Содержание

Аортокоронарное шунтирование - Симптомы и лечение. Журнал Медикал

аортокоронарное шунтированиеСердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее актуальной проблемой современной медицины, как в России, так и в других странах мира. Основное место среди них занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и является одной из лидирующих причин инвалидности и смерти. Причиной, как известно, является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов, вследствие чего снижается приток крови к сердечной мышце. Существуют медикаментозные и хирургические способы лечения данной патологии. В начальной стадии  ИБС хорошо поддается медикаментозной коррекции, но на более поздних стадиях приходится прибегать и к хирургическим методам лечения.

На сегодняшний день аорто-коронарное шунтирование (АКШ) – это одна из наиболее эффективных и в то же время сложных и дорогих операций при ИБС. Она проводится в тех случаях, когда медикаментозное лечение и малоинвазивные хирургические манипуляции, например баллонная ангиопластика со стентированием, не приводят к должному эффекту. С каждым годом растет количество проведенных операций, связанно это с расширением показаний к данному методу лечения. 

Аортокоронарное шунтирование – хирургическая операция, в основе которой лежит восстановление нормального притока крови к сердечной мышце с помощью шунтов путем создания обходных путей от аорты к коронарным артериям в обход пораженного (суженного) участка сосудов, питающих сердце.

Существует несколько разновидностей операции аортокоронарного шунтирования:

• На неработающем сердце с использование аппарата искусственного кровообращения (ИК). В этом случае сердце останавливают, а его функцию по кровоснабжению всех органов временно берет на себя аппарат.

• На работающем сердце. Более сложная операция, но риск возникновения осложнений гораздо ниже и пациент восстанавливается гораздо быстрее.

• Эндоскопическая с минимальными хирургическими разрезами с использованием аппарата ИК или без него.

По типу шунтов делится на:

• Мамокоронарное шунтирование – используется участок внутренней грудной артерии.
• Аутоартериальное аортокоронарное шунтирование – выделяется участок лучевой артерии.
• Аутовенозное шунтирование – используется участок поверхностной вены, взятой из нижней конечности (бедра или голени).

Также в ходе операции может использоваться один шунт или несколько, обычно до пяти.

Показания к проведению операции аортокоронарное шунтирование

• Наличие стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более.
• Поражение двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви.
• Поражение трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка 35-50% по данным эхокардиографии).
• Поражение одной или двух коронарных артерий при условии, что невозможна ангиопластика, вследствие сложной анатомии сосудов (сильная извилистость) 
• Осложнение в ходе чрескожной коронарной ангиопластики. Диссекция (рассечение) или острая окклюзия (закупорка) коронарной артерии также является показанием к срочному проведению аортокоронарного шунтирования.
• Стенокардия высокого функционального класса.
• Инфаркт миокарда, при невозможности выполнения ангиопластики.
• Пороки сердца.

У пациентов с сахарным диабетом, протяженными окклюзиями (закупоркой) артерий, выраженным кальцинозом, поражением основного ствола левой коронарной артерии, наличием выраженных сужений во всех трех основных коронарных артериях предпочтение отдается аортокоронарному шунтированию, а не баллонной ангиопластике.

Противопоказания к операции

• Непроходимость левой венечной артерии более чем 50%.
• Диффузное поражение коронарных сосудов, когда подвести шунт не представляется возможным.
• Снижение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса левого желудочка менее 40% по данным эхокардиографии).
• Почечная недостаточность.
• Печеночная недостаточность.
• Сердечная недостаточность.
• Хронические неспецефические заболевания легких

Подготовка пациента к операции аортокоронарное шунтирование

Если аортокоронарное шунтирование выполняется в плановом порядке, то на амбулаторном этапе необходимо обследование перед госпитализацией в стационар для выполнения операции. Выполняется клинический анализ крови, анализ мочи общий, биохимический анализ крови (трансаминазы, билирубин, липидный спектр, креатинин, электролиты, глюкоза), коагулограмма, электрокардиграфия, эхокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сосудов шеи и нижних конечностей, фиброгастродуоденскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, необходимы результаты коронароангиографии (диск), исследование на гепатит В, С, ВИЧ, сифилис, осмотр гинеколога для женщин, уролога для мужчин, санация полости рта.

После выполненного обследования осуществляется госпитализация в кардиохирургическое отделение, как правило, за 5-7 дней до операции. В стационаре пациент знакомится со своим лечащим врачом – кардиохирургом, кардиологом, осуществляется осмотр анестезиолога. Еще до операции необходимо обучится методике специального глубокого дыхания, дыхательной гимнастики, что очень пригодится в послеоперационном периоде.

Накануне операции Вас посетит лечащий врач, анестезиолог, которые уточнят детали операции и наркоза. Вечером выполнят очищение кишечника, гигиеническую обработку тела, на ночь дадут седативные (успокаивающие) препараты, чтобы сон был глубокий и спокойный.

Как проводится операция

Утром в день операции Вы отдадите медицинской сестре на хранение свои личные вещи (очки, контактные линзы, съемные зубные протезы, украшения). 

