Содержание

Геморрагический шок – симптомы, причины, диагностика и лечение


Геморрагический шок — это одна из форм гиповолемического шока, при которой сильная кровопотеря приводит к нарушению процесса доставки кислорода к тканям организма. Понижение перфузии тканей приводит к недостатку кислорода и питательных веществ на клеточном уровне. Когда потребность в клеточном кислороде не может быть адекватно удовлетворена, клетки и организм находятся в состоянии шока.

На многоклеточном уровне определение шока становится более трудным, потому что не все ткани и органы будут испытывать одинаковое количество кислородного дисбаланса характерного для данного клинического нарушения. Существует множество возможных факторов возникновения геморрагического шока, например, проникающее ранение живота, акушерские кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения.

Человеческий организм способен компенсировать значительную кровопотерю при помощи различных неврологических и гормональных механизмов. Современные достижения в области лечения травм позволяют пациентам выживать даже когда эти адаптивные компенсаторные механизмы перегружены.

Несмотря на это, высокая смертность от геморрагического шока остается одной из глобальных проблем здравоохранения: ежегодно порядка 1.9 миллионов человек погибает от геморрагии и провоцируемого ею шокового состояния. Из них порядка 1.5 миллионов смертей были связаны с физическими травмами. При этом летальность среди тех пациентов, кому удается пережить состояние геморрагического шока, достаточно высокая.


Патофизиология

Реакции организма на острую потерю циркулирующего объема крови хорошо исследованы и описаны. Телеологически эти реакции представляют собой систематический отвод циркулирующей в организме крови от менее жизненно важных органов. Отведенный объем крови может быть использован для поддержания функционирования наиболее жизненно важных органов.
Сильная кровопотеря вызывает снижение сердечного выброса и пульсового давления. Эти изменения распознаются барорецепторами в дуге аорты и предсердии. При уменьшении циркулирующего объема крови, нервные рефлексы вызывают усиление симпатического оттока к сердцу и другим органам. Реакцией является увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикция и перераспределение кровотока от некоторых менее жизненно важных органов, таких как кожа, желудочно-кишечный тракт и почки.

Одновременно происходит мультисистемный гормональный ответ на острую кровопотерю. Происходит прямая стимуляция кортикотропин-рилизинг-гормона. В конечном итоге это приводит к высвобождению глюкокортикоидов и бета-эндорфинов. Из задней доли гипофиза высвобождается вазопрессин, вызывая задержку воды в дистальных канальцах. Ренин высвобождается юкстамедуллярным комплексом в ответ на снижение среднего артериального давления, что приводит к повышению уровня альдостерона и в конечном итоге к резорбции натрия и воды.

Гипергликемия также обычно возникает на фоне острой кровопотери. Это связано с вызванным глюкагоном и гормоном роста увеличением глюконеогенеза и гликогенолиза. Циркулирующие катехоламины ингибируют высвобождение и активность инсулина, что приводит к повышению уровня глюкозы в плазме.

В дополнение к этим глобальным изменениям происходит множество специфических для отдельных органов тела реакций. Мозг обладает замечательной ауторегуляцией, которая поддерживает постоянный мозговой кровоток в широком диапазоне системных средних значений артериального давления. Почки могут переносить снижение общего кровотока на 90% в течение коротких периодов времени. При значительном снижении объема кровообращения кишечный кровоток резко снижается вследствие внутрипочечной вазоконстрикции. Ранняя и соответствующая реанимация может предотвратить повреждение отдельных органов, поскольку адаптивные механизмы способствуют защите жизненно важных функций организма.

Эпидемиология

Геморрагический шок переносится по-разному, в зависимости от состояния организма и, в некоторой степени, возраста пациента. Очень молодые и очень пожилые люди более склонны к ранней декомпенсации после большой потери крови.

Дети имеют меньший общий объем крови. Следовательно, они рискуют потерять пропорционально больший процент крови при эквивалентном объеме обескровливания по сравнению со взрослыми. Почки детей младше 2 лет не зрелые; они обладают притупленной способностью концентрировать растворенное вещество. Дети младшего возраста не могут сохранять циркулирующий объем крови так же эффективно, как дети более старших возрастов. Кроме того, площадь поверхности тела пациентов младшего детского возраста увеличена относительно веса тела. Это способствует быстрой потери тепла и вызвает раннюю гипотермию, что может привести к коагулопатии.

Пожилые люди могут иметь определенные физиологические изменения и патологии, которые могут серьезно ухудшить их способность компенсировать острую кровопотерю. Атеросклероз и снижение эластина делают артериальные сосуды менее эластичными, что приводит к притуплению сосудистой компенсации, уменьшению вазодилатации артериального сердца. Это может провоцировать возникновение стенокардии или инфаркта при увеличении потребности миокарда в кислороде. Пожилые пациенты менее склонны к возникновению тахикардии в ответ на уменьшение объема крови из-за уменьшения бета-адренергических рецепторов в сердце и некоторых других факторов. Кроме того, возрастных пациентов часто лечат различными кардиотропными препаратами, которые могут притуплять нормальный физиологический ответ на шок. К ним относятся бета-адренергические блокаторы, нитроглицерин, блокаторы кальциевых каналов.

Почки также подвергаются возрастной атрофии, и у многих пожилых пациентов клиренс креатинина значительно снижается при наличии сывороточного креатинина, близкого к нормальному. Указанные изменения в сердце, сосудах и почках могут привести к ранней декомпенсации после кровопотери. Все эти факторы в сочетании с сопутствующими заболеваниями делают лечение пожилых пациентов с геморрагическим шоком довольно сложным.


Клиническая картина

Ни один отдельно взятый симптом или признак не является достаточным для диагностики геморрагического шока. Некоторые пациенты могут сообщать об усталости, общей летаргии или боли в пояснице (разрыв аневризмы брюшной аорты). Другие могут быть доставлены в медучреждение на машине скорой помощи с не ясным диагнозом.

Очень важно получить четкие сведения о типе, количестве и продолжительности кровотечения. Многие решения в отношении диагностических тестов и лечения основаны на знании количества кровопотери, произошедшей за определенный период времени.

Если кровотечение произошло дома или в полевых условиях, полезно оценить, сколько крови было потеряно.

Для кровотечения желудочно-кишечного тракта важно определить, истекает ли кровь через прямую кишку или перорально. Все случаи истечения ярко-красной крови из прямой кишки следует рассматривать как сильное кровотечение, пока не доказано обратное.

Кровотечение из-за травмы также не всегда легко выявляется. Плевральное пространство, брюшная полость, средостение и забрюшинное пространство — это места, в которых может содержаться достаточно крови, чтобы вызвать смерть от обескровливания.

Внешнее кровотечение из-за травмы может быть значительным и может быть недооценено медицинским персоналом. Рваные раны кожи головы печально известны тем, что вызывают большую недооцененную кровопотерю. Множественные открытые переломы легко могут приводить к потере нескольких единиц крови.


Физикальное обследование

Физикальное обследование пациентов с геморрагическим шоком является направленным процессом. Зачастую такое обследование имеет первостепенное значение при выявлении источника кровотечения и позволяет оценить степень кровопотери. 

Отличительными клиническими показателями геморрагического шока, как правило, являются наличие аномальных физиологических показателей, таких как гипотензия, тахикардия, снижение мочеиспускания и изменение психического состояния. Эти результаты представляют вторичные эффекты недостаточности кровообращения, а не первичное этиологическое событие. Из-за компенсаторных механизмов, влияния возраста и использования определенных лекарств у некоторых пациентов в состоянии шока присутствует нормальное кровяное давление и пульс. Полное физическое обследование должно быть выполнено с раздетым пациентом.

Общий вид больного, пребывающего в состоянии шока, бывает весьма драматичным. 

Кожа может иметь бледный пепельный цвет, обычно с потливостью. Пациент может казаться смущенным или взволнованным.

Сначала пульс становится быстрым, а затем уменьшается по мере уменьшения пульсового давления. Систолическое артериальное давление может быть в пределах нормы во время компенсированного шока.

Конъюнктиву глаза проверяют на бледность (признак хронической анемии). Нос и глотка проверяются на наличие крови.

Грудная клетка выслушивается и перкуссируется для диагностики наличия гемоторакса. 

