспомогательное учреждение.

Вы можете вызвать бригаду «Скорой помощи» или обратиться в приемный покой родильного дома или перинатального центра самостоятельно (если вызов «Скорой помощи» по какой – то причине невозможен). Задавайте доктору все волнующие вас вопросы, ведь из ваших жалоб складывается значительная часть клинической картины.

Мы желаем всем неосложненной беременности, легких родов и здоровых малышей. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.

Добавить комментарий

*
*

Required fields are marked *