Содержание

Пожилой пациент с коморбидной патологией в практике кардиолога | Екушева Е.В.

Статья посвящена особенностям ведения пожилых пациентов с коморбидной патологией в практике кардиолога. Представлены критерии Американской гериатрической ассоциации (критерии Бирса) для пациентов старше 65 лет, способствующие рационализации фармакотерапии этой категории больных.

Пожилой пациент с коморбидной патологией в практике кардиолога
    Актуальность проблемы
    Заболевания сердечно-сосудистой системы являются наиболее частыми расстройствами в общей популяции, занимают лидирующее положение в структуре общей смертности и инвалидизации работоспособного населения [1]. Высокая распространенность кардиоваскулярной патологии и ее частая патогенетическая взаимосвязь с различными коморбидными заболеваниями и состояниями приводят к увеличению числа труднокурабельных больных с разнообразной сочетанной патологией. 
    Основными проблемами при ведении данной категории пациентов являются: увеличение продолжительности периода госпитализации, сложность подбора лекарственной терапии и проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме из-за наличия кардиоваскулярного риска, увеличение процента нежелательных явлений и/или осложнений на протяжении всего лечения.
    Увеличение продолжительности жизни в популяции и постарение населения представляют собой глобальный демографический феномен во всем мире. В частности, продолжительность жизни в России в 2015 г. была 71,39 года, а к 2030 г., согласно прогнозам, увеличится до 75,1 года [2]. При этом чуть менее половины всего населения составляют люди, возраст которых старше трудоспособного (24%), 60 и более лет (19,87%) [2]. Это приводит к преобладающему проценту больных пожилого и старческого возраста в медицинских учреждениях, лидирующих по числу госпитализаций, амбулаторных приемов и, соответственно, затрат государства. Эта категория пациентов отличается, с одной стороны, полиморбидностью патологических состояний со специфическими проявлениями каждого из них, преимущественно хроническим течением имеющихся заболеваний, а с другой стороны, сложностью диагностики и подбора лекарственной терапии. Поэтому определение стратегии и тактики ведения, как и рациональной фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно имеющих сочетанную кардиоваскулярную патологию, является актуальной медицинской и экономической проблемой современного здравоохранения в развитых странах мира.
    Коморбидная патология в клинической практике
    Наличие коморбидных состояний представляет собой серьезную проблему для любого клинициста, поскольку ему необходимо учитывать несколько составляющих терапии, что затрудняет контроль эффективности проводимого лечения, способствует увеличению вероятности развития местных и системных побочных эффектов лекарственных средств, а также снижает приверженность терапии [3]. Лечение коморбидных расстройств требует тщательного соблюдения правил рациональной фармакотерапии, высокого клинического профессионализма и широкого круга знаний в области смежных специальностей. Вместе с тем на сегодняшний день отсутствуют диагностические и терапевтические алгоритмы, позволяющие четко определить коморбидные состояния и заболевания и избежать полипрагмазии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, у которых это гораздо чаще приводит к развитию местных и системных нежелательных эффектов при употреблении лекарственных средств. Лечащие врачи не всегда принимают во внимание эти побочные явления, рассматривая их как составляющие коморбидной патологии, что в свою очередь приводит к назначению еще бóльшего количества препаратов.
    Таким образом, существование коморбидной патологии значимо влияет на клинические особенности, диагностику, лечение и прогноз заболеваний. Наличие различных болезней и патологических состояний, возраст пациента и разнонаправленное лекарственное взаимодействие, без сомнения, модифицируют клинические проявления и течение основного заболевания, а характер и тяжесть осложнений ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс, например, увеличивая число койко-дней в стационаре. Все это значимо снижает качество жизни больного и существенно ухудшает дальнейший прогноз, повышая вероятность инвалидизации и летального исхода [3].
    Для анализа коморбидных расстройств в настоящее время используется более 10 оценочных шкал, первой из которых была система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale — шкала оценки совокупной заболеваемости), разработанная в 1968 г. и позволяющая на практике оценить количество и тяжесть имеющихся у пациента хронических заболеваний [4]. Спустя два десятилетия модифицикация данной шкалы для оценки коморбидности — CIRS-G (англ. Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics) — позволила учитывать возраст и специфичность заболеваний у пациентов пожилого возраста [5].
   
Применение шкалы CIRS-G позволяет практикующим врачам оценивать в баллах количество и тяжесть хронических заболеваний при анализе у пациентов коморбидной патологии, где «0» — это отсутствие заболеваний выбранной системы, а «4» — это тяжелая органная или функциональная недостаточность, требующая проведения неотложной терапии (табл. 1). Максимально возможное количество баллов — 
56, что, по мнению создателей данной шкалы, несовместимо с жизнью [5], при этом наличие болезней сердца и сосудов рассматривается в первую очередь (см. табл. 1).
Таблица 1. Оценка коморбидных заболеваний с помощью Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) [5]
     Другой мерой оценки коморбидной патологии, предложенной в 1974 г., стал индекс Kaplan Feinstein, позволяющий суммарно, но менее подробно оценивать состояние каждой из систем органов: от 0 баллов (отсутствие болезни) до 3 баллов (наличие тяжелой болезни) [6]. Следует заметить, что данная система анализа коморбидной патологии отдельно рассматривает наличие и выраженность артериальной гипертензии, являющейся самой распространенной патологией пожилого возраста, злокачественных образований и алкоголизма.
    Среди существующих сегодня систем анализа коморбидных расстройств наиболее распространены индексы ICED (Index of Co-Existent Disease — индекс сопутствующих заболеваний), Charlsona и GIC (Geriatric Index of Comorbidity — гериатрический индекс коморбидности), позволяющие оценить наличие сопутствующих заболеваний, в т. ч. у больных пожилого и старческого возраста, и использующиеся для отдаленного прогноза летальности и смертности больных [6].
    Сердечно-сосудистые заболевания и коморбидные расстройства
   Широкомасштабное популяционное исследование коморбидной патологии у больных с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в США показало, что наиболее часто наблюдались сахарный диабет (около 40%), артрит (40,6–45,6%), анемия (38,7–51,2%), и практически у каждого четвертого пациента отмечались хроническая болезнь почек, катаракта, хроническая обструктивная болезнь легких, болезнь Альцгеймера, деменция и депрессия [2]. Следует обратить внимание на то, что в данном исследовании принимали участие более 8,5 млн больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), более 4 млн — с сердечной недостаточностью, около 2,5 млн — с фибрилляцией предсердий и около 1 млн — с инсультом. В результате данного исследования было обнаружено, что значимыми факторами риска развития наиболее распространенных ССЗ были артериальная гипертензия и гиперхолестеринемия.
    В 1991 г. американскими кардиологами V. Dzau и E. Braunwald [7] была предложена концепция так называемого сердечно-сосудистого континуума, представляющего собой непрерывный каскад взаимосвязанных патологических процессов в кардиоваскулярной системе, начиная с воздействия факторов риска, возникновения и дальнейшего прогрессирования ССЗ до развития хронической сердечной недостаточности и смертельного исхода [8]. На данный момент сердечно-сосудистый континуум рассматривается как последовательность событий, которая «запускается» кардиоваскулярными факторами риска, включающими сахарный диабет, дислипидемию, артериальную гипертензию, курение и висцеральное ожирение, что приводит к прогрессированию атеросклероза, возникновению ИБС, инфаркта миокарда, гипертрофии, дилатации и дисфункции левого желудочка, хронической сердечной недостаточности и к смерти [9].
    Вместе с тем показано, что, прерывая последовательность патологических событий при сердечно-сосудистом континууме на его различных этапах с помощью медикаментозных и немедикаментозных средств, можно предотвратить или замедлить развитие заболеваний сердца и, соответственно, продлить жизнь пациенту [2].
    Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста
    У пациентов пожилого и старческого возраста во всех органах и системах наблюдаются различные инволюционные морфологические и функциональные изменения, поэтому у этой категории больных часто наблюдаются два и более заболеваний или полиморбидность. Другими особенностями популяции пожилого и старческого возраста являются своеобразие и атипичность клинических проявлений и течение возникающих болезней, как и их осложнений, зачастую затрудняющие своевременную диагностику коморбидных расстройств; хроническое течение и прогноз различных заболеваний и значимая социально-психологическая дезадаптация пациентов. Все это требует от лечащего врача широкого клинического кругозора, ориентации во многих областях медицины и дальнейшего индивидуализированного подхода к ведению таких пациентов.
    Для пациентов пожилого и старческого возраста характерна высокая коморбидность, частота встречаемости которой достигает 62% в возрастном диапазоне 65–74 года и 82% — в возрасте 85 лет и старше [2]. При этом общая система оказания медицинской помощи направлена на лечение определенного заболевания (болезнь-ориентированный подход), а не конкретного больного (пациент-ориентированный подход), не учитывая функциональную и когнитивную сохранность, независимость от посторонней помощи в повседневной жизни, а также качество жизни пациента.
    Пациент с коморбидной патологией, как правило, наблюдается у нескольких врачей, каждый из которых назначает разнообразные лекарственные средства, что неизбежно приводит к полифармакотерапии. А с увеличением возраста больного происходит, соответственно, и увеличение числа имеющихся заболеваний, что повышает вероятность политерапии и дальнейших нежелательных явлений у этого пациента. Необходимо помнить, что лечение основного заболевания не должно ухудшать течение сопутствующей патологии. Полипрагмазия представляет собой серьезную проблему для здравоохранения во всем мире, поскольку значимо снижает эффективность текущей терапии и приводит к возникновению серьезных побочных реакций [2]. Особенно негативное значение для больных старших возрастных групп имеет лекарственное взаимодействие с порой непредсказуемым изменением эффективности и безопасности применяемых средств. В 2010 г. была разработана и внедрена в клиническую практику шкала оценки риска возникновения нежелательных побочных реакций у пожилых пациентов в условиях стационара — GerontoNet (табл. 2) [2]. Согласно этой шкале наибольшее количество баллов прямо пропорционально вероятной полипрагмазии; например, более 8 баллов при оценке больного свидетельствует о том, что риск возникновения нежелательных явлений превышает 20% [2].
Таблица 2. Оценка риска нежелательных побочных реакций у пожилых пациентов в условиях стационара с помощью шкалы GerontoNet [2]

    В последние годы для больных гериатрической популяции в амбулаторных и стационарных условиях предложены критерии Бирса, пересмотренные в 2012 г. специалистами Американского гериатрического общества [10]. Они включают 3 категории лекарственных средств:
    потенциально не рекомендованные лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых больных;
    потенциально не рекомендованные лекарственные средства, применения которых следует избегать у пожилых больных с определенными заболеваниями и синдромами, поскольку данные препараты могут спровоцировать их обострение;
    лекарственные средства, которые следует применять с осторожностью у пожилых больных.
    В частности, согласно представленным критериям, без крайней необходимости у пожилых пациентов с ССЗ не рекомендуется использовать в качестве первой линии терапии при условии альтернативы такие препараты, как дигоксин в дозе более 0,125 мг/сут, нифедипин короткого действия, амиодарон, хинидин, соталол и другие антиаритмики Iа, Ib, Ic и III классов [10, 11].
    Возможности применения метаболической терапии в кардиологии
    В последние годы фокус внимания кардиологов направлен на средства метаболической терапии, позволяющие повысить эффективность утилизации кислорода миокардом в условиях существующей или развивающейся кардиоваскулярной патологии. Это обусловлено тем, что ключевыми патологическими факторами, способствующими возникновению и развитию ССЗ, являются перекисное окисление липидов и гипоксия. В условиях патологии и усиления окислительного стресса происходят эндотелиальная дисфункция, нарушение процессов окислительного фосфорилирования и тканевого дыхания, нарушение проницаемости и повреждение мембран клеток вплоть до их разрыва и гибели клетки. Таким образом, окислительный стресс играет существенную роль в патогенезе атеросклероза, ИБС, хронической сердечной недостаточности и других ССЗ [1]. Вместе с тем следует принимать во внимание отсутствие вазодилатирующего эффекта у рекомендуемого лекарственного средства, чтобы не допустить возникновения синдрома обкрадывания, что принципиально важно при ведении больных с коморбидной церебральной патологией [12].
    Таким образом, основными принципами метаболического фармакологического воздействия являются использование препаратов с широким диапазоном доз и, соответственно, минимизация риска возникновения полипрагмазии и применение препаратов, фармакодинамические и фармакокинетические свойства которых не зависят от изменений метаболических реакций у пожилых пациентов и поэтому безопасных для них. Основные принципы назначения лекарственных средств пациентам пожилого и старческого возраста представлены в таблице 3.
Таблица 3. Оценка риска нежелательных побочных реакций у пожилых пациентов в условиях стационара с помощью шкалы GerontoNet [2]
    Заключение
    Лечение пациентов пожилого и старческого возраста с кардиоваскулярной патологией и коморбидными расстройствами является сложной и подчас труднодостижимой задачей даже для опытных клиницистов. Использование критериев Американской гериатрической ассоциации (критериев Бирса) для пациентов старше 65 лет может способствовать рационализации фармакотерапии этой категории больных в условиях стационара и амбулаторного приема. А применение в комплексном лечении безопасных метаболических препаратов, обладающих комплексным плейотропным воздействием, может существенно повысить эффективность проводимой терапии ССЗ.