При обследовании брюшной полости выявляются признаки внутрибрюшного кровотечения, такие как вздутие, боль при

пальпации. Бока осматривают на предмет экхимоза, признака забрюшинного кровотечения. Разрыв аневризмы аорты является одним из наиболее распространенных состояний, которые вызывают у пациентов геморрагический шок. Признаками, которые могут быть связаны с разрывом, являются ощутимая пульсирующая масса в брюшной полости, увеличение мошонки в результате забрюшинного отслеживания крови, пятнистость нижних конечностей и уменьшение пульса бедренной кости.

Прямая кишка осматривается. Если обнаруживается кровь, следует провести проверку наличия внутреннего или внешний геморроя. В редких случаях они являются источником значительного кровотечения, особенно у пациентов с портальной гипертензией.

Пациенты с вагинальным кровотечением проходят полное тазовое обследование. Обязательно берутся тесты на беременность, чтобы исключить внематочную беременность.

Пациентов с травмами следует обследовать систематически, применяя принципы первичного и вторичного обследования. У пострадавших могут быть множественные травмы, которые требуют внимания одновременно. Также кровоизлияние может сопровождать другие виды шоковых состояний, таких как нейрогенный шок.

Первичное обследование — это поверхностное исследование, которое нацелено на выявление признаков опасных для жизни пациента патологий.


Первичный осмотр может проходить следующим образом:

  • Чтобы оценить дыхательные пути, спросите имя пациента. Если ответ четко артикулирован, дыхательные пути открыты.
  • Глотка и полость рта проверяется на наличие крови или посторонних предметов.
  • Шею осматривают на предмет гематом или отклонений трахеи.
  • Легкие выслушиваются и перкуссируются на наличие признаков пневмоторакса или гемоторакса.
  • Радиальные и бедренные пульсы пальпируются для определения их силы и частоты.
  • Проводится быстрый осмотр поверхностей тела, чтобы исключить любые внешние источники кровотечения.
  • Выполняется общее неврологическое обследование. Согласно программе  Advanced Trauma Life Support (ATLS), «миниатюрное» неврологическое обследование позволяет классифицировать уровни функционирования сознания пациента в соответствии с тем, является ли пациент настороженным, реагирует ли на голос, реагирует на боль и т.д. (определяется по шкале AVPU).
  • При проведении осмотра, необходимо заботиться о том, чтобы поддерживать терморегуляцию организма пациента. Для этого могут использоваться одеяла и внешние нагревательные приборы.


Вторичный осмотр — это тщательный осмотр пациента с ног до головы, целью которого является выявление любых травматических повреждений.
Может проводиться по следующему алгоритму:

  • Скальп осматривается на наличие кровоточащих ран. Любое активное кровотечение из кожи головы следует купировать, прежде чем продолжить обследование.
  • Рот и глотка проверяются на наличие крови.
  • Живот осматривается и пальпируется. Растяжение, боль при пальпации и внешний экхимоз являются признаками внутрибрюшного кровотечения.
  • Таз пальпируется. Крепитация или нестабильность могут быть признаком перелома таза, что чревато опасным для жизни кровоизлиянием в забрюшинное пространство.
  • Переломы длинных костей проявляются локализованной болью при пальпации и крепитацией на костях в месте перелома. Все переломы длинных костей должны быть вправлены и иммобилизованы фиксирующими повязками, чтобы предотвратить продолжение кровотечения. При переломах бедренной кости риск большой кровопотери очень велик. Такие переломы должны быть немедленно иммобилизованы наложением шины.
  • Необходимы дальнейшие диагностические тесты, направленные на выявление внутригрудного, внутрибрюшного или забрюшинного кровотечения.

Причины

Геморрагический шок вызывается снижением объема циркулирующей крови и нарушением системы доставки кислорода к клеткам тела. Наиболее распространенными клиническими этимологиями являются проникающие ранения и тупые травмы, желудочно-кишечные кровотечения и акушерские кровотечения.

Дифференциальные Диагнозы

  • Травма живота, тупая
  • Травма живота, проникающая
  • Отслойка плаценты
  • Острый гастрит
  • Острый панкреатит
  • Ампуллярная карцинома
  • Ангиодисплазия толстой кишки
  • Ангиосаркома
  • Расслоение аорты
  • Доброкачественные опухоли желудка
  • Доброкачественное новообразование тонкой кишки
  • Опухоли желчных протоков
  • Травма желчных путей
  • Травма мочевого пузыря
  • Травма грудной клетки
  • Рак Фатеровой ампулы
  • Тампонада сердца
  • Рак толстой кишки
  • Полипы толстой кишки
  • Распределительный шок
  • Маточное кровотечение
  • Внематочная беременность
  • Эзофагит
  • Гемангиобластома
  • Гемолитическая анемия
  • Гемолито-уремический синдром
  • Гемофилия
  • Геморрой
  • Гемоторакс
  • Печеночные гемангиомы
  • Реакции немедленной гиперчувствительности
  • Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП)
  • Воспалительное заболевание кишечника
  • Кишечная перфорация
  • Разрыв миокарда
  • Разрыв кисты яичника
  • Травма поджелудочной железы
  • Проникающая травма груди
  • Проникающая травма головы
  • Проникающая травма шеи
  • Язвенная болезнь
  • Перитонит и абдоминальный сепсис
  • Портальная гипертензия
  • Аневризма почечной артерии
  • Почечная травма
  • Септический шок
  • Дивертикулез тонкого кишечника
  • Разрыв селезенки
  • Токсический шок
  • Верхнее желудочно-кишечное кровотечение


Лабораторные исследования

Как правило, лабораторные анализы не помогают при острых кровопотерях. Это обусловлено тем, что значения не отличаются от нормальных до тех пор, пока не произойдет перераспределение интерстициальной жидкости в плазму крови. Это происходит в течение 8-12 часов. Многие осложнения являются результатом замены большого количества аутологичной крови реанимационными жидкостями.

Значения гемоглобина и гематокрита остаются неизменными от исходного уровня в первое время после острой кровопотери.
Абсолютного порогового уровня гематокрита или уровня гемоглобина, при котором показано делать переливание крови, не существует. 

Переливание крови может быть приостановлено до тех пор, пока не появятся выраженные клинические симптомы или пока степень кровопотери не достигнет уровня, при котором однозначно требуется переливание крови.

Пациенты с серьезными заболеванием сердца подвержены более высокому риску ишемии миокарда с анемией. В таких случаях переливание крови следует начинать при падении уровня гемоглобина ниже 7 мг / дл.

Исследование газов артериальной крови является, возможно, самым важным лабораторным анализом у пациента при сильном геморрагическом шоке.

При ранних стадиях шока ацидоз является лучшим индикатором кислородного дисбаланса на тканевом уровне. Значения газового состава крови с pH 7,30-7,35 являются не нормальным, но терпимым в острых условиях. Легкий ацидоз помогает разгрузить кислород в периферических тканях и не влияет на гемодинамику.

Считается, что РН ниже 7,25 может мешать действию катехоламинов и вызвать гипотензию, не реагирующую на инотропные средства. Тем не менее, современные исследования не находят доказательств этого явления.

Метаболический ацидоз является признаком нарушения нормальной доставки или потребления кислорода и требует экстренной реанимации. 

Исследования коагуляции обычно дают нормальные результаты у большинства пациентов с тяжелым кровотечением. Заметными исключениями являются пациенты, принимающие варфарин, низкомолекулярный гепарин или антиагреганты или пациенты с тяжелой печеночной недостаточностью.

В ряде случаев требуется проведение анализов на первичный и вторичный гемостаз. Протромбиновое время (ПВТ) и активированное частичное тромбопластиновое время определяют основные проблемы со вторичным гемостазом.

Наилучшим тестом на функцию тромбоцитов является время кровотечения. Этот тест трудно выполнить у пациента с острым кровотечением.

Альтернативой является тромбоэластография (ТЭГ), которая по меньшей мере эквивалентна и, возможно, превосходит анализ время кровотечения. Этот тест является анализом всех компонентов свертывания крови и широко используется при ортотопической трансплантации печени, кардиохирургических операциях и травмах.

Исследования электролитов обычно не помогают в острых ситуациях. 

Содержание натрия и хлорида может значительно увеличиться при введении большого количества изотонического хлорида натрия. Гиперхлоремия может вызывать неионный щелевой ацидоз и значительно ухудшать существующий ацидоз.

Уровень кальция может упасть при быстрых переливаниях больших объемов крови. Аналогичным образом, уровень калия может повышаться при переливании крови в больших объемах.