После проведения всех подготовительных мероприятий за час до операции пациенту вводятся седативные (успокоительные) препараты и даются транквилизаторы (фенобарбитал, фенозипам)  для лучшего перенесения наркоза и доставляют в операционную, где подключается внутривенная система, выполняется несколько уколов в вену, накладываются датчики системы постоянного наблюдения за пульсом, артериальным давлением, электрокардиограммой, и Вы засыпаете. Аортокоронарное шунтирование проводится под общим наркозом, поэтому пациент не чувствует никаких ощущений во время операции и не замечает сколько она длится. Продолжительность в среднем составляем 4-6 часов.

Аортокоронарное шунтирование

После введения больного в наркоз производят доступ в грудную клетку. Раньше это достигалось путем стернотомии (рассечение грудины, это классический прием), но в последнее время все больше используется эндоскопическая операция с небольшим разрезом в левом межреберье, в проекции сердца. Далее сердце подключают к аппарату ИК, либо выполняют операцию на работающем сердце. Определяется это заранее хирургами при обсуждении хода операции.

Далее производится забор шунтов, одного или нескольких в зависимости от количества пораженных сосудов. В качестве шунтов может выступать внутренняя грудная артерия, лучевая артерия или большая подкожная вена.  На руке или ноге (зависит от того, откуда врач решил вырезать сосуд) делается разрез, сосуды отсекаются, края их клипируются. Сосуды могут быть выделены с окружающими тканями и в виде полной скелетизации сосуда, после чего хирурги проверяют проходимость вырезанных сосудов. 

Следующим этапом устанавливаются дренажи в область перикарда (наружная оболочка сердца) для исключения осложнения в виде гемоперикарда (скопление крови в полости перикарда). После этого один край шунта подшивают к аорте путем надсечения ее наружной стенки, а другой конец подшивают к пораженной коронарной артерии ниже места сужения. 

Аортокоронарное шунтирование

Таким образом формируется обходной путь вокруг пораженного участка коронарной артерии и восстанавливается нормальный приток крови к сердечной мышце. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви. Объем операции определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. В результате операции должен быть восстановлен кровоток во всех ишемизированных зонах миокарда.

После наложения всех необходимых шунтов, извлекают дренажи из перикарда и на края грудной кости накладываются металлические скобки, если доступ в грудную клетку был произведен путем стернотомии и завершают операцию. Если операция была выполнена путем небольших разрезов в межреберье, то накладывают швы.

Через 7-10 дней швы или скобы могут быть сняты, перевязки выполняются  каждый день. 

После операции в первый день пациенту разрешено присаживаться, на второй день - аккуратно вставать возле кровати, выполнять несложные упражнения для рук и ног.

Начиная с 3-4 дня,  рекомендуется выполнять дыхательную гимнастику, проводится респираторная терапия (ингаляции), оксигенотерапия. Постепенно расширяется режим активности пациента. При дозированной физической нагрузке необходимо ведение дневника самоконтроля, где фиксируются пульс в покое, после нагрузки и после отдыха через 3–5 минут. Темп ходьбы определяется самочувствием больного и показателями работы сердца. Всем пациентам в послеоперационном периоде положено ношение специального корсета. 

Аортокоронарное шунтирование

Даже несмотря на то, что роль удаленной вены (которую взяли в качестве шунта) на себя берут мелкие вены на ноге или руке, всегда есть некоторый риск отека. Поэтому пациентам рекомендуется носить эластичный чулок в первые четыре - шесть недель после операции. Обычно отек в области голени или лодыжки проходит через шесть - семь недель. 

Реабилитация после аортокоронарного шунтирования занимает в среднем 6-8 недель.

Реабилитация после операции

Важным этапом после аортокоронарного шунтирования являются реабилитационные мероприятия, включающие в себя несколько главных аспектов:

• Клинический (медицинский) – послеоперационный прием лекарственных препаратов.

• Физический - направлен на борьбу с гиподинамией (малоподвижностью). Установлено, что дозированная физическая нагрузка приводит к положительным результатам восстановления пациентов.

• Психофизиологический – восстановление психоэмоционального статуса.

• Социально-трудовой – восстановление способности к труду, возврату в социальную среду и семью.

В подавляющем большинстве исследований было доказано, что хирургические способы лечения ИБС во многом превосходят медикаментозные. У пациентов после аортокоронарного шунтирования в течение 5 лет после операции отмечалось более благоприятное течение заболевания и достоверное уменьшение числа инфарктов миокарда, а также повторных госпитализаций. Но, несмотря на успешно выполненную операцию, необходимо уделить особое внимание модификации образа жизни, упорядочить прием лекарственных препаратов, чтобы продлить как можно дольше хорошее качество жизни. 

Аортокоронарное шунтирование

Прогноз.

Прогноз после успешно проведенной операции аортокоронарного шунтирования достаточно благоприятный. Количество летальных случаев минимально, а процент отсутствия инфаркта миокарда и признаков ИБС очень велик, после операции исчезают ангинозные приступы, уменьшается одышка, нарушения ритма. 