Коморбидность — Википедия

Коморби́дность (с лат. — «со» — вместе + «morbus» — болезнь) — наличие нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом.

Исторические предпосылки появления термина

Врачеватели Древнего Китая использовали комплексный подход к лечению человеческого организма. Они применяли полную диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением и единением человека с природой.

В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убежден в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь её симптомов.

Лекарям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырёх тысячелетий назад они владели верификацией болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется, разве что, в диагностике болезней сердца.

М. Я. Мудров обращался к студентам: «Вам же, друзья мои, еще чаще и громче буду всегда повторять одно и то же, что не должно лечить болезнь по одному только её имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы. Вот тайна моего лечения, которую приношу вам в дар».

Г. А. Захарьин, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин были убеждены в том, что нужно «лечить не болезнь, а больного».

В настоящее время, в связи с развитием диагностических возможностей медицины, уже сложно говорить о монозаболевании - в большинстве клинических случаев обязательно существует сопутствующая патология.

Создание термина

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. В связи с этим назрел вопрос — как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение? Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 году A.R. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, не предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности профессор Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз пациентов страдающих одновременно несколькими заболеваниями. В скором времени после открытия коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины.[1]

Эволюция термина

В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую, как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами.[2] Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза.[3] Однако принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.

Изучение коморбидности

Психиатрия

Широкое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. I. Jensen (1975)[4], J.H. Boyd (1984)[5], W.C. Sanderson (1990)[6], Ю. Л. Нуллер (1993)[7], D.L. Robins (1994)[8], А. Б. Смулевич (1997)[9], C.R. Cloninger (2002)[10] и другие ведущие психиатры посвятили долгие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразнейшими психическими расстройствами. Именно эти исследователи разработали первые модели коморбидности. Одни из открытых моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания, а другие — как относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое расстройство.

Клиника внутренних болезней

Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного соматического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, ближайший и отдалённый прогноз больных занимались талантливые клиницисты и учёные различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди них: M.H. Kaplan (1974)[11], T. Pincus (1986)[12], M.E. Charlson (1987)[13], F.G. Schellevis (1993)[14], H.C.Kraemer (1995)[15], M. van den Akker (1996)[16], A. Grimby (1997)[17], S. Greenfield (1999)[18], M. Fortin (2004) и A. Vanasse (2004)[19], C. Hudon (2005)[20], Л. Б. Лазебник (2005)[21], А. Л. Вёрткин (2008)[22], G.E. Caughey (2008)[23], Ф. И. Белялов (2012)[24], Л. А. Лучихин (2010)[25] и многие другие.

Синонимы коморбидности

  • полиморбидность
  • мультиморбидность
  • мультифакториальные заболевания
  • полипатия
  • соболезненность
  • двойной диагноз
  • плюрипатология

Эпидемиология коморбидности

Коморбидность широко представлена среди больных госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной организацией здравоохранения, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира.[26][27][28][29][30] Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполняемых с применением серьёзных статистических расчётов. В большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра.

Роль клинико-морфологического сопоставления в изучении коморбидности

Основополагающие исследования медицинской документации, нацеленные на изучение распространенности коморбидности и выявления её структуры, были проведены ещё до 90-х годов XX века. Источниками получения информации, которыми пользовались исследователи и учёные, занимавшиеся проблемой коморбидности, были истории болезни[31][32], амбулаторные карты пациентов[33] и другая медицинская документация, имеющаяся у семейных врачей, в страховых компаниях[34] и даже в архивах пансионатов для престарелых.[35]

Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своём основаны на клиническом опыте и квалификации клиницистов, ставивших больным клинически, инструментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безусловной компетентности они весьма субъективны. Ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных.

«Должность врачей вскрывать коего лечили», — сказал когда-то профессор М. Я. Мудров. Аутопсия позволяет достоверно установить структуру коморбидности и непосредственную причину смерти каждого пациента независимо от его возраста, пола и гендерных характеристик. Статистические данные по коморбидной патологии, опирающиеся на данные секции, в значительной степени лишены субъективизма.

Исследования коморбидности

Анализ десятилетнего австралийского исследования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию, 20 % — Сердечно-сосудистые заболевания, а 14 % — Сахарный диабет 2 типа. Более 60 % пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20 % — на сердечно-сосудистые заболевания и 16 % — на сахарный диабет 2 типа.[36]

У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ишемической болезни сердца выше на 22 %, а новых коронарных событий — в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. При развитии терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8 %, а инфаркта миокарда — 8,7 %.[37]

В канадском исследовании, включавшем 483 больных ожирением, было установлено, что распространенность связанных с ожирением сопутствующих заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи обнаружили, что около 75 % пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которыми в большинстве случаев являлись Дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Примечателен тот факт, что среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний имели 22 % мужчин и 43 % женщин.[38]

Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10 % в возрасте до 19 лет до 80 % у лиц 80 лет и старше.[39] Согласно данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69 % у больных молодого возраста, до 93 % среди лиц средних лет и до 98 % — у пациентов старшей возрастной группы. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков.[40]

По российским данным, основанным на материалах более трёх тысяч патологоанатомических секций (n=3239) больных соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8±11,6 лет), частота коморбидности составляет 94,2 %. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно.[41]

Четырнадцатилетнее исследование 883 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, проведенное в Великобритании, показало, что данное заболевание связано с широким спектром соматической патологии. В структуре коморбидности этих пациентов наиболее часто встречаются Злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие Аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала основного заболевания превышает рубеж в 5 %.[42]

В исследовании включающем 196 больных раком гортани, показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость при наличии коморбидности составляет 17 %, а при её отсутствии — 83 %, на второй 14 % и 76 %, на третьей 28 % и 66 %, а на четвёртой 0 % и 50 %, соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59 % ниже выживаемости больных без коморбидности.[43]

Кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологии, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «своё» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдалённый прогноз.

На основании имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих её, как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих её причин.[44][45]

Причины коморбидности

  • анатомическая близость пораженных болезнью органов
  • единый патогенетический механизм нескольких болезней
  • временная причинно-следственная связь между болезнями
  • одна болезнь как осложнение другой

Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая Инфекция, Воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, Ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.

Виды коморбидности

  • Транссиндромальная коморбидность — сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов, патогенетически взаимосвязанных между собой
  • Транснозологическая коморбидность — сосуществование у одного пациента двух и/или более заболеваний, не связанных между собой патогенетически

Деление коморбидности по синдромальному и нозологическому принципу во многом предварительно и неточно, однако оно позволяет понять, что коморбидность может быть связана с единой причиной или с едиными механизмами патогенеза этих состояний, что иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет точно дифференцировать нозологии.

  • Причинная коморбидность[46] — вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом (например, алкогольная висцеропатия у больных хронической алкогольной интоксикацией; патология, ассоциированная с курением; системное поражение при коллагенозах).
  • Осложнённая коморбидность — является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней (например, хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа; развитие инфаркта головного мозга в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью).
  • Ятрогенная коморбидность — проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры (например, глюкокортикостероидный Остеопороз у больных длительное время получающих терапию системными гормональными препаратами; лекарственный гепатит в результате химиопрофилактики туберкулеза легких, назначенной по поводу виража туберкулиновых проб).
  • Неуточнённая коморбидность — предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста (например, эректильная дисфункции как ранний маркер генерализованного атеросклероза; возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у «сосудистых» больных).
  • «Случайная» коморбидность — исходная алогичность сочетания заболеваний не доказана, но в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций (например, сочетание ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни; комбинация приобретенного порока сердца и псориаза).

Структура коморбидности

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии.[47][48]

  • Основное заболевание — это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью или ставшее причиной смерти больного. Если у больного имеет место несколько основных заболеваний, то правомочно понятие комбинированного основного заболевания (конкурирующего или сочетанного)
  • Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания (например, трансмуральный инфаркт миокарда и массивная тромбоэмболии легочных артерий, обусловленная флеботромбозом нижних конечностей). В практике патологоанатома конкурирующими называются два или более заболевания, обнаруженных у одного больного, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло быть причиной смерти.
  • Сочетанные заболевания — болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного (например, сочетание нозологических единиц из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения; такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки; сочетание ХОБЛ и ПИКС)
  • Фоновое заболевание — способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения (например, ХОБЛ).
  • Осложнения — патогенетически связанные с основным заболеванием синдромы и нозологии, способствующие неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного (относятся к осложненной коморбидности). В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо относить к причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.
  • Сопутствующие заболевания — нозологические единицы не связанные этиологически и патогенетически с основным заболеванием (перечисляются в порядке значимости).

Диагностика коморбидности

Значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как её измерить у конкретного пациента?

Клинический пример

Больная С., 73-х лет, вызвала скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной. Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ишемической болезнью сердца. Подобные болевые ощущения в груди у неё возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приёма органических нитратов. В данном случае приём трёх таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, лёгкая гипохромная Анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

Методы оценки коморбидности

В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности:[49]

  1. Система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) — разработанная в 1968 году B.S.Linn, стала революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — лёгким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению её разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных.[50]
  2. Система CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)[51] — разновидность системы CIRS у пожилых больных, предложенная в 1991 году M.D. Miller, учитывающая возраст больных и специфику болезней пожилого возраста.[52][53]
  3. Индекс Kaplan-Feinstein — был создан в 1973 году на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа. В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на лёгкие, средние и тяжёлые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс даёт суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS, оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — лёгкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.[54]
  4. Индекс Charlson — предложен для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных в 1987 году M.E. Charlson. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определённых сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (то есть 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла, и т. д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12 %, при 1-2 баллах — 26 %; при 3-4 баллах — 52 %, а при сумме более 5 баллов — 85 %. К сожалению, данная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга.[55][56]
  5. Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) — был первоначально разработан в 1993 году S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашёл применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности, шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическими функциональным характеристикам. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-х балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — её тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-х балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность её осуществления.
  6. Индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity) — разработан в 2002 году.[57]
  7. Индекс FCI (Functional Comorbidity Index) — разработан в 2005 году.[58]
  8. Индекс TIBI (Total Illness Burden Index) — разработан в 2007 году.[59]

Лечение коморбидного больного

Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных.[60]

Терапевтическим отражением коморбидности является комедикация. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. У коморбидных больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе, маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, то есть одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение ещё большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг». Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учёта сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