Креатинин и азот мочевины в крови обычно находятся в пределах нормы, если не присутствует ранее существующее заболевание почек.
Следует соблюдать осторожность при назначении йодированного контраста у пациентов с повышенным уровнем креатинина, поскольку это может провоцировать нефропатию в дополнение к хронической почечной недостаточности.

Для пациентов с активным кровотечением следует приготовить 4 единицы эритроцитарной массы (PRBC), а также 4 единицы свежезамороженной плазмы (СЗП). Тромбоциты также могут быть использованы, если есть необходимость переливания тромбоцитов.

Медицинская визуализация

Визуальные исследования направлены на выявление источника кровотечения. При многих типах тяжелых кровоизлияний, терапевтические вмешательства, такие как исследовательская лапаротомия, не позволят провести комплексные диагностические исследования.

Рентгенограммы грудной клетки

Рентгенограмма грудной клетки позволяет диагностировать гемоторакс, который выглядит как обширное затемнение в одном или обоих полях легких.

Гемотораксы, достаточно большие, чтобы вызвать шок, обычно представлены как полное исчезновение плеврального пространства.

Рентгенограммы брюшной полости

Рентгенограммы брюшной полости редко помогают. Обычно гемоперитонеум (внутрибрюшное кровотечение) не виден на простой пленке.

Иногда рентгенограмма имеет вид матового стекла, что свидетельствует о большом количестве внутрибрюшинной жидкости, но этот признак не является надежным.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ), чувствительна и специфична для диагностики внутригрудного, внутрибрюшного и забрюшинного кровотечений. КТ отлично подходит для диагностики кровотечения в этих полостях.

Ультразвук быстро вытесняет компьютерную томографию в качестве диагностического теста для выявления кровоизлияний в основных полостях тела. Однако, возможности этого теста для исследования забрюшинного пространства ограничены. Исследование забрюшинных полостей остается предметом компьютерной томографии.

Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным тестом для выявления острого кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта. Этот тест позволяет поставить точный диагноз.

Перед процедурой следует промыть желудок большой желудочной трубкой, чтобы удалить как можно больше сгустков.

Аортоэнтерологические свищи диагностируются достаточно редко и обычно вызваны эрозией аневризмы аорты в двенадцатиперстную кишку. ЭГДС может диагностировать эту проблему, но частота ложноотрицательных результатов в этих случаях очень высока.

Колоноскопия

Колоноскопия используется для диагностики острого кровотечения нижних отделов ЖКТ.

Считается, что данный тест трудно выполнять в острой обстановке, и он может не верно определять источник кровопотери в случаях интенсивного кровотечения.

Хотя существует некоторый опыт терапевтических вмешательств, таких как прижигание при острых артериовенозных мальформационных кровотечениях, эти методы не получили широкого применения.

Ультразвук

Ультразвук является полезным методом диагностики внутрибрюшинного кровотечения у пациентов с травматическими повреждениями.

Целевое ультразвуковое исследование пациентов с травмой (FAST) реально заменило диагностический перитонеальный лаваж в качестве предпочтительного теста для выявления внутрибрюшинной жидкости у пациентов с травмами.

Обследование FAST включает 4 анатомических изображения перикарда, живота и таза, исследование которых позволяет идентифицировать свободную внутрибрюшную жидкость.

Прикроватное УЗИ может быть выполнено рентгенологами, хирургами и врачами неотложной медицинской помощи, которые имеют специальную подготовку и сертификацию.

Ангиография

Ангиография чрезвычайно полезна для диагностики острых кровотечений различного происхождения.

При низких желудочно-кишечных кровотечениях ангиография является одним из лучших тестов для локализации источника кровотечения. Ангиография обычно позволяет обнаружить кровотечение, которое составляет по крайней мере 1-2 мл / мин. Выборочные ангиограммы чревного, верхней брыжеечной и нижней брыжеечных артерий выполняются для определения мест кровотечения. Лучшее время для проведения обследования — период активного кровотечения. После определения источника кровопотери эмболотерапия может быть использована в качестве средства для остановки кровотечения. Если эмболотерапия не используется, выявление места кровотечения позволит выполнить более ограниченную резекцию кишечника, если операция необходима.

Ангиография может быть использована для диагностики и лечения тяжелых кровотечений при переломах таза. Хотя большинство кровотечений из-за тяжелых переломов таза имеют венозное происхождение, иногда диагностируются значительные артериальные кровотечения, которые эффективно лечатся эмболизацией.

Тяжелые повреждения печени представляют собой серьезную проблему для хирурга-травматолога из-за большой кровопотери и трудностей с быстрым получением хирургического контроля. Многие серьезные повреждения печени в настоящее время диагностируются и лечатся с помощью ангиографической эмболизации. Ангиографию все чаще считают вмешательством первой линии (до лапаротомии) при тяжелых повреждениях печени в центрах, которые оборудованы для проведения быстрой ангиографии и ангиографического вмешательства. Подобные методы могут быть использованы для диагностики и лечения повреждений других внутренних органов, таких как селезенка и почки.

Ангиография может быть использована при диагностике массивного кровохарканья неясной этиологии. Селективная ангиография бронхиальных артерий в сочетании с селективной легочной ангиограммой посредством отдельной венозной катетеризации помогает локализовать кровотечение.

Роль ангиографии в кровотечении верхних отделов ЖКТ более ограничена. Гемобилия является редкой причиной кровотечений из верхней части желудочно-кишечного тракта. Если наблюдается кровь, исходящая из ампулы Ватера, следует провести ангиографию, чтобы локализовать и контролировать источник кровотечения.

Ядерное сканирование

Диагностические методы ядерной медицины используются для исследования локализации желудочно-кишечного кровотечения.

Сканирование с мечеными эритроцитами помогает дифференцировать кровотечение из верхнего и нижнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Тест требует значительного количества времени для завершения, но он очень чувствителен и позволяет обнаруживать кровотечения с показателями 0,5 мл / мин.

Процедуры

Диагностический перитонеальный лаваж — это прикроватная процедура, при которой делается небольшая срединная лапаротомия и катетер вводится непосредственно в брюшную полость. Методы чрескожного введения доступны, но несут повышенный риск повреждения нижележащих тканей.

Целью диагностического перитонеального лаважа является выявление значительных внутрибрюшных кровотечений или повреждений полых органов.

Если аспирируется более 5 мл крови, результат теста считается положительным и обычно показывается лапаротомия.

Если кровь не аспирируется, 1000 мл теплого раствора Рингера с лактатом вводят в брюшную полость, а затем дают стечь в мешок для внутривенного вливания. Содержимое пакета проверяется в лаборатории. Количество эритроцитов, превышающее 10000 на мкл, считается минимально положительным результатом теста.

Другие условия, которые делают результаты теста положительными, включают следующее:
Количество лейкоцитов больше 500 / мкл;
Высокий уровень амилазы, липазы или билирубина;
Наличие твердых частиц, которые могут быть из внутрипросветного источника.

Центральный венозный катетер

Центральный венозный катетер считается дополнением к периферическим катерерам большого диаметра (16 или 14).

Пропускная способность катетера обратно пропорциональна длине и прямо пропорционален диаметру. Таким образом, длинные катетеры малого калибра, такие как стандартный катетер с тройным просветом, будут обеспечивать значительно меньший объем, чем короткие катетеры большого калибра, такие как периферический венозный катетер.

Дренаж грудной клетки

Первоначальное лечение гемоторакса включает введение грудного катетера большого диаметра для дренирования или открытой торакотомии. У большинства пациентов с гемотораксом достаточно одной только торакотомии.

Хирургическое исследование с открытой торакотомией является обязательным при наличии постоянного кровотечения. Последнее диагностируется в случае наличия более 1500 мл крови в начальном дренаже грудного катетера либо в случае дренажа крови более 200 мл / ч в течение 2-4 часов.

Лечение

Основное лечение геморрагического шока заключается в как можно более быстрой остановке кровотечения и возмещению потери жидкостей.

При контролируемом геморрагическом шоке, когда источник кровотечения был перекрыт, возмещение жидкости направлено ​​на нормализацию гемодинамических параметров. В случае неконтролируемого геморрагического шока, при временном прекращении кровотечения из-за гипотонии, вазоконстрикции и образования сгустка, жидкостное лечение направлено на восстановление радиального пульса.