Очень важный момент после оперативного лечения – это модификация образа жизни, устранения факторов риска развития ИБС (курение, избыточный вес и ожирение, высокий уровень артериального давления и холестерина в крови, гиподинамия). Меры, которые необходимо предпринять после оперативного  лечения: отказ от курения, строгое соблюдение гипохолестериновой диеты, обязательная ежедневная физическая активность, уменьшение стрессовых ситуаций, регулярный прием лекарственных препаратов. 

Очень важно понять, что успешно выполненная операция и отсутствие симптомов ИБС не отменяют регулярный прием препаратов, а именно: гиполипидемические препараты (статины) принимаются с целью стабилизации уже имеющихся атеросклеротических бляшек, препятствуют их росту, снижают уровень «плохого» холестерина, антитромбоцитарные препараты - снижают свертываемость крови, препятствуют формированию тромбов в шунтах и артериях, бета-адренблокаторы – помогают сердцу работать в более «экономном» режиме, ингибиторы АПФ стабилизируют артериальное давление, стабилизируют внутренней слой артерий, осуществляют профилактику ремоделирования сердца. 

Перечень необходимых препаратов может быть дополнен исходя из клинической ситуации: может потребоваться прием диуретиков, при протезировании клапанов-антикоагулянтов. 

Аортокоронарное шунтирование

Однако, не смотря на достигнутый прогресс, нельзя не учитывать и отрицательные последствия стандартной операции аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, такие как негативное влияние ИК на функцию почек, печени, центральной нервной системы. При экстренном аортокоронарном шунтировании, а также при сопутствующих состояниях в виде эмфиземы легких, патологии почек, сахарного диабета или заболеваний периферических артерий ног, риск осложнений выше, чем при плановой операции. Примерно у четверти пациентов возникает нарушение ритма сердца в первые часы после шунтирования. Это обычно временная фибрилляция предсердий, и связана она с травматизацией сердца во время операции, поддается медикаментозному лечению.

На более позднем этапе реабилитации может появляться анемия, нарушение функции внешнего дыхания, гиперкоагуляция (повышение риска тромбообразования).

В отдаленном послеоперационном периоде не исключается стенозирование шунтов. Средняя продолжительность аутоартериальных шунтов в среднем составляет более 15 лет, а аутовенозных 5-6 лет.

Рецидив стенокардии возникает у 3-7% больных в первый год после операции, а через пять лет достигает 40%. После 5 лет процент приступов стенокардий возрастает.

Врач Чугунцева М.А.

показания к АКШ, описание операции на сосудах сердца

Существуют различные варианты оперативного вмешательства на кровеносных сосудах. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) затрагивает артерии сердца. Такая манипуляция осуществляется для нормализации кровотока. Восстановление просвета сосудов происходит посредством создания обходных путей и искусственных артерий. Операция AKSH выполняется кардиохирургами и считается возможным вариантом вмешательства.

Суть шунтирования

Смысл этой операции состоит в формировании обходных путей для восстановления кровотока в артериях, подходящих к сердечной мышце. Такая необходимость имеет место при определенных формах ишемической болезни сердца, когда на стенках сосудов откладываются атеросклеротические бляшки. В результате они сужаются либо закрываются полностью, и миокард испытывает кислородное голодание.

Если своевременно не восстановить кровообращение, вероятны значительные негативные последствия для больных вплоть до некроза участка сердца.

Суть шунтирования сердца

Шунты, представляющие собой своеобразный мост для сообщения между сосудами, используются во время манипуляции на участках, где присутствует несостоятельные области. Их роль играют фрагменты артерии бедра, предплечья, не пораженные варикозной болезнью.

Один из концов такого протеза внедряют в ткань аорты и пришивают к ней, тогда как противоположный располагают на участке ниже сужения коронарной артерии. Благодаря такому методу кровь получает беспрепятственный подход к сердечной мышце.

В общей сложности за операцию используются от 1 до 3 шунтов. Всё зависит от количества пораженных атеросклерозом артерий.

Показания к хирургическому вмешательству

Есть патологии, при которых рекомендовано аортокоронарное шунтирование. Показаниями к его проведению являются нарушения кровотока, при которых все прочие методы являются неэффективными.

Альтернативным способом лечения ишемической болезни сердца является, например, эндоваскулярная операция. Несмотря на меньший процент осложнений, она не всегда позволяет решить существующие проблемы. Показанием для шунтирования выступает ишемическая болезнь сердца, когда сердечные артерии имеют множественное либо достаточно выраженное сужение. К таким случаям можно отнести:

Показания к аортокоронарному шунтированию сердца

  • стабильную стенокардию 3−4 функционального класса, а также нестабильные варианты, которые хорошо поддаются лечению лекарственными препаратами, при условии отсутствия тяжелых осложнений;
  • безуспешные попытки провести лечение ишемической болезни эндоваскулярным методом;
  • наличие многочисленных сужений артерий сердца, общий процент которых превышает 70%;
  • перекрытие коронарных артерий слева более чем на 50%;
  • значительное сужение межжелудочковой артерии спереди в области её отхождения от центрального сосуда в сочетании с другими признаками атеросклероза.