См. также

Примечания

  1. ↑ Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease, 1970; 23(7):455-468
  2. ↑ Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Консилиум Медикум, 2005, № 12
  3. ↑ Greenfield S., Apolone G., McNeil B.J., Cleary P.D. The importance of co-existent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993 Feb;31(2):141-154
  4. ↑ Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // Acta Neurochir , 1975; 31(3-4):261-2
  5. ↑ Boyd J.H., Burke J.D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry, 1984; 41: 983-9
  6. ↑ Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry, 1990; 147:10-25-1028
  7. ↑ Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и медицинской психологии // Москва,1993; 1:29-37 (недоступная ссылка)
  8. ↑ Robins D.L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice, 1994; 1, 93-95
  9. ↑ Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства // Москва, 1997 Архивная копия от 27 октября 2011 на Wayback Machine
  10. ↑ Cloninger C.R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification, 2002; p. 79-105 Архивная копия от 26 апреля 2012 на Wayback Machine
  11. ↑ Kaplan M.H, Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease, 1974; 27:387-404, 1974
  12. ↑ Pincus T., Callahan L.F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol, 1986; Vol.13, P.841-845 (недоступная ссылка)
  13. ↑ Charlson M.E., Sax F.L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987;40(1):31-9
  14. ↑ Schellevis F.G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol, 1993; 46:469-473
  15. ↑ Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med, 1995; 14:721-723
  16. ↑ van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A.. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract, 1996; 2(2):65-70
  17. ↑ Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging, 1997; 9:356-364
  18. ↑ Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P., Dukes K.A., Flanders S.C., Henning J.M., Weir J., Kaplan S.H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54(3):424-9
  19. ↑ Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A.L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 20;2:51
  20. ↑ Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician, 2005; 51:244-245
  21. ↑ Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации 1(205), 2007
  22. ↑ Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз // Москва, 2008
  23. ↑ Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health, 2008; 8:221
  24. ↑ Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности // Монография; 8-е изд., Иркутск, 2012.
  25. ↑ Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии, 2010; № 2, С.79-82 Архивировано 18 января 2012 года.
  26. ↑ Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med, 2003; 1(1):8-14
  27. ↑ van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet, 2006; 367:550-551
  28. ↑ Gill T., Feinstein A.R. A critical appraisal of the quality-of-life measurements // JAMA, 1994; 272:619-626
  29. ↑ DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care, 1998; 11:725-732
  30. ↑ Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res, 2000; 9:1093-1104
  31. ↑ Hoffman C., Rice D., Sung H.Y. Persons with chronic conditions. Their prevalence and costs // JAMA, 1996; 13;276(18):1473-9
  32. ↑ Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53A(6):M447-M455
  33. ↑ Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquête Sociale et de Santé 1998. 2nd ed. Québec: Institut de la statistique du Québec; 2001
  34. ↑ Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med, 2002; 162:2269-2276
  35. ↑ Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr, 1999; 11:445-454 (недоступная ссылка)
  36. ↑ Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.I., Gilbert A.L., Luszcz M.A., Ryan P., Roughead E.E. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study // J Epidemiol Community Health. 2010 Dec;64(12):1036-42
  37. ↑ Aronow W.S., Ahn C., Mercando A.D., Epstein S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function // Am J Card, 2000; 86:1142-1143
  38. ↑ Bruce S.G., Riediger N.D., Zacharias J.M., Young T.K. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis. 2011 Jan;8(1):A03
  39. ↑ van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol, 1998; 51:367-375
  40. ↑ Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // A nn Fam Med, 2005; 3:223-8
  41. ↑ Вёрткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий врач, 2009; № 4, стр. 61-67
  42. ↑ Feudjo-Tepie M.A., Le Roux G., Beach K.J., Bennett D., Robinson N.J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology, 2009;2009:963506
  43. ↑ Taylor V.M., Anderson G.M., McNeney B., Diehr P., Lavis J.N., Deyo R.A., Bombardier C., Malter A., Axcell T. Hospitalizations for back and neck problems: a comparison between the Province of Ontario and Washington State // Health Serv Res. 1998 Oct;33(4 Pt 1):929-45
  44. ↑ Zhang M., Holman C.D., Price S.D., et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ, 2009; 338:a2752
  45. ↑ Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension, 2005; 46(2):273-279
  46. ↑ Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review // J Clin Epidemiol, 2001; July vol. 54, issue 7, p. 661—674
  47. ↑ Пальцев М. А., Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В., Никонов Е.Л. Оформление диагноза // Москва, 2006
  48. ↑ Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов // Москва, 2008
  49. ↑ de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol, 2003; Mar;56(3):221-9
  50. ↑ Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc 1968; 16:622-626
  51. ↑ [1]
  52. ↑ Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) // Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991
  53. ↑ Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R., Mazumdar S., Stack J.A., Rifai A.H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res, 1992; 41:237e48
  54. ↑ Kaplan M.H., Feinstein A.R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes; 22(3):160-174, 1973
  55. ↑ Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease, 1987; 40:373-383
  56. ↑ Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol, 1992; Jun;45(6):613-9
  57. ↑ Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J.M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing, 2002; Jul;31(4):277-85
  58. ↑ Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // J Clin Epidemiol, 2005; June; volume 58, issue 6, p. 595—602
  59. ↑ Litwin M.S., Greenfield S., Elkin E.P., Lubeck D.P., Broering J.M., Kaplan S.H. Assessment of prognosis with the total illness burden index for prostate cancer: aiding clinicians in treatment choice // Cancer 2007 May 1;109(9):1777-83
  60. ↑ Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med, 1988; 84(5):933-9

24. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности. Изд. 10-е. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 544 с.

Коморбидность — Википедия

Коморби́дность (с лат. — «со» — вместе + «morbus» — болезнь) — наличие нескольких хронических заболеваний, связанных между собой единым патогенетическим механизмом.

Исторические предпосылки появления термина

Врачеватели Древнего Китая использовали комплексный подход к лечению человеческого организма. Они применяли полную диагностику заболеваний вкупе с общим оздоровлением и единением человека с природой.

В Древней Греции великий мыслитель и врач Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Он, наперекор своим противникам, был убежден в необходимости поиска глубоко спрятанной причины болезни, а не устранения лишь её симптомов.

Лекарям Древнего Египта, Вавилонии и Средней Азии также было известно о взаимосвязи одних болезней с другими. Более четырёх тысячелетий назад они владели верификацией болезней по пульсу, измерение которого сегодня используется, разве что, в диагностике болезней сердца.

М. Я. Мудров обращался к студентам: «Вам же, друзья мои, еще чаще и громче буду всегда повторять одно и то же, что не должно лечить болезнь по одному только её имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причин болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы. Вот тайна моего лечения, которую приношу вам в дар».

Г. А. Захарьин, Н. И. Пирогов, С. П. Боткин были убеждены в том, что нужно «лечить не болезнь, а больного».

В настоящее время, в связи с развитием диагностических возможностей медицины, уже сложно говорить о монозаболевании - в большинстве клинических случаев обязательно существует сопутствующая патология.

Видео по теме

Создание термина

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации. В связи с этим назрел вопрос — как всесторонне оценить больного, страдающего одновременно несколькими заболеваниями, с чего начать его обследование и на что в первую и последующие очереди направить лечение? Многие годы этот вопрос оставался открытым, пока в 1970 году A.R. Feinstein — выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог, оказавший значительное влияние на технику проведения клинических исследований, а особенно в области клинической эпидемиологии, не предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности профессор Feinstein продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз пациентов страдающих одновременно несколькими заболеваниями. В скором времени после открытия коморбидность была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины.[1]

Эволюция термина

В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую, как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую, как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами.[2] Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза.[3] Однако принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. van den Akker, определив коморбидность, как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них.

Изучение коморбидности

Психиатрия

Широкое изучение сочетания соматической и душевной патологии нашло место в психиатрии. I. Jensen (1975)[4], J.H. Boyd (1984)[5], W.C. Sanderson (1990)[6], Ю. Л. Нуллер (1993)[7], D.L. Robins (1994)[8], А. Б. Смулевич (1997)[9], C.R. Cloninger (2002)[10] и другие ведущие психиатры посвятили долгие годы выявлению ряда коморбидных состояний у больных с разнообразнейшими психическими расстройствами. Именно эти исследователи разработали первые модели коморбидности. Одни из открытых моделей рассматривали коморбидность как наличие у человека в определенный период жизни более чем одного заболевания, а другие — как относительный риск человека с одним заболеванием приобрести другое расстройство.

Клиника внутренних болезней

Проблемой влияния коморбидности на клиническое течение основного соматического заболевания, эффективность медикаментозной терапии, ближайший и отдалённый прогноз больных занимались талантливые клиницисты и учёные различных медицинских специальностей во многих странах мира. Среди них: M.H. Kaplan (1974)[11], T. Pincus (1986)[12], M.E. Charlson (1987)[13], F.G. Schellevis (1993)[14], H.C.Kraemer (1995)[15], M. van den Akker (1996)[16], A. Grimby (1997)[17], S. Greenfield (1999)[18], M. Fortin (2004) и A. Vanasse (2004)[19], C. Hudon (2005)[20], Л. Б. Лазебник (2005)[21], А. Л. Вёрткин (2008)[22], G.E. Caughey (2008)[23], Ф. И. Белялов (2012)[24], Л. А. Лучихин (2010)[25] и многие другие.

Синонимы коморбидности

  • полиморбидность
  • мультиморбидность
  • мультифакториальные заболевания
  • полипатия
  • соболезненность
  • двойной диагноз
  • плюрипатология

Эпидемиология коморбидности

Коморбидность широко представлена среди больных госпитализированных в многопрофильные стационары. На этапе первичной медицинской помощи пациенты с наличием одновременно нескольких заболеваний являются скорее правилом, чем исключением. Профилактика и лечение хронических заболеваний обозначены Всемирной организацией здравоохранения, как приоритетный проект второго десятилетия XXI века, направленный на улучшение качества жизни населения мира.[26][27][28][29][30] Этим обусловлена повсеместная тенденция к проведению крупномасштабных эпидемиологических исследований в разных областях медицины, выполняемых с применением серьёзных статистических расчётов. В большинство проведенных рандомизированных клинических исследований авторы включают пациентов с отдельной рафинированной патологией, делая коморбидность критерием исключения. Именно поэтому исследования, посвященные оценке сочетания тех или иных отдельно взятых заболеваний, трудно отнести к работам, изучающим коморбидность в целом. Отсутствие единого комплексного научного подхода к оценке коморбидности влечет за собой пробелы в клинической практике. Не может остаться незамеченным отсутствие коморбидности в систематике заболеваний, представленных в Международную классификацию болезней X пересмотра.

Роль клинико-морфологического сопоставления в изучении коморбидности

Основополагающие исследования медицинской документации, нацеленные на изучение распространенности коморбидности и выявления её структуры, были проведены ещё до 90-х годов XX века. Источниками получения информации, которыми пользовались исследователи и учёные, занимавшиеся проблемой коморбидности, были истории болезни[31][32], амбулаторные карты пациентов[33] и другая медицинская документация, имеющаяся у семейных врачей, в страховых компаниях[34] и даже в архивах пансионатов для престарелых.[35]

Перечисленные методы получения медицинской информации в большинстве своём основаны на клиническом опыте и квалификации клиницистов, ставивших больным клинически, инструментально и лабораторно подтвержденные диагнозы. Именно поэтому при своей безусловной компетентности они весьма субъективны. Ни в одном из выполненных исследований коморбидности не был проведен анализ результатов патологоанатомических вскрытий умерших больных.

«Должность врачей вскрывать коего лечили», — сказал когда-то профессор М. Я. Мудров. Аутопсия позволяет достоверно установить структуру коморбидности и непосредственную причину смерти каждого пациента независимо от его возраста, пола и гендерных характеристик. Статистические данные по коморбидной патологии, опирающиеся на данные секции, в значительной степени лишены субъективизма.

Исследования коморбидности

Анализ десятилетнего австралийского исследования пациентов с шестью распространенными хроническими болезнями продемонстрировал, что около половины пожилых пациентов с артритом имеют артериальную гипертензию, 20 % — Сердечно-сосудистые заболевания, а 14 % — Сахарный диабет 2 типа. Более 60 % пациентов с бронхиальной астмой указали на сопутствующий артрит, 20 % — на сердечно-сосудистые заболевания и 16 % — на сахарный диабет 2 типа.[36]

У пожилых пациентов с хронической почечной недостаточностью частота ишемической болезни сердца выше на 22 %, а новых коронарных событий — в 3,4 раза выше по сравнению с пациентами без нарушения функции почек. При развитии терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной терапии, частота хронических форм ИБС составляет 24,8 %, а инфаркта миокарда — 8,7 %.[37]

В канадском исследовании, включавшем 483 больных ожирением, было установлено, что распространенность связанных с ожирением сопутствующих заболеваний была выше среди женщин, чем мужчин. Исследователи обнаружили, что около 75 % пациентов с ожирением имели сопутствующие заболевания, которыми в большинстве случаев являлись Дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2 типа. Примечателен тот факт, что среди молодых пациентов с ожирением (от 18 до 29 лет) более двух хронических заболеваний имели 22 % мужчин и 43 % женщин.[38]

Число коморбидных заболеваний существенно повышается с возрастом. Коморбидность повышается с 10 % в возрасте до 19 лет до 80 % у лиц 80 лет и старше.[39] Согласно данным M. Fortin, основанным на анализе 980 историй болезни, взятых из ежедневной практики семейного врача, распространенность коморбидности составляет от 69 % у больных молодого возраста, до 93 % среди лиц средних лет и до 98 % — у пациентов старшей возрастной группы. При этом число хронических заболеваний варьирует от 2,8 у молодых пациентов до 6,4 — у стариков.[40]

По российским данным, основанным на материалах более трёх тысяч патологоанатомических секций (n=3239) больных соматической патологией, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8±11,6 лет), частота коморбидности составляет 94,2 %. Наиболее часто в работе врача встречаются комбинации из двух и трёх нозологий, но в единичных случаях (до 2,7 %) у одного пациента сочетаются до 6-8 болезней одновременно.[41]

Четырнадцатилетнее исследование 883 больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, проведенное в Великобритании, показало, что данное заболевание связано с широким спектром соматической патологии. В структуре коморбидности этих пациентов наиболее часто встречаются Злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата, кожи и мочеполовой системы, а также геморрагические осложнения и другие Аутоиммунные заболевания, риск развития которых в течение пяти лет от начала основного заболевания превышает рубеж в 5 %.[42]

В исследовании включающем 196 больных раком гортани, показано, что выживаемость пациентов с различными стадиями рака различается в зависимости от наличия или отсутствия коморбидности. На первой стадии рака выживаемость при наличии коморбидности составляет 17 %, а при её отсутствии — 83 %, на второй 14 % и 76 %, на третьей 28 % и 66 %, а на четвёртой 0 % и 50 %, соответственно. В целом выживаемость коморбидных больных раком гортани на 59 % ниже выживаемости больных без коморбидности.[43]

Кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются и узкие специалисты. К сожалению, они крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологии, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «своё» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдалённый прогноз.