Когда время эвакуации составляет менее 1 часа (обычно травма в городе), экстренная эвакуация в хирургическое учреждение осуществляется после обеспечения осуществления дыхательной функции. В этом случае не следует тратить драгоценное время на введение внутривенного катетера. 

Когда ожидаемое время эвакуации превышает 1 час, вводится внутривенный катетер и поступление в организм жидкости осуществляется перед эвакуацией. Реанимация должна проводиться до или одновременно с какими-либо диагностическими исследованиями.

Кристаллоид является основной жидкостью, с помощью которой осуществляется реанимация. При первых признаках геморрагического шока следует немедленно ввести в организм пострадавшего 2 л изотонического раствора натрия хлорида или раствора Рингера с лактатом. Введение жидкости должно продолжаться до тех пор, пока гемодинамика пациента не стабилизируется. Поскольку кристаллоиды быстро вытекают из сосудистого пространства, каждый литр жидкости увеличивает объем крови на 20-30%; следовательно, 3 л жидкости необходимо вводить для увеличения внутрисосудистого объема на 1 л.

Коллоиды восстанавливают объем крови в соотношении 1 : 1. Доступные в настоящее время коллоиды включают человеческий альбуминили гипертонические солевые растворы.

Комбинация декстрана и гипертонического солевого раствора бывает полезна в ситуациях, когда инфузия больших объемов жидкости может представлять опасность, например, у пожилых людей с нарушениями сердечной деятельности. 

Если это возможно, кровь и кристаллоидные инфузии следует доставлять через жидкостный подогреватель.

Хирургическое вмешательство

Острое, опасное для жизни кровотечение в брюшной или грудной полости является показанием к операции.
Забрюшинное кровотечение трудно контролировать оперативно, как правило, оно лечится без операции.

Тяжелые кровотечения из верхней части желудочно-кишечного тракта чаще всего лечатся с помощью эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с возможностью прижигания источника кровотечения и введения адреналина. Неудача эндоскопического лечения обычно является показанием к операции.

Сильное влагалищное кровотечение требует раннего вмешательства гинеколога. Внематочные беременности лечатся с помощью немедленной операции. Отслойка плаценты является экстренной ситуацией и предполагает немедленное проведение кесарева сечения.


Последующее лечение в стационаре

Последующее лечение определяется дальнейшим течением геморрагического шока.

Пациенты с геморрагическим шоком подвергаются риску острого канальцевого некроза, острого повреждения легких, повреждения легких, связанного с переливанием крови, инфекций (главным образом нозокомиальных и связанных с операционными участками или постоянными катетерами) и синдрома полиорганной дисфункции с сопутствующим риском смерти.


Осложнения

Основным осложнением является смерть.

Синдром системного воспалительного ответа (SIRS), прогрессирующий до синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) осложняет случаи примерно 30-70% пациентов с геморрагическим шоком, выживающих после первоначальной реанимации.


Прогноз

При отсутствии лечения геморрагический шок заканчивается летальным исходом. Даже в случае своевременно оказанной медицинской помощи риск смерти остается достаточно высоким.
Помимо иных факторов, прогноз связан со способностью организма к реанимации, а также с характером болезни или травмы, которые привели к появлению шока.  