Вероятные противопоказания

Есть пациенты, которым требуется аортокоронарное шунтирование, но оно не может быть проведено по ряду причин. Главные противопоказания:

Противопоказания к шунтированию сердца

  • присутствие множественных сужений коронарных артерий, вплоть до их конечных участков;
  • значительное уменьшение сократительной способности сердечной мышцы из-за обширного некроза;
  • застойная сердечная недостаточность;
  • сложные варианты течения болезни печени, почек.

Пожилой возраст не является противопоказанием к шунтированию, если пациент ощущает себя удовлетворительно.

Подготовительные мероприятия

У больных есть возможность выбирать клинику, где будет проведено шунтирование, а также оперирующего хирурга. Они имеют право получить предварительную консультацию этого специалиста и участвовать в выборе даты проведения хирургического вмешательства. Из методов диагностики являются обязательными:

Общий анализ крови

  • общий анализ крови, исследование на электролиты и липидный профиль, свертываемость;
  • кардиограмма, в том числе Холтер, нагрузочные пробы и исследование в покое;
  • УЗИ сердца — стандартное и дуплексное;
  • коронография, при которой производится регистрация областей сужения в коронарных артериях.

Этапы операции

Результат любого хирургического вмешательства зависит от соблюдения техники выполнения. Это достаточно ответственная операция, предполагающая действия в отношении сердечной ткани. Этапы операции выглядят следующим образом:

Читайте такжеОбщий анализ крови

Этапы шунтирования сердца

  1. Предоперационный. Врач выявляет показания и противопоказания к вмешательству, назначает необходимые обследования и направляет пациента на подготовку к процедуре.
  2. Оперативное вмешательство. Больного госпитализируют, назначают день операции. Проводится весь перечень необходимых действий для восстановления кровообращения.
  3. Послеоперационный этап. Пациент получает уход, необходимый для его скорого восстановления, после чего в случае отсутствия осложнений его выписывают домой.

Больной в дальнейшем проходит реабилитацию и возвращается к привычному ритму жизни с некоторыми ограничениями.

Больному рекомендовано лечь в больницу за несколько дней до операции. В течение этого времени осуществляется дополнительное обследование по необходимости. Также пациенты общаются с лечащим врачом и находятся в одном помещении с выздоравливающими пациентами, что благоприятно сказывается на их настрое. Перед операцией человека проводят обучение правильному дыханию, техникам расслабления.

Операция назначается с утра. В этот день выбривают волосы на грудной клетке (у мужчин) и направляют человека на консультацию анестезиолога. Завтракать запрещено. Последний раз принимать еду можно вечером. Такой ужин должен быть легким. Перед непосредственным вмешательством пациента укладывают на каталку и везут в операционную.

Шунтирование сердца

В среднем хирургическое вмешательство продолжается от 3 до 6 ч. Человека подключают к аппарату искусственного дыхания и вводят в глубокий наркоз. Если предполагается сложное шунтирование, сердце может быть остановлено на некоторое время, тогда как кровообращение поддерживается специальным прибором.

Если хирург имеет уверенность в положительном исходе операции или требуется небольшое количество шунтов, любые манипуляции осуществляются на работающем сердце. Сначала обеспечивается доступ к органу. Для этого производится продольный разрез кости грудной клетки. Дальше специалист осматривает сердце, подходящие к нему артерии и аорты. Он вырезает из здоровых сосудов фрагменты, которые станут использоваться в качестве шунтов. Далее эти участки накладываются на области поражения, а сосуды ушивают. На финальном этапе зашивают рану.

Восстановительный период

После аортокоронарного шунтирования больных держат в реанимационном отделении несколько дней. По мере того как восстанавливаются естественные функции организма, пациент может быть переведён в общую палату. Чтобы это произошло без задержек, необходимо придерживаться ряда правил:

Восстановление после шунтирования сердца

  1. Выполнять любые действия плавно, избегать напряжения.
  2. Дышать не слишком глубоко и без лишних усилий, чтобы грудина зажила быстрее.
  3. Сделать всё возможное, чтобы сдерживать кашель. Если же он редкий и умеренный, то, наоборот, способствует улучшению функции лёгких.

Каждый день проводится контроль за состоянием раны и темпами её заживления. Снятие швов осуществляется на 10 день. Не стоит думать, что если кожа зажила, значит, и костная ткань зарубцевалась. Но можно ускорить этот процесс, надевая специальный бандаж на грудную клетку.

Реабилитация после шунтирования сердца

Двигательная активность восстанавливается постепенно, примерно с третьего дня человека усаживают на кровать. Он пробует встать и ходить по палате. После этого он понемногу выходит в коридор. На момент выписки человек может гулять на расстоянии 1 км ежесуточно. Первые три недели реабилитационного периода желательно провести в санатории. Восстановительный процесс занимает до 3 месяцев. По прошествии этого периода пациента направляют на ЭКГ с нагрузкой. Если нет характерных для ишемической болезни изменений, человеку разрешают вернуться к привычному ритму жизни.