На основании имеющихся клинических и научных данных можно сделать вывод, что коморбидности присущ спектр несомненных свойств, характеризующих её, как неоднородное, часто встречающееся явление, которое увеличивает тяжесть состояния и ухудшает прогноз больных. Неоднородность же коморбидности обусловлена широким спектром вызывающих её причин.[44][45]

Причины коморбидности

  • анатомическая близость пораженных болезнью органов
  • единый патогенетический механизм нескольких болезней
  • временная причинно-следственная связь между болезнями
  • одна болезнь как осложнение другой

Факторами, влияющими на развитие коморбидности, могут быть хроническая Инфекция, Воспаление, инволютивные и системные метаболические изменения, Ятрогения, социальный статус, экология и генетическая предрасположенность.

Виды коморбидности

  • Транссиндромальная коморбидность — сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов, патогенетически взаимосвязанных между собой
  • Транснозологическая коморбидность — сосуществование у одного пациента двух и/или более заболеваний, не связанных между собой патогенетически

Деление коморбидности по синдромальному и нозологическому принципу во многом предварительно и неточно, однако оно позволяет понять, что коморбидность может быть связана с единой причиной или с едиными механизмами патогенеза этих состояний, что иногда объясняется сходством их клинических проявлений, которое не позволяет точно дифференцировать нозологии.

  • Причинная коморбидность[46] — вызвана параллельным поражением различных органов и систем, которое обусловлено единым патологическим агентом (например, алкогольная висцеропатия у больных хронической алкогольной интоксикацией; патология, ассоциированная с курением; системное поражение при коллагенозах).
  • Осложнённая коморбидность — является результатом основного заболевания и обычно последовательно через некоторое время после его дестабилизации проявляется в виде поражения органов-мишеней (например, хроническая почечная недостаточность вследствие диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом 2 типа; развитие инфаркта головного мозга в результате осложненного гипертонического криза у больных гипертонической болезнью).
  • Ятрогенная коморбидность — проявляется при вынужденном негативном воздействии врача на пациента, при условии заранее установленной опасности той или иной медицинской процедуры (например, глюкокортикостероидный Остеопороз у больных длительное время получающих терапию системными гормональными препаратами; лекарственный гепатит в результате химиопрофилактики туберкулеза легких, назначенной по поводу виража туберкулиновых проб).
  • Неуточнённая коморбидность — предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, составляющих данную комбинацию, но требует проведения ряда исследований, подтверждающих гипотезу исследователя или клинициста (например, эректильная дисфункции как ранний маркер генерализованного атеросклероза; возникновение эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у «сосудистых» больных).
  • «Случайная» коморбидность — исходная алогичность сочетания заболеваний не доказана, но в скором времени может быть объяснена с клинических и научных позиций (например, сочетание ишемической болезни сердца и желчнокаменной болезни; комбинация приобретенного порока сердца и псориаза).

Структура коморбидности

Существует ряд правил формулировки клинического диагноза коморбидному больному, которые следует соблюдать практикующему врачу. Основным правилом является выделение в структуре диагноза основного и фоновых заболеваний, а также их осложнений и сопутствующей патологии.[47][48]

  • Основное заболевание — это та нозологическая форма, которая сама или вследствие осложнений вызывает первоочередную необходимость лечения в данное время в связи с наибольшей угрозой жизни и трудоспособности. Основным является заболевание, послужившее причиной обращения за медицинской помощью или ставшее причиной смерти больного. Если у больного имеет место несколько основных заболеваний, то правомочно понятие комбинированного основного заболевания (конкурирующего или сочетанного)
  • Конкурирующие заболевания — это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям основного заболевания (например, трансмуральный инфаркт миокарда и массивная тромбоэмболии легочных артерий, обусловленная флеботромбозом нижних конечностей). В практике патологоанатома конкурирующими называются два или более заболевания, обнаруженных у одного больного, каждое из которых само по себе или через свои осложнения могло быть причиной смерти.
  • Сочетанные заболевания — болезни с разными этиологией и патогенезом, каждая из которых в отдельности не является причиной смерти, но, совпадая по времени развития и взаимно отягощая друг друга, они приводят к смерти больного (например, сочетание нозологических единиц из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения; такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических форм с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки; сочетание ХОБЛ и ПИКС)
  • Фоновое заболевание — способствует возникновению или неблагоприятному течению основного заболевания, повышает его опасность, способствует развитию осложнений. Данное заболевание, также как и основное, требует безотлагательного лечения (например, ХОБЛ).
  • Осложнения — патогенетически связанные с основным заболеванием синдромы и нозологии, способствующие неблагоприятному исходу болезни, вызывая резкое ухудшение в состоянии больного (относятся к осложненной коморбидности). В ряде случаев осложнения основного заболевания, связанные с ним общностью этиологических и патогенетических факторов, обозначают как сопряженные болезни. В этом случае их необходимо относить к причинной коморбидности. Осложнения перечисляются в порядке убывания прогностической или инвалидизирующей значимости.
  • Сопутствующие заболевания — нозологические единицы не связанные этиологически и патогенетически с основным заболеванием (перечисляются в порядке значимости).

Диагностика коморбидности

Значимость коморбидности не вызывает сомнений, но как её измерить у конкретного пациента?

Клинический пример

Больная С., 73-х лет, вызвала скорую медицинскую помощь в связи с внезапно возникшей давящей болью за грудиной. Из анамнеза известно, что много лет пациентка страдает ишемической болезнью сердца. Подобные болевые ощущения в груди у неё возникали и ранее, но всегда проходили через несколько минут после сублингвального приёма органических нитратов. В данном случае приём трёх таблеток нитроглицерина обезболивающего эффекта не дал. Из анамнеза известно, что больная дважды в течение последних десяти лет перенесла инфаркт миокарда, а также острое нарушение мозгового кровообращения с левосторонней гемиплегией более 15 лет назад. Кроме того, пациентка страдает гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией, миомой матки, желчнокаменной болезнью, остеопорозом и варикозной болезнью вен ног. Удалось выяснить, что больная регулярно принимает ряд гипотензивных препаратов, мочегонные и пероральные сахароснижающие средства, а также статины, антиагреганты и ноотропы. В прошлом больная перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни более 20 лет назад, а также экстракцию хрусталика по поводу катаракты правого глаза 4 года назад. Больная была госпитализирована в кардиореанимационное отделение многопрофильного стационара с диагнозом острого трансмурального инфаркта миокарда. В ходе обследования была выявлена умеренная азотемия, лёгкая гипохромная Анемия, протеинурия и снижение фракции выброса левого желудочка.

Методы оценки коморбидности

В настоящее время существует несколько общепризнанных методов измерения коморбидности:[49]

  1. Система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale) — разработанная в 1968 году B.S.Linn, стала революционным открытием, так как дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Правильное пользование системой CIRS подразумевает отдельную суммарную оценку состояния каждой из систем органов: «0» соответствует отсутствию заболеваний выбранной системы, «1» — лёгким отклонениям от нормы или перенесенным в прошлом заболеваниям, «2» — болезни, нуждающейся в назначении медикаментозной терапии, «3» — заболеванию, ставшему причиной инвалидности, а «4» — тяжелой органной недостаточности, требующей проведения неотложной терапии. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. По мнению её разработчиков, максимальные результаты не совместимы с жизнью больных.[50]
  2. Система CIRS-G (Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics)[51] — разновидность системы CIRS у пожилых больных, предложенная в 1991 году M.D. Miller, учитывающая возраст больных и специфику болезней пожилого возраста.[52][53]
  3. Индекс Kaplan-Feinstein — был создан в 1973 году на основе изучения воздействия сопутствующих заболеваний на 5-летнюю выживаемость больных сахарным диабетом 2 типа. В этой системе оценки коморбидности все имеющиеся заболевания и их осложнения в зависимости от выраженности органных поражений классифицируются на лёгкие, средние и тяжёлые. При этом вывод о суммарной коморбидности делается на основе наиболее декомпенсированной системы органов. Данный индекс даёт суммарную, но менее подробную по сравнению с системой CIRS, оценку состояния каждой из систем органов: «0» — отсутствие болезни, «1» — лёгкое течение заболевания, «2» — заболевание средней тяжести, «3» — тяжелая болезнь. Индекс Kaplan-Feinstein оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 36. Кроме того, очевидным недостатком этого способа оценки коморбидности является чрезмерная обобщенность нозологий и отсутствие в шкале большого количества болезней, которые, вероятно, следует отмечать в графе «разное», что уменьшает объективность и результативность этого метода. Однако бесспорное преимущество индекса Kaplan-Feinstein перед системой CIRS заключается в возможности независимого анализа злокачественных новообразований и их тяжести.[54]
  4. Индекс Charlson — предложен для оценки отдаленного прогноза коморбидных больных в 1987 году M.E. Charlson. Данный индекс представляет собой балльную систему оценки (от 0 до 40) наличия определённых сопутствующих заболеваний и используется для прогноза летальности. При его расчете суммируются баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляется один балл на каждую десять лет жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста (то есть 50 лет — 1 балл, 60 лет — 2 балла, и т. д.). Основной отличительной особенностью и безоговорочным достоинством индекса Charlson является возможность оценки возраста пациента и определения смертности больных, которая при отсутствии коморбидности составляет 12 %, при 1-2 баллах — 26 %; при 3-4 баллах — 52 %, а при сумме более 5 баллов — 85 %. К сожалению, данная методика имеет некоторые недостатки — при расчете коморбидности не учитывается тяжесть многих болезней, а также отсутствует ряд прогностически важных заболеваний. Кроме того, сомнительно, что теоретически возможный прогноз пациента, страдающего бронхиальной астмой и хроническим лейкозом, сопоставим с прогнозом больного инфарктом миокарда и инфарктом головного мозга.[55][56]
  5. Индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) — был первоначально разработан в 1993 году S. Greenfield для оценки коморбидности больных злокачественными новообразованиями, а в последующем нашёл применение и у других категорий пациентов. Данный метод помогает в расчете продолжительности пребывания в стационаре и риска повторной госпитализации больного после проведенного хирургического вмешательства. Для расчета коморбидности, шкала ICED предлагает оценивать состояние пациента отдельно по двум компонентам: физиологическими функциональным характеристикам. Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое из которых оценивается по 4-х балльной шкале, где «0» — это отсутствие болезни, а «3» — её тяжелая форма. Второй компонент оценивает влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациента. Он оценивает 11 физических функций по 3-х балльной шкале, где «0» — это нормальная функция, а «2» — невозможность её осуществления.
  6. Индекс GIC (Geriatric Index of Comorbidity) — разработан в 2002 году.[57]
  7. Индекс FCI (Functional Comorbidity Index) — разработан в 2005 году.[58]
  8. Индекс TIBI (Total Illness Burden Index) — разработан в 2007 году.[59]

Лечение коморбидного больного

Влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшают качество жизни больного, ограничивают или затрудняют лечебно-диагностический процесс. Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, увеличивает вероятность летального исхода. Наличие коморбидных заболеваний способствует увеличению койко-дней, инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений после хирургических вмешательств, способствует увеличению вероятности падений у пожилых больных.[60]

Терапевтическим отражением коморбидности является комедикация. Наличие коморбидности следует учитывать при выборе алгоритма диагностики и схемы лечения той или иной болезни. У коморбидных больных необходимо уточнять степень функциональных нарушений и морфологического статуса всех выявленных нозологических форм. При появлении каждого нового, в том числе, маловыраженного симптома следует проводить исчерпывающее обследование с целью определения его причины. Также необходимо помнить, что коморбидность приводит к полипрагмазии, то есть одновременному назначению большого количества лекарственных препаратов, что делает невозможным контроль над эффективностью терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению). Кроме того, полипрагмазия, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение ещё большего количества лекарственных препаратов, замыкая «порочный круг». Единовременное лечение нескольких болезней требует строгого учёта сочетаемости препаратов и досконального соблюдения правил рациональной фармакотерапии, основанной на постулатах Е. М. Тареева «Каждое непоказанное лекарство противопоказано» и Б. Е. Вотчала «Если препарат лишен побочных эффектов, следует задуматься, есть ли у него какие-либо эффекты вообще».