lechimtravmy.ru

Геморрагический шок

Геморрагическим шоком называют состояние, связанное с острой и массивной кровопотерей. К развитию шока приводят кровопотери объемом 1000 мл и более, что означает потерю 20% ОЦК. Этиология. Причинами, приводящими к геморрагическому шоку в акушерской практике, являются: кровотечения во время беременности, в родах, в последовом и послеродовом периодах. Чаще всего причинами массивной кровопотери являются: предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, прервавшаяся эктопическая беременность, разрыв матки или родовых путей, гипотония матки в раннем послеродовом периоде. Массивная кровопотеря часто сопровождается нарушением свертываемости (либо предшествует ей, либо является следствием). Особенности акушерских кровотечений в том, что они обильны, внезапны и обычно сочетаются с другой опасной патологией (гестозы, экстрагенитальная патология, родовой травматизм и др.). Патогенез. При любой кровопотере сначала срабатывают компенсаторные факторы. При острой кровопотере в результате снижения ОЦК, уменьшения венозного возврата и сердечного выброса происходит активация симпатико-адреналовой системы, что приводит к спазму сосудов, в первую очередь артериол и капилляров. В целях компенсации происходит централизация кровообращения, направленная на обеспечение кровью важнейших органов, а также перераспределение жидкости в организме, переход ее из тканей в сосудистое русло (аутогемодилюция, т. е. разбавление крови за счет собственной жидкости). За счет выработки антидиуретического гормона происходит общая задержка жидкости в организме и снижение диуреза. На время это способствует увеличению ОЦК. Эти изменения можно характеризовать как нарушения макроциркуляции. Нарушения макроциркуляции приводят к нарушениям микроциркуляции, т. е. патологическим изменениям на периферии. В органах, не являющихся жизненно важными, резко уменьшается кровоснабжение. За счет этого в жизненно важных органах какое-то время еще поддерживается кровообращение, хотя и на сниженном уровне. Затем наступает еще более выраженный спазм периферических сосудов, что влечет за собой ухудшение микроциркуляции и патологические изменения реологических свойств крови. Развивается ишемия тканей, нарастает ацидоз тканей за счет накопления кислых продуктов, нарушается обмен веществ, присоединяется картина ДВС. Ухудшение гемодинамики в первую очередь ухудшает состояние печени, почек, гипоталамо-гипофизарной системы. Происходит нарушение водно-электролитного обмена: уровень внеклеточного калия повышается. Наблюдается угнетение функции миокарда, снижается его активность, что приводит уже к вторичной гиповолемии (снижение работы сердца приводит к уменьшению ОЦК). Повышается проницаемость сосудистой стенки вследствие ацидоза и снижения онкотического давления (онкотическое давление обусловлено концентрацией белка крови), что приводит в переходу жидкости из кровяного русла в клетки. В связи с этим ситуация еще более ухудшается. При отсутствии своевременной коррекции происходит полное нарушение и макро-, и микроциркуляции, т. е. всех видов обмена. Вследствие выраженной анемии наблюдается глубокая гипоксия. При невосполненной кровопотере может произойти остановка сердца из-за выраженной гиповолемии. Классификация: 1- я стадия — компенсированный шок. 2- я стадия — декомпенсированный обратимый шок. 3- я стадия — декомпенсированный необратимый шок. Клиническая картина в соответствии со стадиями геморрагического шока. При 1-й стадии, или стадии компенсированного шока, кровопотери обычно выше 700 мл, но не превышает 1200 мл, при этом потеря ОЦК составляет 15— 20%. Шоковый индекс равен 1. Шоковый индекс — это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления. Сознание женщины при этом обычно сохранено, но беспокоит слабость, могут быть головокружение, сонливость, сопровождающаяся зевотой. Кожные покровы бледные, конечности холодные, вены спавшиеся, что затрудняет их пунктирование (поэтому очень важным профилактическим мероприятием является установление контакта с веной при наличии факторов риска по кровотечению заранее). Дыхание учащено, пульс повышен до 100 уд./мин, артериальное давление снижено незначительно, не более чем до 100/60 мм рт. ст. Количество выделяемой мочи снижено в 2 раза. При 2-й стадии, или стадии декомпенсированного обратимого шока, кровопотеря более 1200 мл, но не превышает 2000 мл, при этом потеря ОЦК составляет 20—45%, шоковый индекс равен 1,5. При этой стадии выражена резкая слабость, заторможенность, наблюдается резкая бледность, акроцианоз, холодный пот. Дыхание учащено с нарушением ритма. Пульс слабого наполнения, учащенный до 120—130 уд./мин. Систолическое АД от 100 до 60 мм рт. ст. Диастолическое АД снижено еще существеннее и может не определяться. Выраженная олигурия (снижение почасового диуреза до 30 мл/ч). При 3-й стадии, или стадии декомпенсированного необратимого шока, кровопотеря более 2000 мл и потеря ОЦК более 45-50%. Шоковый индекс более 1,5. Пациентка находится без сознания, резкая бледность (мраморность) кожных покровов. Пульс на периферийных сосудах не определяется. Частота сердечных сокращений 140 и более, нарушения ритма, систолическое артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже, определяется с трудом, диастолическое приближается к 0. Дыхание ослаблено, с нарушенным ритмом, анурия. Диагностика кровопотери и степени тяжести геморрагического шока основана на внешней кровопотери и симптомов внутренней кровопотери. О тяжести шока свидетельствуют бледность и понижение температуры кожных покровов, понижение артериального давления, учащение и ослабление пульса. Наблюдаются нарушения функции жизненно важных органов, на что указывает изменение ритма сердца, дыхания, угнетение сознания, снижение диуреза, нарушение свертывающих факторов, снижение гемоглобина, гематокрита, концентрации белка. Доврачебная помощь. Акушерка обязана установить причину кровопотери и по возможности произвести гемостаз, установить контакт с веной, вводить кровезаменители. Необходимо срочно вызвать врача или доставить женщину в стационар, объяснить экстренность ситуации. До прибытия врача (до доставки в стационар) поддерживать жизнеобеспечение, осуществлять уход, проводить психопрофилактическую помощь женщине и ее родственникам. Объем доврачебной помощи определяется доступностью врачебной помощи и объемом кровопотери. В стационарах больших городов врачебный этап начинается практически сразу же, после прибытия врача акушерка выполняет его назначения. В отдаленных районах, где врачебная помощь менее доступна, акушерка должна выполнить больший объем, включая оперативные вмешательства, например ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке. Лечение. Непременным условием эффективной помощи является остановка кровотечения. Часто для этого приходится применять оперативные методы: удаление маточной трубы при ее разрыве, кесарево сечение при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, ручное обследование полости матки при гипотонии матки, зашивание разрывов родовых путей. В наиболее тяжелых случаях требуется удаление матки, например в случае «матки Кувелера». Только врач может выполнить чревосечение, кесарево сечение, удаление матки, трубы, другую полостную операцию. Для обезболивания таких операций нужен наркоз. Следовательно, если кровотечение, при котором необходимы полостные операции, происходят на доврачебном уровне, женщине грозит смертельная опасность. Во время развертывания оперативных действий и после них одновременно проводится лекарственная терапия. Необходимо поддерживать и восстановить ОЦК, восстановить макро- и микроциркуляцию. Для этого применяют гемодинамические и гемостатические средства, средства для коррекции нарушений свертывания, вводят кровезаменители и проводят переливание крови. Как и при других видах шока, противошоковая терапия включает введение глюкокортикоидов, сердечных средств, препаратов для улучшения функции жизненно важных органов. При тяжелой стадии шока применяется искусственная вентиляция легких, при терминальных состояниях — реанимационные мероприятия. Все лечение назначается врачом-акушером совместно с анестезиологом-реаниматологом, причем в такой ситуации привлекаются самые опытные врачи, экстренно привлекаются консультанты — гематологи и прочие специалисты. Акушерки и медицинские сестры выполняют назначения врачей и обеспечивают уход (от квалифицированного ухода во многом зависит успех лечения). Акушерка должна знать принципы диагностики, наблюдения, ухода, лечения геморрагического шока, действие лекарственных средств, применяемых при большой кровопотере, уметь выполнять назначения врача. В основе лечения геморрагического шока — инфузионно-трансфузионная терапия. Объем переливаемых средств должен превышать объем кровопотери, скорость вливания должна быть эффективной, поэтому приходится задействовать вены на двух руках и центральные вены. Необходимо оптимальное соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови, которое устанавливает врач. Количество и качество переливаемых кровезаменителей зависит от объема кровопотери, состояния женщины, причины кровотечения, возникших осложнений, показателей крови, проводимых оперативных вмешательств. Коллоидные растворы: • Полиглюкин — 6% раствор декстрана. Обладает выраженным гемодинамическим действием: устойчиво повышает ОЦК, длительно задерживается в кровяном русле, способствует удержанию жидкости в кровяном русле, а также способствует улучшению микроциркуляции. • Реополиглюкин — 10% раствор декстрана. Обладает примерно теми же свойствами, однако гемодинамические свойства выражены слабее, в то время как реологические более выражены. Обладает также дезинтоксикационным свойством. При переливании больших объемов снижается свертывающая активность. • Желатиноль — 8% раствор частично расщепленного и измененного желатина, приготовленного на изотоническом растворе хлорида натрия. Быстро увеличивает объем циркулирующей плазмы, но очень быстро и выводится. Кристаллоидные растворы применяются для восполнения утраченной жидкости, нормализации нарушений водно-электролитного обмена, кислотно-основного равновесия. С этой целью используются изотонический раствор хлорида натрия, растворы Рингера, гидрокарбоната натрия, глюкозы, лактосол и др. Восполнение кровопотери в основном за счет кристаллоидов приводит к нарушениям свертывающих факторов. Кровезаменители — препараты крови. • Белковые препараты. Альбумин выпускается в виде 5%, 10%, 20% растворов, способствует повышению коллоидно-осмотического давления, что приводит к поступлению жидкости из тканей в кровяное русло, и обеспечивает и гемодинамический, и реологический эффекты, а также дезинтоксикацию. Протеин — изотонический раствор пастеризованных белков плазмы (80% альбумина и 20% глобулина). Способствует увеличению объема плазмы и улучшению микроциркуляции. • Плазма бывает сухая или жидкая (нативная). В состав плазмы входит 8% белка, 2% органических и неорганических веществ и 90% воды. Переливание плазмы проводится с учетом групповой принадлежности и резус-фактора. Сухая плазма разводится физиологическим раствором. При переливании кровезаменителей могут быть анафилактические реакции. • Консервированная донорская кровь. При геморрагическом шоке недостаточно переливания растворов и плазмы, необходимо также переливание крови. Это восстанавливает не только ОЦК, но и нарушения гемостаза. Консервированная донорская кровь — это цельная кровь с добавлением антикоагулянта. При геморрагическом шоке переливают кровь, которая была заготовлена не ранее трех дней назад. Переливание крови проводится с учетом совпадения группы и резус-фактора. Обязательна проверка группы и резус-фактора, проведение проб на совместимость: холодовой, пробы с полиглюкином и биологической. Во время переливания необходимо своевременно выявить осложнения, на которые указывают озноб, сопровождающийся подъемом температуры, гиперемия кожи, кожный зуд, головные боли, боли в суставах, в спине, ломота, удушье, ухудшение гемодинамических показателей и диуреза, появление крови в моче. Эти проявления легче заметить, когда женщина в сознании. Гораздо труднее, когда женщина находится под наркозом или дремлет после операции. Поэтому имеет большое значение контроль пульса, АД, температуры, дыхания, почасового диуреза, срочный анализ мочи, необходимо следить за цветом кожных покровов. • Эритроцитарная масса более концентрирована, чем консервированная кровь, и в большей степени устраняет гипоксию. Принципы подготовки к переливанию те же самые. Так же как и при переливании консервированной крови, возможны анафилактические осложнения. • Тромбоцитарная масса переливается при снижении числа тромбоцитов и вызванного этим нарушения свертывания. Лекарственные назначения. Для снятия периферийного спазма применяются спазмолитики; для улучшения сердечной деятельности — сердечные гликозиды; в качестве противошокового средства применяется гидрокортизон; назначаются средства гемостатические, улучшающие микроциркуляцию, оксигенацию, для коррекции нарушений свертывания. Уход. При таком тяжелом осложнении уход индивидуальный, женщина находится в операционной, а затем в палате для интенсивной терапии. Индивидуальный пост, постоянный контроль за пульсом, артериальным давлением, частотой дыхания, почасовым диурезом, температурой, состоянием кожных покровов. Для наблюдения за гемодинамическими показателями используются мониторы, для контроля за диурезом — постоянный катетер. Для введения лекарственных средств используются постоянные катетеры, в том числе в подключичной вене. Проводится строгий учет вводимых растворов и лекарственных средств с указанием времени (как это делается в наркозной карте). Проводится контроль за проявлениями кровоточивости или геморрагии: из матки и влагалища, послеоперационной раны, мест инъекций, наличие петехий, кровоизлияний на коже и слизистых. Так как кровотечения чаще всего возникают в родах и после родов или требуют срочного оперативного вмешательства, то общий план наблюдения и ухода соответствует требованиям послеродового или послеоперационного периода. Осложнения. При быстрой и массивной кровопотере и отсутствии адекватной помощи может быстро наступить остановка сердца. Патологические изменения при массивной кровопотере, даже после ее остановки, часто сопряженной с оперативными вмешательствами, и даже при проведении инфузионной и трансфузионной терапии, часто приводят к тяжелым и даже необратимым и смертельно опасным осложнениям. (Могут возникать осложнения вследствие инфузий и трансфузий, массивной лекарственной терапии.) Возникает гипоксия, вызванная резким снижением гемоглобина, сердечной и легочной недостаточностью. Дыхательная недостаточность сопровождается учащением и нарушением ритма дыхания, цианозом, нарушением гемодинамики и изменениями психики. Крайне тяжелая легочная недостаточность называется «шоковое легкое». При этом осложнении наблюдается потеря эластичности легочной ткани, геморрагии, отек, ателектазы, гиалиновые мембраны, что можно охарактеризовать как респираторный дистресс-синдром. Может развиться печеночная недостаточность («шоковая печень»), почечная недостаточность («шоковая почка»), нарушения свертывания, послеродовые инфекционные осложнения и др. Более отдаленными последствиями могут быть хронические заболевания жизненно важных органов и послеродовые эндокринные заболевания. В связи с применением хирургических операций для борьбы с кровотечением, в том числе удалением матки, возможна абсолютная утрата репродуктивной функции. Реабилитация. Восстановление здоровья после такого тяжелого осложнения является длительным, требует больших усилий. Для физической реабилитации необходим целый комплекс мероприятий, который назначается врачами. В обязанности акушерки входит проведение контроля за выполнением программы реабилитации. Наиболее важным является восстановление функции легких, почек, так как после массивной кровопотери и реанимационных мероприятий вероятно развитие «шокового легкого» и «шоковой почки» с нарушением их функций. В случае потери ребенка и тем более стойкой утраты репродуктивной функции необходимо оказание психологической поддержки. Акушерка должна помнить, что необходимо сохранение конфиденциальной информации, особенно в случае утраты женщиной репродуктивной функции. Профилактические мероприятия необыкновенно важны. Гораздо безопаснее и эффективнее уделять больше внимания профилактическим мероприятиям, чем бороться с последствиями тяжелой кровопотери. Если кровопотеря превышает норму, необходимо срочно проводить лечебные мероприятия, не дожидаясь возникновения тяжелых осложнений. Акушерка точно так же, как и врач, отвечает за профилактическую работу. Эта работа включает: • строгое выделение факторов риска по кровотечению; • обеспечение квалифицированного обслуживания в условиях интенсивного родильного блока с обязательным врачебным наблюдением для женщин с факторами риска по кровотечению; • постоянная готовность персонала на любом этапе к оказанию помощи при кровотечении; • согласованность действий персонала; • готовность необходимых медикаментов, инструментов, диагностического и реанимационного оборудования. 