Читайте такжеРеабилитация после шунтирования сердца

Если специалист прописал лекарства, необходимо их принимать в соответствии со схемой. Важно избегать стрессов и отказаться от табакокурения. Некоторым больным рекомендуется диета для снижения веса. Даже если у человека нет никаких жалоб, ему необходимо периодически посещать доктора для проверки своего состояния.

Итоги лечения

Возможность ранних осложнений, таких как тромбоз и нагноение ран, составляет от 4 до 6%. Составить точный прогноз продолжительности жизни пациента сложно. В среднем больные после операции шунтирования живут ещё 10 лет.

Симптомы перестают беспокоить 60% людей после вмешательства. 30% отмечает, что самочувствие значительно улучшилось. В 85% случаев удаётся избежать повторного поражения атеросклерозом сосудов.

Показания к аортокоронарному шунтированию

Существуют два основных показания к выполнению АКШ: прогностическое и симптоматическое.

Прогностическая эффективность АКШ в основном связана со снижением уровня сердечной летальности, доказательств о снижении частоты развития ИМ меньше.

Метаанализ хирургических исследований, сравнивающих АКШ и медикаментозную терапию, не выявил преимуществ выполнения АКШ у пациентов группы низкого риска (ежегодная смертность менее 1%), тогда как было установлено, что АКШ улучшает прогноз у пациентов со средним и высоким риском. 

Данные регистра Дьюка подтвердили тот факт, что низкая смерность в отдаленный период после операции обусловлена группой больных высокого риска. Анализ обзорных и рандомизированных исследований выявил, что наличие определенной анатомии коронарного русла ассоциировано с лучшим прогнозом хирургического лечения по сравнению с медикаментозной терапией. К таким состояним относятся следующие (табл. 1).

  • Значимый стеноз ствола левой венечной артерии.
  • Значимый проксимальный стеноз трех основных венечных артерий.
  • Значимый стеноз двух основных венечных артерий, включая значимый стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви. 

Таблица 1

Уровень смертности в подгруппах пациентов с хронической ИБС, пролеченных медикаментозно, и статистическое сравнение с уровнем смертности, полученным в тех же подгруппах, среди больных, которым выполнено АКШ
ПодгруппаМедикаментозное лечениеЗначение p для АКШ против медикаментозной терапии
Поражение сосудов
Однососудистое9,90,18
Двухсосудистое11,70,45
Трехсосудистое17,6‹0,001
Ствол левой артерии36,50,004
Без поражения передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии
Одно- или двухсосудистое8,30,88
Трехсосудистое14,50,02
Ствол левой артерии45,80,03
Общее12,30,05
Передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии поражена
Одно- или двухсосудистое14,60,05
Трехсосудистое19,10,009
Основной ствол левой артерии32,70,02
Общее18,30,001
Функция ЛЖ
Нормальная13,3‹0,001
Нормальная25,20,02
Результат нагрузочной пробы
Отсутствует17,40,10
Нормальный11,60,38
Положительный16,8‹0,001
Тяжесть стенокардии
Функциональный класс 0, I, II12,50,005
Функциональный класс
III, IV
22,40,001


* Систематизированный обзор исходов АКШ по сравнению с результатами медикаментозной терапии по выживаемости, основанный на данных семи рандомизированных исcледований, сравнивающих стратегию первичного АКШ и первичной медикаментозной терапии. Показаны 5-летние результаты по подгруппам. 

Изменено (с разрешения): Yusuf S., Zucker D., Peduzzi P. et al. Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration // Lancet. - 1994. - Vol. 344. - P. 563-570. 

В таких исследованиях значимым стенозом считали сужение просвета более 70% основных венечных артерий или сужение более 50% ствола левой венечной артерии поражена.

Наличие сниженной сократительной функции ЛЖ улучшает прогноз хирургического лечения по сравнению с медикаментозным у всех категорий больных. Эти данные получены на основе 3 основных исследований: European Coronary Artery study, Coronary Artery Surgery study, Veterans Administration study. 

Помимо исследований, посвященных исключительно сравнению ЧТА и медикаментозной терапии, АКШ и медикаментозной терапии, проводилось несколько исследований по сравнению эффективности реваскуляризации (ЧТА или АКШ) и медикаментозной терапии.

Исследование ACIP (Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot) прибавило дополнительную информацию на основании сравнения эффективности медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда (ЧТА или АКШ) у пациентов с доказанной ИБС и ишемией миокарда, наблюдаемой при выполнении стресс-теста и амбулаторного мониторирования ЭКГ. 

Это небольшое исследование с участием 558 пациентов с проявлениями стенокардии или без нее, рандомизированных на три тактики ведения: антиангинальная терапия, направленная на устранение симптомов; терапия, направленная на устранение симптомов и ишемии; реваскуляризация миокарда (ЧТА или АКШ). В течение 2 лет наблюдения уровень смертности и ИМ у пациентов после реваскуляризации составил 4,7% по сравнению с 8,8% среди пациентов с противоишемической терапий и 12,1% в группе антиангинального лечения. 