См. также

Примечания

  1. ↑ Feinstein A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // Journal Chronic Disease, 1970; 23(7):455-468
  2. ↑ Лазебник Л. Б. Старение и полиморбидность // Консилиум Медикум, 2005, № 12
  3. ↑ Greenfield S., Apolone G., McNeil B.J., Cleary P.D. The importance of co-existent disease in the occurrence of postoperative complications and one-year recovery in patients undergoing total hip replacement. Comorbidity and outcomes after hip replacement // Med Care. 1993 Feb;31(2):141-154
  4. ↑ Jensen I. Proceedings: Pathology and prognostic factors in temporal lobe epilepsy. Follow-up after temporal lobe resection // Acta Neurochir , 1975; 31(3-4):261-2
  5. ↑ Boyd J.H., Burke J.D. Exclusion criteria of DSM-III: a study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch Gen Psychiatry, 1984; 41: 983-9
  6. ↑ Sanderson W.C., Beck A.T., Beck J. Syndrome comorbidity in patients with major depression or dysthymia: Prevalence and temporal relationships // Am J Psychiatry, 1990; 147:10-25-1028
  7. ↑ Нуллер Ю. Л. Обзор психиатрии и медицинской психологии // Москва,1993; 1:29-37 (недоступная ссылка)
  8. ↑ Robins D.L. How recognizing comorbidities in psychopathology may lead to an improved research nosology // Clinical Psychology: Science and Practice, 1994; 1, 93-95
  9. ↑ Смулевич А. Б., Дубницкая Э. Б., Тхостов А. Ш. Депрессии и коморбидные расстройства // Москва, 1997 Архивная копия от 27 октября 2011 на Wayback Machine
  10. ↑ Cloninger C.R. Implications of comorbidity for the classification of mental disorders: the need for a psychobiology of coherence // Psychiatric Diagnosis and Classification, 2002; p. 79-105 Архивная копия от 26 апреля 2012 на Wayback Machine
  11. ↑ Kaplan M.H, Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // Journal Chronic Disease, 1974; 27:387-404, 1974
  12. ↑ Pincus T., Callahan L.F. Taking mortality in rheumatoid arthritis seriously: Predictive markers, socioeconomic status and comorbidity // J. Rheumatol, 1986; Vol.13, P.841-845 (недоступная ссылка)
  13. ↑ Charlson M.E., Sax F.L. The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: a traditional cohort approach vs a new case-control methodology // J Chronic Dis. 1987;40(1):31-9
  14. ↑ Schellevis F.G., Velden J. vd, Lisdonk E. vd Comorbidity of chronic diseases in general practice // J Clin Epidemiol, 1993; 46:469-473
  15. ↑ Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat Med, 1995; 14:721-723
  16. ↑ van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A.. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur J Gen Pract, 1996; 2(2):65-70
  17. ↑ Grimby A., Svanborg A. Morbidity and health-related quality of life among ambulant elderly citizens // Aging, 1997; 9:356-364
  18. ↑ Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P., Dukes K.A., Flanders S.C., Henning J.M., Weir J., Kaplan S.H. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology, 1999; Sep; 54(3):424-9
  19. ↑ Fortin M., Lapointe L., Hudon C., Vanasse A., Ntetu A.L., Maltais D. Multimorbidity and quality of life in primary care: a systematic review // Health Qual Life Outcomes. 2004 Sep 20;2:51
  20. ↑ Hudon C., Fortin M., Lapointe L., Vanasse A. Multimorbidity in medical literature: Is it commonly researched? // Can Fam Physician, 2005; 51:244-245
  21. ↑ Лазебник Л. Б. Полиморбидность и старение // Новости медицины и фармации 1(205), 2007
  22. ↑ Вёрткин А. Л., Зайратьянц О. В., Вовк Е. И. Окончательный диагноз // Москва, 2008
  23. ↑ Caughey G.E., Vitry A.I., Gilbert A.L., Roughead E.E. Prevalence of comorbidity of chronic diseases in Australia // BMC Public Health, 2008; 8:221
  24. ↑ Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности // Монография; 8-е изд., Иркутск, 2012.
  25. ↑ Лучихин Л. А. Коморбидность в ЛОР-практике // Вестник оториноларингологии, 2010; № 2, С.79-82 Архивировано 18 января 2012 года.
  26. ↑ Starfield B., Lemke K.W., Bernhardt T. Comorbidity: Implications for the Importance of Primary Care in Case Management // Ann Fam Med, 2003; 1(1):8-14
  27. ↑ van Weel C., Schellevis F.G. Comorbidity and guidelines: conflicting interests // Lancet, 2006; 367:550-551
  28. ↑ Gill T., Feinstein A.R. A critical appraisal of the quality-of-life measurements // JAMA, 1994; 272:619-626
  29. ↑ DCCT Research Group Reliability and validity of a diabetes quality of life measure for the diabetes control and complications trial (DCCT) // Diabetes Care, 1998; 11:725-732
  30. ↑ Michelson H., Bolund C., Brandberg Y. Multiple chronic health problems are negatively associated with health related quality of life (HRQOL) irrespective of age // Qual Life Res, 2000; 9:1093-1104
  31. ↑ Hoffman C., Rice D., Sung H.Y. Persons with chronic conditions. Their prevalence and costs // JAMA, 1996; 13;276(18):1473-9
  32. ↑ Fuchs Z., Blumstein T., Novikov I. Morbidity, comorbidity, and their association with disability among community-dwelling oldest in Israel // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1998; 53A(6):M447-M455
  33. ↑ Daveluy C., Pica L., Audet N. Enquête Sociale et de Santé 1998. 2nd ed. Québec: Institut de la statistique du Québec; 2001
  34. ↑ Wolff J.L., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in elderly // Arch Inter Med, 2002; 162:2269-2276
  35. ↑ Cuijpers P., van Lammeren P., Duzijn B. Relation between quality of life and chronic illnesses in elderly living in residential homes: a prospective study // Int Psychogeriatr, 1999; 11:445-454 (недоступная ссылка)
  36. ↑ Caughey G.E., Ramsay E.N., Vitry A.I., Gilbert A.L., Luszcz M.A., Ryan P., Roughead E.E. Comorbid chronic diseases, discordant impact on mortality in older people: a 14-year longitudinal population study // J Epidemiol Community Health. 2010 Dec;64(12):1036-42
  37. ↑ Aronow W.S., Ahn C., Mercando A.D., Epstein S. Prevalence of CAD, complex ventricular arrhythmias, and silent myocardial ischemia and incidence of new coronary events in older persons with chronic renal insufficiency and with normal renal function // Am J Card, 2000; 86:1142-1143
  38. ↑ Bruce S.G., Riediger N.D., Zacharias J.M., Young T.K. Obesity and obesity-related comorbidities in a Canadian First Nation population // Prev Chronic Dis. 2011 Jan;8(1):A03
  39. ↑ van den Akker M., Buntinx F., Metsemakers J.F., Roos S., Knottnerus J.A. Multimorbidity in general practice: prevalence, incidence, and determinants of co-occurring chronic and recurrent diseases // J Clin Epidemiol, 1998; 51:367-375
  40. ↑ Fortin M., Bravo G., Hudon C., Vanasse A., Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // A nn Fam Med, 2005; 3:223-8
  41. ↑ Вёрткин А. Л., Скотников А. С. Роль хронического аллергического воспаления в патогенезе бронхиальной астмы и его рациональная фармакотерапия у пациентов с полипатией // Лечащий врач, 2009; № 4, стр. 61-67
  42. ↑ Feudjo-Tepie M.A., Le Roux G., Beach K.J., Bennett D., Robinson N.J. Comorbidities of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Population-Based Study // Advances in Hematology, 2009;2009:963506
  43. ↑ Taylor V.M., Anderson G.M., McNeney B., Diehr P., Lavis J.N., Deyo R.A., Bombardier C., Malter A., Axcell T. Hospitalizations for back and neck problems: a comparison between the Province of Ontario and Washington State // Health Serv Res. 1998 Oct;33(4 Pt 1):929-45
  44. ↑ Zhang M., Holman C.D., Price S.D., et al. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ, 2009; 338:a2752
  45. ↑ Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension, 2005; 46(2):273-279
  46. ↑ Gijsen R., Hoeymans N., Schellevis F.G., Ruwaard D., Satariano W.A. Causes and consequences of comorbidity: a review // J Clin Epidemiol, 2001; July vol. 54, issue 7, p. 661—674
  47. ↑ Пальцев М. А., Автандилов Г. Г., Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В., Никонов Е.Л. Оформление диагноза // Москва, 2006
  48. ↑ Зайратьянц О. В., Кактурский Л. В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов // Москва, 2008
  49. ↑ de Groot V., Beckerman H., Lankhorst G.J., Bouter L.M. How to measure comorbidity: a critical review of available methods // J Clin Epidemiol, 2003; Mar;56(3):221-9
  50. ↑ Linn B.S., Linn M.W., Gurel L. Cumulative illness rating scale // J Amer Geriatr Soc 1968; 16:622-626
  51. ↑ [1]
  52. ↑ Miller M.D., Towers A. Manual of Guidelines for Scoring the Cumulative Illness Rating Scale for Geriatrics (CIRS-G) // Pittsburg, Pa: University of Pittsburgh; 1991
  53. ↑ Miller M.D., Paradis C.F., Houck P.R., Mazumdar S., Stack J.A., Rifai A.H. Rating chronic medical illness burden in geropsychiatric practice and research: application of the Cumulative Illness Rating Scale // Psychiatry Res, 1992; 41:237e48
  54. ↑ Kaplan M.H., Feinstein A.R. Acritique of methods in reported studies of long-term vascular complications in patients with diabetes mellitus // Diabetes; 22(3):160-174, 1973
  55. ↑ Charlson M.E., Pompei P., Ales H.L. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: Development and validation // Journal Chronic Disease, 1987; 40:373-383
  56. ↑ Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J Clin Epidemiol, 1992; Jun;45(6):613-9
  57. ↑ Rozzini R., Frisoni G.B., Ferrucci L., Barbisoni P., Sabatini T., Ranieri P., Guralnik J.M., Trabucchi M. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other measures of comorbidity // Age Ageing, 2002; Jul;31(4):277-85
  58. ↑ Grolla D.L., Tob T., Bombardierc C., Wright J.G. The development of a comorbidity index with physical function as the outcome // J Clin Epidemiol, 2005; June; volume 58, issue 6, p. 595—602
  59. ↑ Litwin M.S., Greenfield S., Elkin E.P., Lubeck D.P., Broering J.M., Kaplan S.H. Assessment of prognosis with the total illness burden index for prostate cancer: aiding clinicians in treatment choice // Cancer 2007 May 1;109(9):1777-83
  60. ↑ Munoz E., Rosner F., Friedman R., Sterman H., Goldstein J., Wise L. Financial risk, hospital cost, complications and comorbidities in medical non-complications and comorbidity-stratified diagnosis-related groups // Am J Med, 1988; 84(5):933-9

24. Белялов Ф.И. Лечение болезней в условиях коморбидности. Изд. 10-е. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 544 с.

Коморбидная патология в практике врача-педиатра – особенности диагностики и тактики ведения » Библиотека врача

Многие века назад поколения врачей пропагандировали целесообразность комплексного подхода в выявлении болезни и исцелении больного, однако современная медицина, отличающаяся обилием диагностических методик и разнообразием лечебных процедур, потребовала конкретизации.