studfile.net

Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина – 42%, а как фоновая – до 78%.

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока:

  • выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;

  • компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;

  • умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;

  • средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;

  • тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;

  • глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита ОЦК используют шоковый индекс. В норме отношение ЧСС к САД равно 0,54.

Кровопотеря

Индекс шока

10 – 20%

0,78 – 0,8

20 – 30%

0,9 – 1,2

30 – 40%

1,3 – 1,4

40-50%

1,5 и более

Обратимый компенсированный шок: АД нормальное или несколько снижается, САД не менее 100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа холодная, бледная.

Декомпенсированный шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140 уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным потом, олигурия или анурия, конечности белые, холодные.

Способы определения кровопотери:

  1. Гематокритный метод Mooreиспользуетсятолько при медленной кровопотери

КП = ОЦКд (ГТд – ГТф) ГТд

КП – кровопотеря

ОЦКд – должный ОЦК

ГТф – фактический гематокрит

ГТд – должный гематокрит (у женщин 42)

  1. Формула Нельсона

х гематокрит,

0,036 х исходный объем крови

масса тела

где исходный объем крови равен

х 100

0,24

0,86 х исходный гематокрит

  1. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л

объем кровопотери, мл

0,44 – 0,40

до 500 мл

0,38 – 0,32

до 1000 мл

0,30 – 0,22

1500 мл

менее 0,22

более 1500 мл

  1. Гравиметрический метод: формула Либова

В/2 х 15% (при кровопотери до 1 л)

В – вес салфеток

Объем кровопотери = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).

Изменения в организме при острой кровопотере.

  • спазм мелких артерий и артериол;

  • повышение общего периферического сопротивления;

  • уменьшение венозного притока к сердцу;

  • снижение АД и учащение сердечного ритма;

  • перераспределение крови в органах;

  • снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;

  • при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;

  • при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;

  • при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;

  • через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

Выживаемость больных геморрагическим шоком зависит от времени, сколько продолжается этот шок.

Интенсивная терапия геморрагического шока преследует две цели – это восполнение потерянного объема крови и окончательная остановка кровотечения.

Протокол оказания медицинской помощи при ГШ.

  • Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.

  • Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).

  • Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.

  • Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).

  • Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (масса тела 70 кг).

Объем кровопотери

Инфузионные среды

<750 мл

< 15% ОЦК

Солевые растворы - 2000 мл

750-1500 мл

15-30% ОЦК

Солевые растворы – 1500 - 2000 мл

Раствор крахмала - 500 мл

1500 – 2000 мл

30-40% ОЦК

Солевые растворы 1500 мл

Плазма свежезамороженная – 500 - 1000 мл

Раствор крахмала – 500-1000 мл

Эритроциты по показаниям

Альбумин 100-200 мл

более 2000 мл

> 40% ОПЦ

Солевые растворы 1500 – 2000 мл

Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл

Раствор крахмала – 1000 мл

Эритроциты 400-600 мл

тромбоциты 4-6 доз

  • Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).

  • Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.

  • Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.

  • Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала являются противошоковыми плазмозамещающими препаратами:

  • быстро возмещают ОЦК,

  • восстанавливают гемодинамическое равновесие,

  • длительное время находятся в сосудистом русле,

  • улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,

  • нормализуют онкотическое давление плазмы,

  • способствуют устранению артериального спазма,

  • улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят 10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

При необходимости восстановления онкотического давления плазмы, целесообразно применять растворы крахмала.

СЗП включает три белка: альбумин, глобулин, фибриноген.

СПП – содержит донорские лейкоциты, которые вызывают развитие системной воспалительной реакции с последующим генерализованным повреждением эндотелия.

  • Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.

  • При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.

  • При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.

  • При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.

  • Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.

  • Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.

  • Не рекомендуетсяприменение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.

  • Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

  • Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).

  • Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.

  • Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.

  • Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х106/л и появлении петехиальной кровоточивости.

  • Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.

  • Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.

  • Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.

  • После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.

  • При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).

studfile.net

неотложная помощь, классификация степеней тяжести, причины, симптомы

Тяжелое состояние, связанное с большой кровопотерей, называется геморрагический шок. Неотложная помощь требуется незамедлительно, срочно. Этот шок несет угрозу жизни, так как кровь – важнейшая жидкость, и потеря питания всеми органами останавливает их нормальные функции. Данное состояние относят к обезвоживанию на фоне неожиданной потери большого объема крови.

Что это за состояние, какие они бывают, показывают коды МКБ-10, где шоку выделена рубрика R57. Отдельно указываются шок послеоперационный, код T81.1, травматический, код T79.4, кардиогенный шок, код R57.1, гиповолемический шок, код R57.2. Оставлен код R57.9 для неуточненных шоков, чтобы врачи-практики набирали новую информацию и могли бы внести соответствующие изменения в международную классификацию.

Геморрагический шок бывает при потере большого объема крови. Когда ее объем значительно уменьшается, в организме наступает шок, угрожающий его жизни.

Причины

Развитие геморрагического шока происходит из-за различных сильных травм, связанных с разрывом кровеносных сосудов. Это вызывает внутреннее или наружное кровотечение. Случается потеря больших объемов крови в ходе операций, когда врачи не могут остановить кровотечение. Играет важную роль скорость, с которой теряется кровь. При невысокой потере организм успевает подключить компенсаторные механизмы.

С геморрагическим шоком часто сталкиваются гинекологи, если кровотечение открывается в течении беременности, по причине тяжелых родов, на послеродовом этапе.

Читайте также

Наступает шок в акушерской практике по причинам:

  • когда разрывается ткань матки, травмируются родовые пути;
  • плацентарной отслойки;
  • самопроизвольного прерывания беременности.

Женские кровотечения – не редкость при наличии сопутствующих патологий, к ним относятся перенесенные ранее тяжелые болезни, гестоз беременности, миома матки. Причиной становятся гормональные сбои в преддверии менопаузы.