Таким образом, результаты исследования ACIP предполагают тот факт, что у пациентов высокого риска с подтвержденной ишемией при повседневной жизни и со значимым поражением коронарного русла исход после реваскуляризации миокарда (либо АКШ, либо ЧТА) лучше, чем у пролеченных медикаментозно; правда, для получения уверенных заключений исследование было недостаточно мощным; действительно, не могло быть получено статистически значимых различий в клинических исходах реваскуляризации и медикаментозной терапии ишемии миокарда. 

Необходимо отметить, что другие исследования (TIME и Medicine, Angioplasty or Surgery Study, MASS) не показали снижения уровня основных сердечно-сосудистых осложнений среди пациентов, радомизированных в группу реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией. 

Показано, что хирургическое лечение убедительно уменьшает проявления ишемии, улучшает качество жизни у пациентов с хронической стенокардией.

Данные эффекты проявляются в гораздо более обширных подгруппах по сравнению с группами больных, показавших улучшение выживаемости. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла полная реваскуляризация является основополагающим фактором устранения симптомов стенокардии на протяжении 5 лет. Примерно 80% пациентов не имеют стенокардии в течение 5 лет после операции и 63% - на протяжении 10 лет, но через 15 лет только у 15% нет рецидива стенокардии. 

Общая внутриоперационная летальность при выполнении первичного АКШ составляет 2-4%.

Существуют хорошо разработанные модели стратификации риска для оценки индивидуального риска у каждого пациента в отдельности. Обычно чем выше риск операции, тем эффективнее хирургическое лечение по сравнению с медикаментозным. Таким образом, у пациентов с низким уровнем риска, которым планируется выполнение хирургического вмешательства только на основании клинической картины, следует рассматривать индивидуально риск операции и ожидаемую эффективность, так же как у пациентов с высоким риском. 

Таким образом, АКШ является "золотым стандартом" в облегчении симптомов у пациентов с ИБС.

Кроме того, существуют подгруппы пациентов, которым выполнение хирургического лечения улучшит прогноз, особенно при стенозе ствола левой венечной артерии или проксимальных отделов передней межжелудочковой ветви, так же как и при сниженной сократительной способности ЛЖ и многососудистом поражении коронарного русла.

Кроме того, реваскуляризация миокарда является важной формой лечения пациентов с кардиомиопатией ишемического генеза и большими зонами жизнеспособного миокарда, у которых единственное проявление заболевания - приступы стенокардии.

Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina и Gaetano A. Lanza

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Опубликовал Константин Моканов

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), коронарное шунтирование

+Более подробно о показаниях к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС для специалистовПоказания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда.
Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению.

Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий.

Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом

Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов.

Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла

Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение.

Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска.

Техника операции реваскуляризации миокарда

Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии.

Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом).

Маммарокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией)

При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит.

Аортокоронарное шунтирование.

Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией)

При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой.

Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы.

Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию.

Техника аортокоронарного шунтирования.

Операцию осуществляют в несколько этапов:
1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии;
2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии;
3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК;
4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца;
5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями;
6) снятие зажима с восходящей части аорты;
7) профилактика воздушной эмболии;
8) восстановление сердечной деятельности;
9) наложение проксимальных анастомозов;
10) отключение ИК;
11) деканюляция;
12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.

+Более подробно о техникe аортокоронарного шунтированияДоступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от подключичной артерии. Параллельно выполняют забор аутовенозных (большая подкожная вена голени) и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Вскрывают перикард. Проводят полную гепаринизацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают по схеме: полые вены – восходящая аорта. Искуственное кровообращение (ИК) проводят в условиях нормотермии или умеренной гипотермии (32-28˚С). Для остановки сердца и защиты миокарда используют кардиоплегию: восходящую аорту пережимают между аортальной канюлей АИК и устьями коронарных артерий, после чего в корень аорты ниже зажима вводят кардиоплегический раствор.
Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию. При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту.

Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран.

Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла.

Как подготовиться к операции коронарного шунтирования?

Сравнение коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства

Два основных способа реваскуляризации – аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В этой статье кратко обсуждается история, показания, применения и текущее состояние этих процедур реваскуляризации. Успехи достигнуты как впроведении процедуры ЧКВ, так и в хирургической реваскуляризации, и такие успехи, вероятно, продолжатся в ближайшие годы.

Разрабатываются полностью биоабсорбируемые стенты. Исследуются биоабсорбируемые стенты из магния. Преимущества биоразлагаемых полимеров заключаются в высокой способности к загрузке лекарственного средства, контролируемое длительное высвобождение лекарственного средства и полное разложение полимера в течение определенного срока, что приводит к полному высвобождению лекарственного средства в течение хорошо контролируемого временного интервала.

Испытания проходят тромборезистентные полимерные покрытия на основе биологических веществ, таких как фибрин, коллаген, гиалуроновая кислота и биологические масла. Данные полимеры служат резервуарами доставки лекарств для лекарств, ингибирующими неоинтимальную гиперплазию путем подавления активации тромбоцитов и воспалительного ответа, а также посредством ингибирования миграции и пролиферации клеток гладких мышц.

Влияние переменной дозы и кинетики высвобождения лекарств на неоинтимальную гиперплазию также исследуется. Несколько препаратов могут доставляться через определенные промежутки времени через новые стенты.