«Не должно лечить болезнь по одному только ее имени, не должно лечить и самой болезни, для которой часто и названия не находим, не должно лечить и причины болезни, которые часто ни нам, ни больным, ни окружающим не известны, ибо давно уже удалились от больного и не могут быть устранены, должно лечить самого больного, его состав, его органы, его силы».

М.Я. Мудров

Известно, что в медицинской практике врачам часто приходится лечить больных с сочетанием нескольких заболеваний и синдромов. Такие ситуации обусловлены высокой распространенностью болезней и их тесными патогенетическими взаимосвязями. Например, с одной стороны, повышение АД приводит к почечной недостаточности, а с другой – снижение функции почек способствует развитию артериальной гипертензии (АГ). Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую учета ее особенностей при выборе лекарственных средств. Препарат, эффективный при одном заболевании, может привести к существенному ухудшению сопутствующей патологии или, наоборот, хорошо помогает при обоих заболеваниях. Исследований особенностей диагностики и лечения сочетанной патологии проведено мало. В этой связи она представляет практически важную и мало изученную область медицины.

В 1970 г. A.R. Feinstein – выдающийся американский врач, исследователь и эпидемиолог предложил понятие «коморбидность». Явление коморбидности он продемонстрировал на примере соматических больных острой ревматической лихорадкой, обнаружив худший прогноз у пациентов, страдающих одновременно несколькими заболеваниями.

Первоначально термин «коморбидность» стал широко применяться в психиатрии в связи с различиями депрессивных и тревожных расстройств из-за постоянного сочетания симптомов обеих групп, которое часто затрудняет их отнесение к тем или иным расстройствам. Так же как у взрослых изучались случаи коморбидности соматических и психических нарушений у детей. Было показано, что психическая коморбидность присутствует у 13,6% детей. Затем этот термин использовался для клинических ситуаций сочетания психических и соматических расстройств. В скором времени после открытия «коморбидность» была выделена в качестве отдельного научно-исследовательского направления в разных отраслях медицины.

Понятие «коморбидность» со временем видоизменялось в «полиморбидность», «мультиморбидность», «полипатию», «двойной диагноз», «соболезненность», «плюрипатологию», но суть оставалась прежней. В настоящее время общепринятая терминология коморбидности отсутствует. Некоторые авторы противопоставляют друг другу понятия коморбидности и мультиморбидности, определяя первую как множественное наличие заболеваний, связанных доказанным единым патогенетическим механизмом, а вторую – как наличие множественных заболеваний, не связанных между собой доказанными на настоящий момент патогенетическими механизмами. Другие утверждают, что мультиморбидность есть сочетание множества хронических или острых болезней и медицинских состояний у одного человека, и не делают ударения на единство или разность их патогенеза.

Принципиальное уточнение термину дали H.C. Kraemer и M. Van den Akker, определив коморбидность как сочетание у одного больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них. Однако наибольшую известность получило следующее определение: коморбидность (с лат. – «со» – вместе + morbus –болезнь) – наличие дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и всегда отличается от него.

Сегодня существует 12 общепризнанных методов измерения коморбидности. Наиболее часто для оценки коморбидности используется система CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), предложенная B.S. Linn в 1968 г. Эта методика явилась революционным открытием, т.к. дала возможность практическим врачам оценивать количество и тяжесть хронических заболеваний в структуре коморбидного статуса их пациентов. Система CIRS оценивает коморбидность по сумме баллов, которая может варьировать от 0 до 56. При этом максимальные результаты не совместимы с жизнью больных. Среди существующих сегодня систем оценки коморбидности наибольшего внимания заслуживают шкала ICED и индекс Charlson, предложенный для оценки отдаленного прогноза больных в 1987 г. профессором M. Charlson, модифицированный R.A. Deyo в 1992 г.

Вместе с тем, несмотря на разнообразие методов оценки коморбидности, вызывает обеспокоенность отсутствие единого общепринятого способа ее измерения, лишенного недостатков существующих методик, что делает общедоступные системы оценки коморбидности невостребованными в практическом здравоохранении. Назрела отчетливая необходимость в создании универсального инструмента, позволяющего врачу любой специальности оценивать структуру, тяжесть и возможные последствия коморбидности с целью проведения целенаправленного обследования больных и назначения им адекватной терапии.

Чаще других с коморбидностью сталкиваются врачи общей практики и терапевты. Но, как видно из научных работ, опубликованных в последнее время, кроме терапевтов и врачей общей практики с проблемой коморбидности весьма часто сталкиваются педиатры. В клинике детских болезней практически всегда педиатр выявляет более одного заболевания. Современные параклинические методы исследования нередко позволяют выявить у ребенка совсем не те патологические состояния или процессы, по поводу которых он поступил в клинику.

В последние годы активно проводятся исследования, посвященные изучению коморбидности в педиатрической практике. В настоящее время описана коморбидная патология (КП) в детской психиатрии, гастроэнтерологии, кардиологии. Эта проблема обратила на себя внимание и специалистов, работающих с детьми первых лет жизни. В частности, в научной литературе представлены работы, посвященные КП у детей раннего возраста с септальными врожденными пороками сердца, бронхолегочной дисплазией, врожденной патологией опорно-двигательного аппарата.

Традиционно в отечественной педиатрии клинический диагноз включает в себя основное заболевание (ОЗ) и его осложнения, а также сопутствующее заболевание. Основными могут быть несколько конкурирующих тяжелых заболеваний. Конкурирующие заболевания – это имеющиеся одновременно у больного нозологические формы, взаимонезависимые по этиологии и патогенезу, но в равной мере отвечающие критериям ОЗ. При этом выявленные педиатром сопутствующие заболевания – это случайная коморбидность, т.е. случайное сочетание любой болезни с основной.

К сожалению, так называемые узкие специалисты крайне редко обращают внимание на сосуществование у одного больного целого спектра болезней и преимущественно занимаются лечением профильного заболевания. В существующей практике урологи, гинекологи, оториноларингологи, офтальмологи, хирурги и другие специалисты зачастую выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск сопутствующей патологии «на откуп» другим специалистам. Негласным правилом любого профильного отделения стала консультативная работа терапевта и педиатра, взявшего на себя синдромальный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и его отдаленный прогноз.

Доказано, что при наличии коморбидности для постановки правильного диагноза больному необходимо соблюсти определенные правила: в диагнозе выделяются ОЗ, фоновые заболевания (ФЗ), осложнения и сопутствующие патологии. То есть среди «букета» заболеваний необходимо прежде всего определить ту болезнь, которая требует первоочередного лечения, так как она угрожает жизни пациента, снижает его трудоспособность или же может спровоцировать опасные осложнения. Бывает так, что ОЗ не одно, а несколько. В таком случае говорят о конкурирующих заболеваниях, т.е. болезнях, протекающих у больного одновременно, взаимонезависимых по механизму возникновения.

Фоновые патологии осложняют течение ОЗ, усугубляют ситуацию, делают ее более опасной для здоровья и жизни пациента, способствуют развитию различных осложнений. ФЗ, как и основное, требует незамедлительного лечения. Осложнения ОЗ связаны с ним по патогенезу (механизму возникновения) и могут привести к неблагоприятному исходу, в некоторых случаях даже к смерти пациента. Сопутствующие болезни – это все остальные патологии, не связанные с ОЗ и, как правило, не влияющие на его течение.

Так, поведенческие отклонения при синдроме Туретта у подростков представляются в некоторых работах как коморбидность: синдром дефицита внимания и гиперактивности, депрессия, проблемы с обучением. Соматическая патология у детей, ассоциированная с отклонениями в поведении и симптомами гиперактивности, также рассматривается как коморбидность, и у больных с соматическими болезнями рекомендуется попытаться выявить психические отклонения. Делается попытка разработать прогностическую (prediction) модель и для педиатрической коморбидности.

Прогноз коморбидных заболеваний (КЗ) во многом связан с особенностями поведения самого пациента, его комплаентности и может быть в значительной степени скорректирован с помощью мер превентивной медицины. Хорошие знания врача и хорошее владение методами скрининга, профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения пациентов позволяют добиться наилучших результатов не только в увеличении длительности, но и в улучшении качества жизни пациентов с коморбидной патологией.

Коморбидность оказывает влияние на прогноз для жизни, повышая вероятность летального исхода. Наличие КЗ способствует увеличению вероятности инвалидизации, препятствует проведению реабилитации, увеличивает число осложнений, особенно после хирургических вмешательств. Другой аспект коморбидности, требующий всестороннего изучения, – это влияние этого клинического феномена на длительность пребывания больного на больничной койке, стоимость диагностических и лечебных мероприятий.

КЗ требуют значительного увеличения медицинских ресурсов. Коморбидность представляет серьезную проблему для здравоохранения, т.к. лечение нескольких заболеваний требует увеличения расходов и затруднительно в условиях продолжающейся узкой специализации лечебных учреждений и подразделений.

Проблема ведения пациентов с коморбидными состояниями сложна, и многие вопросы, связанные с коррекцией рекомендуемых доз препаратов, окончательно не решены. Практикующим врачам необходимо осмысленно подходить к данной клинической проблеме, учитывая особенности клинического течения заболеваний, а также обращать внимание на переносимость и безопасность лекарственных средств, даже в пределах одного класса, исходя из доказательной базы и наличия дополнительных фармакологических эффектов. Адекватное комбинированное назначение лекарственных препаратов больным с коморбидными состояниями даст возможность не только предотвратить прогрессирование каждого из заболеваний, но и улучшить отдаленный прогноз.

Учитывая, что повышение числа назначаемых медикаментов увеличивает риск побочных эффектов, важно выработать оптимальную стратегию ведения больных с КП. Пока не удается создать препараты, лишенные побочных эффектов, а сочетанные заболевания требуют назначения большего числа медикаментов, что, соответственно, повышает риски лекарственных осложнений.

Лечить несколько заболеваний можно последовательно или параллельно. Последовательная стратегия подходит больше для ситуаций, когда одно заболевание вызывает другое. В противном случае часто приходится лечить оба заболевания одновременно. Одновременное лечение заболеваний может осуществляться как одним врачом, так и группой специалистов, объединенных в команду или нет. При этом задача каждого врача – видеть клиническую картину в целом. Такой подход, в частности, снижает вероятность тяжелых побочных эффектов при выборе фармпрепаратов: врачи могут и должны учитывать их сочетаемость при одновременном лечении сразу нескольких патологий. Также необходимо помнить, что одновременное назначение большого количества лекарственных препаратов делает невозможным контроль эффективности терапии, увеличивает материальные затраты пациентов, а поэтому снижает их комплаенс (приверженность к лечению).

Кроме того, при лечении нескольких заболеваний подбор медикаментов может вызвать затруднения в учете взаимовлияния различных лекарственных препаратов и способствует резкому возрастанию вероятности развития местных и системных нежелательных побочных эффектов лекарственных препаратов. Эти побочные эффекты не всегда принимаются врачами во внимание, поскольку расцениваются как проявление одного из факторов коморбидности и влекут за собой назначение еще большего количества лекарственных препаратов, тем самым замыкая «порочный круг». Понятие коморбидности может помочь в диагностическом процессе, а нацеленность на лечение первопричины цепочки последовавших болезней поможет избежать полипрагмазии, которая, как это ни прискорбно, пришла и в педиатрию.

Необходимо помнить, что многие препараты имеют сложный механизм действия, связанный с различными органами и тканями. Так, при значительном нарушении функции почек и печени необходимо изменять дозы препаратов, преимущественно выводящихся через почки или метаболизирующихся в печени. Так, у пациентов с внебольничной пневмонией коморбидность с другими заболеваниями внутренних органов ассоциируется с повышением риска осложнений и летальности, что требует более активной антибактериальной терапии, лечение гипертиреоза тиреостатическими препаратами требует учета повышенного риска нейтропении у пациентов, применяющих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Таким образом, оказание медицинской помощи пациентам с КП требует от врача особого внимания, определенной тактики и стратегии. Предложенные подходы позволят предупредить нежелательные медико-социальные последствия, возникающие при сочетанной патологии. Как показывают анализ научной литературы и накопленные за последние годы разработки по диагностике и лечению ОЗ на ранних стадиях, развитие регистров, более углубленное понимание патогенеза отдельных нозологий с созданием современных классификационных и диагностических критериев, в настоящее время созданы все предпосылки для более глубокого изучения проблемы коморбидности, выявления клинических и лекарственных взаимодействий внутри нее, а также определения ее вклада в клиническую медицину.

В заключение хотелось бы отметить, что коморбидность – развивающаяся научно-практическая проблема, которая может быть детализирована по каждой медицинской специальности. Влияние КП на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение многих заболеваний многогранно и индивидуально. Взаимодействие заболеваний, возраста и лекарственного патоморфоза значительно изменяет клиническую картину и течение основной нозологии, характер и тяжесть осложнений, ухудшает качество жизни больного, ограничивает или затрудняет лечебно-диагностический процесс.

Научный и прикладной междисциплинарный потенциал изучения коморбидности позволяет использовать не только опыт, накопленный клиницистами за последние годы, но и методы лечения, основанные на достижениях современной медицины и предназначенные для улучшения исходов терапии. Изучение коморбидности в педиатрии с точки зрения междисциплинарного взаимодействия также позволит оптимизировать расходы на педиатрическую службу, а в перспективе улучшить качество оказания медицинской помощи детскому населению.

Коморбидность сахарного диабета 2-го типа и ее виды



Коморбидная патология — одна из самых злободневных проблем современной медицины. С целью изучения частоты и структуру коморбидности при сахарном диабете был проведен ретроспективный анализ 127 больных сахарным диабетом 2 типа и выявлено, что сахарный диабет в силу своей полиморбидности требует комплексного подхода в лечении не только эндокринологами, но и врачами других специальностей.

Ключевые слова: сахарный диабет, коморбидность, индекс коморбидности, заболевания сердечно-сосудистой системы.

Сахарный диабет (СД) — особое заболевание, на фоне которого в последние годы отмечается рост коморбидной патологии. Проявления сопутствующих заболеваний искажают клиническое течение и осложнения СД, создают определенные трудности в диагностике [1, 2]. Поэтому у больных СД имеют значение сразу несколько путей развития полиморбидности: наличие причинно-следственных связей и механизмов формирования, единства патогенетических механизмов и ятрогенный, когда длительное применение медикаментозных препаратов приводит к возникновению побочных осложнений, перерастающих в самостоятельные нозологические формы [5].

Многочисленными исследованиями доказано, что коморбидная патология ухудшает течение СД, в свою очередь, диабет также оказывает отрицательное влияние на сопутствующую патологию [4].

В связи с этим представляет интерес изучение коморбидной патологии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Цель исследования — изучить частоту и структуру коморбидной патологии, а также определить индекс коморбидности у больных сахарным диабетом 2-го типа с учетом гендерных особенностей.

Материалы иметоды.

Был проведен ретроспективный анализ 127 историй болезней пациентов терапевтических и эндокринологического отделений клиники мединститута. Мужчин было 42,5 % (54 чел.), женщин — 57,5 % (73 чел.). Всем больным был выставлен диагноз сахарный диабет 2-го типа в соответствии с критериями ВОЗ (1999 г.) и алгоритмами диагностики СД (2007 г.). Полиморбидность оценивалась по индексу коморбидности Чарлсона (ИК) [3].

Результаты исследования.

В результате проведенного анализа получено, что наиболее часто, как у мужчин, так и у женщин, встречались заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), что составило 66,7 % и 84,9 %, соответственно. Причем, в структуре сердечно-сосудистой патологии у мужчин наиболее часто встречалась гипертоническая болезнь (ГБ) — 51.8 % (28 чел.). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 30,1 % (20 чел.), из них структура ИБС отражена в таблице 1, из которой видно, что постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) и стенокардию напряжения имели по 25,9 % (по 14 чел.). У женщин в структуре патологии ССС так же чаще встречалась ГБ-82,2 % (60 жен.). ИБС выявлена у 30,2 % (22 жен.). Из них 19,2 % страдали стенокардией напряжения, 8,2 % имели ПИКС, аритмическая форма встречалась у 4,1 %.

Анемии занимали второе место в коморбидном ряду, составив 66,7 % — у мужчин и 76,7 % — у женщин.

У мужчин заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) диагностированы у 29,6 % (16 чел.), мочевыделительной системы у 22,2 % (12 чел.), заболевания органов дыхания у 14,8 % (8 чел.). А у женщин патология

Таблица 1

Частота коморбидной патологии убольных сСД 2-го типа в зависимости от гендерных особенностей.

Коморбидная патология

Мужчины

Женщины

Анемия

66,7 %

76,7 %

ГБ

51,8 %

82,2 %

Стенокардия

25,9 %

19,2 %

Аритмическая форма ИБС

3,7 %

4,1 %

ПИКС

25,9 %

8,2 %

ИБС безболевая форма

-

1,4 %

Общий атеросклероз

7,4 %

1,4 %

Пневмонии

7.4 %

10,9 %

Хронический бронхит

3,7 %

6,8 %

Бронхиальная астма

3,7 %

4.1 %

ХОБЛ

3,7 %

1,4 %

Хронический колит

11,1 %

6,8 %

ЖКБ

7,4 %

4,1 %

НАЖБП

7,4 %

6,8 %

Цирроз печени

3,7 %

4.1 %

Гепатит

3,7 %

1,4 %

Гастриты

7,4 %

2,7 %

Язвенная болезнь 12 п.к.

3,7 %

-

Панкреатит

-

1,4 %

Гипомоторная дискинезия билиарного тракта

-

1,4 %

Пиелонефрит

-

5,5 %

Гломерулонефрит

3,7 %

-

Цистит

-

1,4 %

ДГПЖ

83,3 %

-

Мочекислый диатез

1,8 %

4,1 %

ЖКТ и дыхательной системы встречались в одинаковом проценте случаев — по 21,9 % (16 жен.), мочевыделительной системы — у 12,3 % (9 жен.).

В структуре патологии пищеварительной системы у мужчин чаще встречались заболевания толстой кишки (хронический колит с гипомоторной дискинезией) — 11,1 %. Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП), желчекаменная болезнь (ЖКБ) и гастриты встречались по 7,4 %.

У женщин в структуре патологии ЖКТ чаще встречались НАЖБП и хронический колит с гипомоторной дискинезией, что составило по 6,8 %. ЖКБ и цирроз печени были диагностированы в равных количествах по 4,1 %.

Среди мужчин с заболеваниями ДС пневмонии встречались у 7,4 %, хронический бронхит и ХОБЛ и бронхиальная астма (БА) по 3,7 %. У женщин пневмонии и хронический бронхит диагностированы у 10,9 % и 6,8 % случаев, соответственно, а также БА — 4,1 %, ХОБЛ и туберкулез легких по 1,4 %.

Среди заболеваний мочевыделительной системы у мужчин чаще наблюдалась доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — 83,3 %, у 3,7 % был диагностирован гломерулонефрит. В структуре заболеваний мочевыделительной системы у женщин наибольший процент пришелся на пиелонефрит, составив 5,5 %, мочекислый диатез был диагностирован у 4,1 %, цистит у 1,4 %. (табл. 1).

Анализ частоты и структуры коморбидности у наших пациентов показал, что патология сердечно — сосудистой системы встречалась в 80,3 % случаев. Частота патологии ЖКТ составила 24,4 %, патологии органов дыхания 19,7 %, мочевыделительной системы — 14,9 % случаев.

При изучении коморбидной патологии по индексу Чарлсона у мужчин нам удалось установить: у 3,7 % больных ИК составил 1 балл, что соответствует 96 % 10-летней выживаемости. У 3,7 % ИК составил 2 балла, что соответствует 90 % 10-летней выживаемости. У 7,4 % ИК составил 3 балла — 77 % 10-летняя выживаемость. У 14,8 % ИК был равен 4 баллам, что соответствует 53 % 10-летней выживаемости и у 68 % больных имели ИК равный 5 баллам и более, что соответствует 21 % 10-летней выживаемости.

У женщин ИК по Чарлсону соответствовал: 1 балл — 0 %, 2 балла у 9,6 %, 3 балла у 10,9 %, 4 балла у 13,7 %, 5 и более баллов у 65,7 %.

Выводы.

Оценка коморбидности у больных СД является важной составляющей клинического прогноза. Наличие сопутствующей патологии со стороны внутренних органов при СД 2-го типа значительно ухудшает прогноз. Так 68 % обследованных нами больных имели ИК равный 5 баллам и более, что соответствует только 21 % лиц с 10-летней выживаемостью. Причем более 80 % коморбидности составляют заболевания ССС (в первую очередь это АГ и ИБС).

Следовательно, СД 2-го типа, как полиморбидная патология, требует комплексного обследования пациентов не только эндокринологами, но и врачами других специальностей, с определением оценки прогноза 10-летней выживаемости их, с целью проведения своевременных мер по вторичной, а порой и по третичной профилактике.

Литература:

  1. Белялов Ф. И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности: Монография; изд. 7, перераб. и доп. — Иркутск: РИО ИГИУВа, 2011. — 305 с.
  2. Bayliss E. A., Ellis J. L., Steiner J. F. Subjective assessments of comorbidity correlate with quality of life health outcomes: initial validation of a comorbidity assessment instrument // Health qual. Life outcomes. — 2005. — Vol. 3. — Р. 51.
  3. Charlson M. Can disease management target patients most likely to generate high costs? The impact of comorbidity / M. Charlson, R. E. Charlson, W. Briggs, J. Hollenberg // J. gen. intern. med. — 2007. — № 22 (4). — Р. 464–469.
  4. Starfi eld B., Lemke K. W., Herbert R., et al. Comorbidity and the use of primary care and specialist care in the elderly // Ann. fam. med. — 2005. — Vol. 3. — Р. 215–222.
  5. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S. et al. Problems in determining occurrence rates of multimorbidity // J. clin. epidemiol. — 2001. — Vol. 54. — Р. 675–679.

Основные термины (генерируются автоматически): сахарный диабет, патология, балл, хронический бронхит, структура патологии, хронический колит, мужчина, женщина, больной, аритмическая форма.

Лечение пациентов с болью и коморбидной патологией | Верткин А.Л., Наумов А.В., Кнорринг Г.Ю.

В статье представлено лечение пациентов с болью и коморбидной патологией

    В современной клинической практике нередко приходится сталкиваться с коморбидностью — наличием у пациента двух и более патологических процессов. Эта проблема является самой обсуждаемой на медицинских форумах мира и России [1]. Прогрессирующее увеличение числа лиц пожилого возраста, гериатрический патоморфоз известных заболеваний, одновременное возникновение и взаимовлияние ряда инволютивных патологических изменений существенно влияют на течение заболеваний и, конечно, на клиническое мышление современного врача. Коморбидность (полиморбидность) закономерно приводит и к полипрагмазии, поэтому вопросы адекватной медикаментозной терапии у подобных пациентов также весьма злободневны.
    Коморбидность выявляется у большинства пациентов с хроническим болевым синдромом (БС) (рис. 1). Лидирующие позиции при анализе частоты обращений за медицинской помощью занимают именно боль и БС, которые можно рассматривать и как симптом, и как самостоятельную болезнь. Однако очевидно, что боль как патологический феномен является целой цепью изменений на разных уровнях организма [2].

Рис. 1. Частота выявления коморбидной патологии при наличии хронического болевого синдрома

    Боль и БС являются причиной неприятных ощущений и эмоций (определение боли, IASP, 1992), а также сопровождаются клинически значимой реакцией большинства органов и систем организма. Так, БС активирует симпатическую нервную систему, что учащает число сердечных сокращений, АД, сердечный выброс и может провоцировать развитие ишемии миокарда. Известны случаи развития гипостатических пневмоний у больных с хроническим БС при щадящем режиме вентиляции и уменьшения объема выдоха и жизненной емкости легких. Симпатическая гиперактивация повышает активность мочевых сфинктеров, что может явиться причиной острой задержки мочеиспускания при хроническом БС. Именно поэтому адекватное обезболивание признано решением проблемы хронизации БС, нивелирования и неприятных ощущений, и патологических нарушений в организме. Недаром в англоязычной литературе термин treatment (лечение) заменяется на management pain (ведение/управление болью). Однако у коморбидных пациентов с целой палитрой соматических заболеваний предпочтительными критериями выбора становятся безопасность применения лекарственного препарата и особенности лекарственного взаимодействия. 
    Самым частым средством купирования как острых, так и хронических БС в отечественной и мировой практике являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это корреспондирует и с Рекомендациями по ведению хронической боли (An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anesthesiology, 2010). При выборе конкретного НПВП врач обязательно должен взвешивать все риски и пользу от конкретного препарата. 
    Чем же в основном определяется сегодня безопасность терапии НПВП? Ответ, очевидно, лежит в области коморбидности пациентов. Например, риск повреждения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (в т. ч. НПВП-гастропатии) есть у большинства пациентов отделений неотложной кардиологии. Причем кровотечения, связанные с собственно язвенной болезнью, составляют лишь небольшую часть всех желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в структуре смертельных осложнений, явившихся причиной летального исхода (рис. 2). 