Гены-элюирующие стенты проходят экспериментальные и клинические испытания; они могут применяться отдельно или совместно с другими лекарственными элюирующими стентами и могут дополнительно уменьшать рестеноз в стенте.

Одно клиническое исследование показало, что у больных с острыми коронарными синдромами с плановой ЧКВ терапия прасугрелом была связана со значительно сниженной частотой ишемических событий, включая тромбоз стента, однако с повышенным риском сильного кровотечения, в том числесмертельное кровотечение. Общая смертность существенно не различалась между группами лечения. Другие антитромботические средства находятся на стадии разработки.

Наиболее острые коронарные синдромы вызваны разрывом нестабильных бляшек стеноза от легкой до умеренной степени (менее 50%). Стентирование таких уязвимых повреждений может привести к стабилизации и предотвращению разрыва бляшки. Аналогичным образом были достигнуты быстрые успехи в различных хирургических методах. В будущем чрескожное коронарное вмешательство и коронарное шунтирование могут стать дополнительными методами реваскуляризации миокарда.

В 1953 году Уильям Мустард выполнил первый прямой хирургический доступ к коронарному кровообращению: шунтирование сонной артерии у пациента в Торонто. В 1962 году была проведена первая хирургическая процедура реваскуляризации миокарда, метод лоскутного трансплантата, для устранения обструкции коронарной артерии левого главного ствола. Впоследствии, трансплантация подкожной вены стала доминирующим подходом.

Вскоре после этого шунтирование коронарной артерии стало наиболее часто проводимой хирургической процедурой. Впоследствии были продемонстрированы преимущества использования левой внутренней грудной артерии. Лучшие показатели долгосрочной проходимости и улучшенная поздняя выживаемость были достигнуты при использовании левой внутренней грудной артерии, чем при использовании трансплантации подкожной вены.

С 1986 года левой внутренней грудной артерии используется в более чем в 90% процедур коронарного шунтирования. Реже используется правая внутренняя грудная артерия. Трансплантаты лучевой артерии имеют примерно такую ​​же 1-летнюю степень проходимости, что и трансплантация подкожной вены.

Использование этих методов как вызывает обеспокоенность по поводу возможного нарушения заживления стернотомии и инфекции, но это может быть рассмотрено, если риск не использования обоих сосудов превышает риск инфицирования 2,5% (например, если у пациента нет хороших венозных каналов) и  не достаточно для необходимого количества обходных участков приземления). Большинство операций коронарного шунтирования заключаются в размещении одного или нескольких трансплантатов подкожной вены в дополнение к использованию левой внутренней грудной артерии.

Показания

Показания к назначению делятся на три класса.

Показания класса I следующие:

  • Болезнь левой основной коронарной артерии с сужением на 50% или более

  • Анатомически эквивалентный болезни левой основной коронарной артерии с 70% или более сужением как в проксимальной левой передней нисходящей коронарной артерии, так и в левой периферической артерии

  • Ишемическая болезнь трех сосудов (ИБС), особенно в условиях нарушения фракции выброса левого желудочка

Показания класса II следующие:

  • Проксимальный стеноз коронарной артерии

  • Однососудистая или двухсосудистая ишемическая болезнь сердца, которая не затрагивает проксимальную коронарную артерию, если существует риск умеренной зоны жизнеспособного миокарда

Показания класса III следующие:

  • Ишемическая болезнь сердца с одним или двумя сосудами, которая не включает проксимальную коронарную артерию

  • Однососудистая или двухсосудистая ИБС, в которой не задействована проксимальная коронарная артерия только с небольшой областью жизнеспособного миокарда

Ожидаемая польза от операции должна быть сопоставлена ​​с осложнениями и смертностью. Совершенствование оперативных методов и технологий позволило хирургическое лечение более сложных случаев.

Ранние исследования, сравнивающие АКШ с коронарным вмешательством при многососудистом заболевании, показали, что две стратегии имели одинаковую смертность, но существует повышенная потребность в повторных процедурах в ангиопластике и голых металлических стентах. Отдельные исследования продемонстрировали улучшение смертности в диабетических подгруппах, которые подвергаются хирургической реваскуляризации, несмотря на то, что эти результаты не были универсальными.

До широкого использования стентов с лекарственным покрытием основные преимущества коронарного вмешательства по сравнению с чрескожным коронарным вмешательством включали более низкую частоту повторных процедур, больший успех при хронически закупоренных коронарных артериях и защиту всего сосуда, ближайшего к дистальному анастомозу. трансплантат молочной железы. Основным недостатком коронарного шунтирования является более высокий уровень авансовых рисков и осложнений.

Стенты с лекарственным покрытием имеют улучшенные результаты ЧКВ, особенно в отношении повторной реваскуляризации, и есть надежда, что уменьшение рестеноза с помощью стентов с лекарственным покрытием уменьшит необходимость повторных процедур у пациентов с многососудистым заболеванием, которое лечилось ЧКВ.