Рис. 2. Структура летальных желудочно-кишечных кровотечений (по данным патологоанатомических заключений (Зайратьянц О.В., Верткин А.Л. и соавт., 2006) [3]

    В рутинной практике у этих больных риск ЖКК не стратифицируется, им не назначается адекватная антисекреторная терапия – ни в целях профилактики ЖКК на амбулаторном этапе, ни при обострении ИБС в стационаре. Играет свою роль и активная терапия антиагрегантами при остром коронарном синдроме. Таким образом, при безальтернативности применения НПВП сокращение сроков назначения и/или их доз остается одним из основных направлений ведения БС. 
    Исследования различных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) в развитии воспаления и побочных эффектов препаратов НПВП привели к разработке и внедрению в широкую клиническую практику, наряду с «классическими», высокоселективных и относительно селективных ЦОГ-2 ингибиторов. Эти препараты демонстрируют меньшую гастроэнтерологическую токсичность. Однако появились данные о кардиоваскулярных рисках применения высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2. Результаты клинического исследования VIGOR, в котором сопоставлялись эффективность и безопасность препаратов напроксена и рофекоксиба в симптоматической терапии ревматоидного артрита, заставили пересмотреть представление о роли селективности ЦОГ-ингибиторов. Выяснилось, что при более низкой частоте побочных эффектов со стороны ЖКТ у пациентов, получавших рофекоксиб, частота инфаркта миокарда в этой группе составила 0,4% в сравнении с 0,1% у пациентов группы напроксена [4]. Также при использовании рофекоксиба выявлено значимое увеличение риска кардиоваскулярных катастроф и в исследовании APPROVe [5]. Поэтому интерес исследователей и клиницистов при применении НПВП при острой и хронической боли смещается к представителям класса со сбалансированной активностью в отношении ЦОГ. Особенно это важно для коморбидных пациентов. Таким НПВП, обладающим указанными свойствами, является лорноксикам, который считается и одним из наиболее мощных анальгетиков в группе НПВП. По данным экспериментальных и клинических исследований, лорноксикам по силе обезболивающего и противовоспалительного эффектов превосходит кеторолак, кетопрофен, трамадол [6–8].
    Еще одним перспективным направлением  лечения боли признано применение препаратов, действие которых направлено и на патофизиологические механизмы развития, и на клинические проявления БС. Используются лекарственные препараты, которые обладают собственной анальгетической активностью, а их клиническая эффективность связана c воздействием на ключевые звенья патогенеза БС. 
    Подобной направленностью действия при болях различного генеза обладают нейротропные витамины группы B. Традиционно к таковым относят тиамин (B1), пиридоксин (В6), цианокобаламин (B12). Объединяет их в эту группу значимое влияние на функционирование нервной ткани. Имеются данные о потенцировании анальгетического эффекта НПВП витаминами группы В и их высокодозными комбинациями [9]. Эти витамины стимулируют процессы, улучшающие практически все функции нервной системы и уменьшающие проявления ноцицептивной и нейропатической боли. Тиамин играет важную роль в обмене глюкозы, улучшая метаболизм нейронов. В мембранах нервных клеток он модифицирует активность ионных каналов, снижая повышенную возбудимость нервных волокон, способствуя торможению болевой импульсации на уровне задних рогов спинного мозга и таламуса.    Пиридоксин является ключевым компонентом синтеза медиаторов-нейротрансмиттеров: адреналина, норадреналина, допамина и серотонина. Витамин В12 участвует в обмене жиров и нуклеиновых кислот, что также способствует процессам регенерации в ткани нервной системы. Витамин В12 играет важную роль в аминокислотном обмене, синтезе ацетилхолина, а также в процессах миелинизации нервных волокон. Показано, что цианокобаламин улучшает проведение сигнала по нервным волокнам, а также способствует их структурно-функциональной регенерации. 
    Ранее традиционно использовалось попеременное введение растворов препаратов витаминов В1, В6 и В12  через день с чередованием препаратов в течение 2–4 нед. В последние годы стали активно назначаться трехкомпонентные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов В1, В6 и В12 в 1 таблетке или ампуле [10, 11]. Примером официнальной комбинации такого рода является препарат Нейробион.
    В ряде исследований показано, что и комбинация, и отдельное назначение витаминов B1, В6 и В12 обладают анальгетическим потенциалом [12]. Полагают, что антиноцицептивный эффект такого комбинированного комплекса обусловлен ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов [13]. Показано, что комплекс витаминов группы В усиливает действие норадреналина и серотонина – главных «антиноцицептивных» медиаторов. Потенцирующее действие высоких доз витаминов группы В при интенсивных болях в спине на антиноцицептивный эффект НПВП подтверждено в ряде клинических исследований [14–16]. 
    Одним из крупных исследований, посвященных данному вопросу, стало исследование DOLOR [17]. Было продемонстрировано, что комбинация нейротропных витаминов и НПВП обеспечивала более мощное анальгетическое действие, а эффективность лечения превосходила таковую монотерапии НПВП. Не выявлено различий в профиле безопасности между двумя группами исследования. Отмечено, что сокращение длительности применения НПВП при использовании комбинации нейротропных витаминов снижает риск развития побочных реакций. Вариантом оптимальной комбинации такого рода является сочетание лорноксикама и Нейробиона. Эта комбинация патогенетически оправданна при смешанной патофизиологической природе БС (при сочетании ноцицептивной и нейропатической составляющей). Эта комбинация позволяет усилить обезболивающий эффект лорноксикама, уменьшить сроки и повысить безопасность лечения БС.
    Наш опыт применения подобных схем основан на наблюдении 90 пациентов, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей в нижней части спины. У всех пациентов исключались значимые причины болей в нижней части спины: аневризма брюшного отдела аорты, метастатические поражения тел позвонков, остеопоротические переломы, инфекционные процессы и туберкулез. У всех пациентов исключено наличие грыжи межпозвоночного диска. 
    Пациенты в зависимости от назначенной терапии были рандомизированы в 3 группы по 30 человек (табл. 1). 

Таблица 1. Характеристика пациентов

    Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела (ИМТ), основным сопутствующим заболеваниям. У всех пациентов выявлена коморбидная соматическая патология, что было ключевым маркером для включения в исследование. 
    Статистически достоверных различий по интенсивности боли в группах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в момент обращения к врачу не было. У всех пациентов была диагностирована хроническая боль, а текущий рецидив боли – как минимум четвертый в анамнезе. 
    Терапия в группах сравнения представлена в таблице 2. 
Таблица 2. Фармакотерапия в группах

    В качестве критерия эффективности купирования БС использована оценка интенсивности боли по ВАШ: при обращении пациента и в конце 1–3-х сут терапии. Также оценена продолжительность рецидива боли: количество дней от дебюта БС до его полного исчезновения. 
    Во всех группах к концу 1-х сут лечения достигнут регресс БС. К концу 3-х сут во всех группах динамика уменьшения боли становилась статистически достоверной (рис. 3). Однако у пациентов 1-й группы к концу 1-х сут интенсивность боли была достоверно меньше по сравнению c группами 2 и 3. Аналогичная тенденция сохранилась и далее, к концу 3-х сут терапии (р<0,05 в сравнении с группами 2 и 3). 
Рис. 3. Динамика болевого синдрома в группах

    При оценке длительности рецидива БС было установлено, что наименьший срок выявлен в 1-й группе (рис. 4), составив в среднем 11,4±2,3 дня, а в 3-й группе – 17,2±5,3 (р<0,05). 
Рис. 4. Длительность рецидива болевого синдрома в группах

    Таким образом, наше исследование показало, что включение препарата Нейробион в комплексное лечение пациентов c болью в нижней части спины обеспечивает более быстрый и  выраженный анальгетический эффект и способствует сокращению длительности рецидива боли. 
    Данные исследования подтверждают концепцию потенцирования обезболивания НПВП комбинациями нейротропных витаминов. Стратегия ведения пациентов позволяет сокращать сроки назначения НПВП, что коррелирует с большей безопасностью, снижением медикаментозной нагрузки при купировании БС у коморбидных пациентов. 

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Шизофрения и коморбидная соматическая патология

 

Одной из основных проблем в психиатрической практике является высокая смертность у пациентов с психотическими расстройствами. Шизофрения связана с существенно меньшей продолжительностью жизни (на 15-25 лет) по сравнению с общей популяцией, причём основной причиной ранней смертности являются соматические заболевания. Существует мало сомнений в том, что некоторые антипсихотики «второго поколения» в совокупности с вредным образом жизни связаны с дислипидемией, гипергликемией и избыточным весом, что способствует повышенному риску развития соматических заболеваний, включая метаболический синдром и сердечно-сосудистые заболевания.

 

Материал подготовлен в рамках проекта ProШизофрению — специализированного раздела официального сайта Российского Общества Психиатров, посвященного шизофрении, современным подходам к её диагностике и лечению

 

Однако определить причинную связь между антипсихотиками «второго поколения» и повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний не всегда удаётся. Во-первых, существуют данные, что приём антипсихотических препаратов связан с более низкой смертностью из-за соматических заболеваний у пациентов с психотическими расстройствами. Во-вторых, клинические исследования выявили повышенный риск развития метаболическиого синдрома у пациентов, не получающих терапию, а также у родственников пациентов первой линии. В-третьих, данные недавних генетических исследований выявили общий генетический риск (плейотропия) для сердечно-сосудистых заболеваний и психотических расстройств. Кроме того, пациенты с шизофренией сталкиваются с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний, инфекций, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и рака. Правда, развитие ХОБЛ и рака предположительно может быть вызвано вредными факторами, такими как курение и плохое медицинское обслуживание.

 

Одна из гипотез строится на предположении об общем генетическом базисе шизофрении и различных соматических расстройств. Так, анализ генетических исследований указал на плейотропию между шизофренией и дислипидемией, а также на генетическую связь между шизофренией и аутоиммунными заболеваниями, сердечно-сосудистыми заболеваниями и сахарным диабетом типа 2. Кроме того, одно недавние открытие показало, что ген, участвующий в функционировании ионных каналов, связан с повышенным риском развития как шизофрении, так и сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Внутриутробные нарушения связаны с психическими расстройствами взрослых с помощью дисрегуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГН-оси), что приводит к повышенному уровню глюкокортикоидов и воспалению. Одной из главных гипотез, объясняющих формирование шизофрении, является гипотеза развития нервной системы, которая постулирует, что такие ранние патологии, как внутриутробные инфекции, материнское голодание, ограничение внутриутробного роста, кесарево сечение, а также пре- и перинатальная гипоксия, предположительно приводят к деструкции нервной ткани и повышенному риску развития шизофрении.

 

Ряд исследований указывают на биологические механизмы, лежащих в основе данных ассоциаций, и включают неправильное функционирование ренин-ангиотензиновой системы, нарушенную плацентарную функцию и эпигенетическую регуляцию экспрессии генов. Кроме того, связанные с цитокинами воспалительные ответы на внутриутробную инфекцию могут привести к аномальному развитию головного мозга, развитию психоза в более позднее время и, как было показано, вызывать измененную гликемическую регуляцию и избыточное отложение жира у взрослых мышей. Гипотеза внутриутробных нарушений предполагает важную биологическую связь между аномальным внутриутробным развитием, риском шизофрении и соматическими расстройствами.

 

Таким образом, шизофрения представляет собой сложное расстройство с высоким наследственным риском и всё чаще признаётся системным расстройством. Поэтому пациенты с шизофренией сталкиваются с дополнительным бременем сопутствующей соматической патологии, предполагающей перекрывающиеся и взаимодействующие механизмы болезни. В связи с чем врачи должны обращать больше внимания на  соматический статус лиц с шизофренией.

 

Подготовил: Касьянов Е.Д.

 

Источник: Dieset I.et al. Somatic Comorbidity in Schizophrenia: Some Possible Biological Mechanisms Across the Life Span. Schizophrenia Bulletin, Volume 42, Issue 6, 1 November 2016, Pages 1316–1319, https://doi.org/10.1093/schbul/sbw028

Читайте также:

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о