Минимально инвазивное шунтирование коронарной артерии

Достижения в коронарном шунтировании позволили хирургам избежать необходимости выполнять срединную стернотомию, тем самым уменьшая боль и респираторные осложнения и предотвращая большой рубец, связанный с этим разрезом. Минимально инвазивная АКШ включает в себя хирургические методы, которые позволяют получить доступ к сердцу через небольшие торакотомические разрезы с помощью эндоскопической роботизированной хирургии с использованием компьютерной системы телеманипуляции.

Чрезкожное коронарное вмешательство

В 1977 году Андреас Грюнциг выполнил первую коронарную ангиопластику как нехирургический метод реваскуляризации коронарной артерии. Первоначально ангиопластика проводилась только у стабильных пациентов с единственным дискретным, некальцифицированным, проксимальным, концентрическим поражением в одном сосуде; В настоящее время такие больные составляют меньшинство пациентов, перенесших ЧКВ.

Баллонная ангиопластика и коронарное стентирование являются опорой ЧКВ. Другие технологии включают устройства, которые удаляют зубной налет (атерэктомия), устройства, которые удаляют сгустки из сосудов (тромбэктомия), и устройства, которые захватывают и удаляют эмболический мусор (защита от эмболии).

Показания к применению

Показания класса I для проведения ЧКВ следующие:

  • Больным со стенокардией II-IV класса или острым коронарным синдромом с одним или несколькими значительными поражениями в одной или нескольких коронарных артериях, подходящих для ЧКВ

  • Больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые могут подвергнуться ангиопластике инфарктной артерии в течение 12 часов после появления симптомов, или пациенты с рецидивирующей ишемией или инфарктом (спасение ЧКВ)

  • Лицам старше 75 лет, у которых развивается кардиогенный шок в течение 36 часов после острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

  • Пациентам с ранней ишемией (как правило, в течение 30 дней) после АКШ

Показания класса II для ЧКВ следующие:

  • Лицам с очаговыми поражениями подкожной вены или множественным стенозом, которые плохо подходят для повторной операции

  • Наличие одного или нескольких очагов с уменьшенной вероятностью успеха или сосуда или сосудов, представляющих менее чем умеренную область жизнеспособного миокарда

  • Больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым противопоказана тромболитическая терапия

  • Пациентам с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которые испытывают кардиогенный шок или гемодинамическую нестабильность после тромболизиса

  • Лицам с ишемией, возникающей в течение 1-3 лет после операции и сохраняющей функцию левого желудочка с дискретными поражениями в трансплантатах трансплантата

  • Пациентам с инвалидизирующей стенокардией, вторичной по отношению к новому заболеванию в нативном коронарном кровообращении

Показания класса III для ЧКВ следующие:

  • Лицам без признаков повреждения миокарда или ишемии при объективном тестировании, которые не прошли испытания медикаментозной терапии, имеют небольшое количество спасаемого миокарда или которые имеют высокий риск процедурного успеха, заболеваемости или смертности

  • Больным с незначительным коронарным стенозом

  • Пациентам со значительным заболеванием левой основной коронарной артерии, которые являются кандидатами на шунтирование коронарной артерии

  • Больным, которые выбирают выборочную ЧКВ не связанной с инфарктом артерии во время инфаркта миокарда (ИМ)

  • Лицам без признаков ишемии миокарда после 12 часов инфаркта миокарда или обычной ЧКВ артерии после тромболитической терапии

  • Лицам с полной окклюзией венозного трансплантата

Большое многоцентровое групповое исследование, оценивающее данные пациентов в возрасте 65 лет и старше, перенесших плановые процедуры ЧКВ, позволяет предположить, что выписка в тот же день может быть возможна для отдельных пациентов с клиническими признаками низкого риска заболеваемости, успешными процедурами без длительного постпроцедурного применения парентеральных антитромботических агентов, и адекватная социальная поддержка.

Баллонная ангиопластика

Первоначальная методика баллонной ангиопластики заключалась в продвижении катетера с баллонным наконечником в зону коронарного сужения, надувании баллона и последующем удалении катетера после дефляции. Баллонная ангиопластика может понизить тяжесть коронарного стеноза, улучшить коронарный кровоток и уменьшить или устранить объективные и субъективные проявления ишемии. Для усовершенствования методик ЧКВ продолжают разрабатываться лекарства и устройства, которые заменяют баллонный катетер или служат в качестве дополнения к нему.

Механизм действия баллонной ангиопластики включает три этапа: перелом бляшки, сжатие бляшки и растяжение стенки сосуда. Это приводит к расширению внешнего просвета сосуда и перераспределению осевого налета по всей длине сосуда.

Коронарное стентирование

Коронарные стенты представляют собой металлические каркасы, которые развернуты в пределах пораженного сегмента коронарной артерии для поддержания широкой просветной проходимости. Они были разработаны как постоянные эндолюминальные протезы, которые могли бы герметизировать диссекции, создавать предсказуемо большой начальный просвет и предотвращать раннюю отдачу и позднее ремоделирование сосудов, чтобы улучшить как ранние, так и поздние результаты баллонной ангиопластики.

Стенты для коронарных сосудов: что это, виды, особенности, показания к назначению

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о