Кроме гинекологических аспектов, есть другие причины шока:

  • серьезные травмы с порывом артерий, вызывающие сильные кровотечения;
  • большая кровопотеря при прободении язвы;
  • кровопотеря от распада раковых опухолей на последней степени заболевания.

Важный фактор патогенеза шока – когда нарушается обращение крови во всем организме. Быстро снижается объем крови, нервные окончания дают по органам сигналы тревоги. Это учащает сердцебиение, дыхание, вызывает спазмирование на периферических сосудах. Быстро падает АД.

Внимание! 

Падение объема крови больше 40 % угрожает жизни человека.

Проявления и шоковые признаки при потерях крови

Симптомы потери крови проявляются в зависимости от степени шока. Геморрагический шок делится на 3 стадии по объему кровопотери, по самочувствию человека. Оказать неотложную помощь нужно уметь просто посторонним людям.

В зависимости от факторов разделяются на стадии:

  • 1-я, компенсированная стадия; при потере крови 15-25% от нормы;
  • 2-я, декомпенсационная, при потере крови 25-40%;
  • 3-я, необратимая, при потере крови выше 50%.

Шоковые симптомы компенсированного этапа:

  • бледнеют кожные покровы;
  • запускаются вены;
  • усиливается ЧСС до 100;
  • уменьшается объем мочи;
  • развивается венозная гипотензия;
  • слабое выражение или полное отсутствие АД.

Клинические проявления шока держатся долго, даже когда кровотечение остановлено. Это связано с недостатком крови в кровеносной системе. Если кровотечение не остановлено, самочувствие человека быстро ухудшается, шок переходит на следующую стадию. Неотложная помощь требуется уже с 1-й стадии кровотечения. Симптомы с каждым этапом все время осложняются. Клинические рекомендации соответствуют каждому этапу шокового состояния.

Симптомы этапа декомпенсации:

  • понижается АД;
  • развивается гипоксия;
  • систолическое давление снижается менее 100 мм. рт. ст.;
  • усиливается тахикардия до ЧСС 130;
  • пульс становится нитевидным;
  • кожные покровы становятся синеватыми;
  • пот становится холодным и липким;
  • человека охватывает беспокойство.

После наступления таких признаков шок переходит на 3-й этап, когда кровопотеря превышает 2 л. Самочувствие человека становится тяжелым, начинается борьба врачей за жизнь пациента. Поэтому врачи переходят к реанимационным мерам, где алгоритм действий при геморрагическом шоке отработан на практике. Имеются соответствующие клинические рекомендации, призванные сохранить жизнь человеку.

Шоковые симптомы 3-его этапа:

  • больной теряет состояние;
  • кожные покровы бледнеют, на них появляются мраморные разводы;
  • АД не прослушивается, редко показывается верхнее значение, не превышающее 60 мм. рт. ст.;
  • ЧСС повышается до 140-160;
  • пульс опытной рукой можно прощупать на сонных артериях.

Патогенез шокового состояния обусловлен функциями нервной системы, наличием болезней сердца; свертываемостью крови; общим самочувствием человека. Неотложная помощь при геморрагическом шокенужна грамотная, квалифицированная. Пациент в состоянии шока показан на фото.

Интенсивность развития геморрагического шока

Симптомы шока разные, они различаются по его этапам. Есть принятая в медицине классификация, по которой шок делится на 4 этапа, по которым проявляется интенсивность его симптомов. В зависимости от симптоматики даются клинические рекомендации, чтобы помощь оказывалась грамотно, правильно.

1-я стадия. Компенсированный шок, потеря крови 15%. Клиническая картина проявляется небольшой тахикардией, бледностью кожи, снижением АД. Компенсированная форма держится долго, но если не оказать первой помощи, не остановить кровотечение, она начинает резко прогрессировать.

2-я стадия. Субкомпенсированное шоковое состояние при потере крови до 20%. Еще более снижается АД, появляется темнота в глазах, кружится голова, начинается сильная тахикардия.

3-я стадия. Декомпенсированный обратимый шок. Потеря крови выше 30%. Выраженные расстройства обращения крови, значительное понижение АД, сосудистые спазмы.

Характеризуется дополнительными признаками, усиливающими интенсивность развития шока:

  • тахикардия с сильной одышкой;
  • холодный липкий пот;
  • заторможенность поведенческих реакций.

Нарушение снабжения кровью внутренних органов ведет к гипоксии тканей. Алгоритм действий пригеморрагическом шоке состоит из мер остановки кровотечения, восстановления всех функций организма.

4-я стадия. Декомпенсированный необратимый шок. Опасная форма, чаще всего приводящая к смерти пациента. Потеря крови больше 50%, тахикардия до 160; у пациента путается или теряется сознание. На коже появляется мраморная расцветка, на ее фоне четко проявляются кровеносные сосуды. Систолическое давление снижается до 60 мм. рт. ст., появляются признаки гипорефлексии.

Дальнейшее прогрессирование ухудшения обусловлено снижением микроциркуляции крови, необратимой потерей плазмы. У пациента наступает ступор, быстро остывают конечности, ухудшается дыхание. Последний этап шока требует начала реанимационных мер, чтобы сохранить жизнь человеку. Здесь важно, чтобы персонал владел алгоритмом действий при геморрагическом шоке, и помощь была оказана грамотно и квалифицированно.

Внимание!

Шоковое состояние развивается стремительно, поэтому так важно своевременно оказывать неотложную помощь.

Читайте также

Неотложная помощь при наступлении шокового состояния

Оказание помощи следует предпринимать с 1-й стадии шока. Надо остановить кровотечение, оценить уровень кровопотери. Восстанавливается объем потерянной крови переливаниями, введением внутривенными капельницами заменяющих кровь растворов.

Неотложная помощь состоит:

  • до приезда медиков пострадавшего человека надо уложить, приподняв его голову немного выше, чтобы язык не запал в носоглотку;
  • следить за поведением пострадавшего: если он сохраняет сознание, возможно неадекватное отношение к своему состоянию;
  • устанавливаются и устраняются факторы, вызвавшие кровотечение. При внешнем кровотечении накладываются жгуты. При внутреннем кровотечении проводится полостная операция;
  • обеспечивается обильное питье, чтобы предотвратить сильное обезвоживание;
  • для устранения болей, связанных с травмой, делаются инъекции обезболивающих препаратов ненаркотического действия – Лексира, Трамала, Фортрала, Баралгина, Анальгина; лекарства не должны угнетать дыхание;
  • при тревожных состояниях делается инъекция антигистаминных препаратов;
  • если у человека начинается озноб, его укрывают теплыми одеялами.

Лечение шока предусматривает восстановление потерянного объема крови. Если кровотечение не останавливается, кровь вводится внутривенной инфузией с опережением потери на 20%.

Основные препараты, применяемые на этапе неотложной помощи:

  • Троксевазин, витамин С – восстанавливают утраченные клеточные мембраны;
  • Милдронат, Рибоксин – поддерживают функции сердца;
  • Дексаметазон, Преднизолон, Контрикал – нормализуют свертываемость крови.
  • Фуросемид, Дексаметазон, чтобы держать в норме внутричерепное давление;
  • Теанин, р-р глюкозы – предотвращают гипогликемию.

Контролируется эффективность лечения, что обеспечивает проверка АД, ЧСС, ЭКГ. Устанавливается катетер в крупные вены, чтобы проще было вводить нужные лекарства. С целью предотвращения гипоксии больному человеку накладывается кислородная маска.

В стационаре проводится основное лечение:

  • обеспечивается дезинтоксикация;
  • нормализуется микроциркуляция;
  •  восстанавливается транспортная функция крови;
  • поддерживается диурез;
  • инъекционно вводится Адреналин или другие допаминсодержащие препараты;
  • восстанавливается нормальный объем крови.

Проводится инфузионная терапия, чтобы восполнить потерянный объем крови, предупредить осложнения.

С этой целью проводится внутривенное введение:

  • заменителей плазмы;
  • кристаллоидных р-ров;
  • заменителей крови;
  • эритроцитарной массы;
  • коллоидных р-ров;
  • крови доноров;
  • глюкокортикостероидов;
  • сосудорасширяющих лекарств.

Главная задача неотложных мероприятий – прекратить кровопотерю, обеспечить свободное дыхание; ввести катетеры в несколько крупных вен для быстрой подачи необходимых организму лекарств.

sosud-ok.ru

ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ - это... Что такое ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ?


ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ
мед.
Геморрагический шок — разновидность гиповолемического шока. Последний также возникает при ожогах и дегидратации.

Классификация

• Лёгкой степени (потеря 20% ОЦК)
• Средней степени (потеря 20-40% ОЦК)
• Тяжёлой степени (потеря более 40% ОЦК).
Компенсаторные механизмы
• Секреция АДГ
• Секреция альдостерона и ренина
• Секреция катехоламинов. Физиологические реакции
• Снижение диуреза
• Вазоконстрикция
• Тахикардия.

Патогенез

Адаптацию больного к кровопотере во многом определяют изменения ёмкости венозной системы (содержащей у здорового человека до 75% объёма крови). Однако возможности для мобилизации крови из депо ограничены: при потере более 10% ОЦК начинает падать ЦВД и уменьшается венозный возврат к сердцу. Возникает
синдром малого выброса, приводящий к снижению перфузии тканей и органов. В ответ появляются неспецифические компенсаторные эндокринные изменения. Освобождение АКТГ, альдостерона и АДГ приводит к задержке почками натрия, хлоридов и воду при одновременном увеличении потерь калия и уменьшении диуреза. Результат выброса адреналина и норадреналина — периферическая вазоконстрикция. Из кровотока выключаются менее важные органы (кожа, мышцы, кишечник), и сохраняется кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие), т.е. происходит централизация кровообращения. Вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию ацидоза. В этих условиях протеолитические ферменты поджелудочной железы поступают в кровь и стимулируют образование кининов. Последние повышают проницаемость сосудистой стенки, что способствует переходу воды и электролитов в интерстициальное пространство. В результате в капиллярах происходит агрегация эритроцитов, создающая плацдарм для образования тромбов. Этот процесс непосредственно предшествует необратимости шока.

Клиническая картина

При развитии геморрагического шока выделяют 3 стадии.
• Компенсированный обратимый шок. Объём кровопотери не превышает 25% (700-1300 мл). Тахикардия умеренная, АД либо не изменено, либо незначительно понижено. Запусте-вают подкожные вены, снижается ЦВД. Возникает признак периферической вазоконстрикции: похолодание конечностей. Количество выделяемой мочи снижается наполовину (при норме 1-1,2 мл/мин).
• Декомпенсированный обратимый шок. Объём кровопотери составляет 25-45% (1300-1800 мл). Частота пульса достигает 120-140 в мин. Систолическое АД снижается ниже 100 мм рт.ст., уменьшается величина пульсового давления. Возникает выраженная одышка, отчасти компенсирующая метаболический ацидоз путём дыхательного алкалоза, но способная быть также признаком шокового лёгкого. Усиливаются похолодание конечностей, акроцианоз. Появляется холодный пот. Скорость выделения мочи — ниже 20 мл/ч.
• Необратимый геморрагический шок. Его возникновение зависит от длительности декомпенсации кровообращения (обычно при артериальной гипотёнзии свыше 12 ч). Объём кровопотери превышает 50% (2000-2500 мл). Пульс превышает 140 в мин, систолическое АД падает ниже 60 мм рт.ст. или не определяется. Сознание отсутствует. Развивается олигоанурия.

Лечение

При геморрагическом шоке категорически противопоказаны вазопрессорные препараты (адреналин, норадреналин), поскольку они усугубляют периферическую вазо-констрикцию. Для лечения артериальной гипотёнзии, развившейся в результате кровопотери, последовательно выполняют перечисленные ниже процедуры.
• Катетеризация магистральной вены (чаще всего подключичной или внутренней ярёмной по Сельдингеру).
• Струйное или капельное внутривенное введение кровезаменителей (полиглюкина, желатиноля, реополиглюкина и т.п.). Определяют группу крови больного и её совместимость с кровью донора. Проводят гемотрансфузию. Переливают свежезамороженную плазму, а при возможности — альбумин или протеин. Общий объём жидкости для интенсивной терапии можно рассчитать следующим образом.
• При кровопотере 10-12% ОЦК (500-700 мл) общий объём жидкости должен составлять 100-200% объёма кровопотери при соотношении солевых и плазмозамещающих р-ров — 1:1.
• При средней кровопотере (до 15-20% ОЦК, 1000-1400 мл) возмещение производят в объёме 200-250% кровопотери. Трансфузионная среда состоит из крови (в объёме 40% кровопотери) и солевых и коллоидных р-ров в соотношении 1:1.
• При большой кровопотере (20-40% ОЦК, 1500-2000 мл) общий объём переливаемой жидкости составляет не менее 300% кровопотери. Кровь переливают в объёме 70% утраченной. Соотношение солевых и коллоидных р-ров — 1:2.
• При массивных кровопотерях, составляющих 50-60% ОЦК (2500-3000 мл), общий объём инфузии должен на 300% превышать кровопотерю, причём объём переливаемой крови должен составлять не менее 100% кровопотери. Солевые и коллоидные р-ры применяют в соотношении 1:3.
• Борьба с метаболическим ацидозом: инфузия 150-300 мл 4% р-ра натрия гидрокарбоната.
• Глюкокортикоиды одновременно с началом замещения крови (до 0,7-1,5 г гидрокортизона в/в). Противопоказаны при подозрении на желудочное кровотечение.
• Снятие спазма периферических сосудов. Некоторые хирурги рекомендуют одновременно с переливаниями крови вводить ганглиоблокаторы, нейролептики. Однако при их применении возможно развитие коллапса.
• Трасилол или контрикал 30 000-60 000 ЕД в 300-500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно.
• Ингаляция увлажнённого кислорода.
• При гипертермии — физическое охлаждение (обкладывание пузырями со льдом), анальгин (2 мл 50% р-ра) или реопирин (5 мл) глубоко в/и.
• Антибиотики широкого спектра действия.
• Поддержание диуреза (50-60 мл/ч)
• Адекватная инфузионная терапия (до достижения ЦВД 120-150 мм вод.ст.)
• При неэффективности инфузии — осмотические диурети-ки (маннитол [маннит] 1-1,5 г/кг в 5% р-ре глюкозы в/в струйно), при отсутствии эффекта — фуросемид 40-160 мг
в/M ИЛИ в/в.
• Сердечные гликозиды (противопоказаны при нарушениях проводимости [полная или частичная АВ блокада] и возбудимости миокарда [возникновение эктопических очагов возбуждения]). При развитии брадикардии — стимуляторы B-адренорецепто-ров (изадрин по 0,005 г сублингвально). При возникновении желудочковых аритмий — лидокаин 0,1 -0,2 г в/в.
См. также Шок

МКБ

R57.1 Гиповолемический шок

Справочник по болезням. 2012.

  • ШОК
  • ШОК КАРДИОГЕННЫЙ

Смотреть что такое "ШОК ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ" в других словарях:

  • шок геморрагический — Ш., вызванный значительной острой кровопотерей …   Большой медицинский словарь

  • ШОК — мед. Шок сложное метаболическое состояние, характеризующееся нарушением доставки кислорода и других субстратов к тканям. Шок синдром острого расстройства тканевой перфузии, приводящего к развитию тяжёлого энергодефицита и отсюда гибели клеток.… …   Справочник по болезням

  • Шок — (фр. choc – удар, толчок) – первая фаза стадии тревоги в реакции организма на интенсивный стресс (физическая травма), по Г.Селье. Характеризуется различными физиологическими нарушениями, в числе которых основным является резкое снижение АД и… …   Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

  • ШОК ТРАВМАТИЧЕСКИЙ — мед. Травматический шок шок, возникающий в ответ на тяжёлую травму. Патогенез Основные патогенетические факторы при травматическом шоке; боль, токсемия, кровотечение и последующее охлаждение • При синдроме длительного сдавления и обширных… …   Справочник по болезням

  • Геморрагический васкулит — Типичное проявление пурпуры на бедре МКБ 10 …   Википедия

  • ШОК СЕПТИЧЕСКИЙ — мед. Септический шок возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli,… …   Справочник по болезням

  • ШОК — состояние прострации и прогрессирующей сосудистой недостаточности, вызываемое чрезвычайными потрясениями или травмами и сопровождающееся глубоким угнетением обмена веществ. Классификация. Термином шок обозначают различные состояния, не все из… …   Энциклопедия Кольера

  • Травмати́ческий шок — синдром, возникающий при тяжелых травмах; характеризуется критическим снижением кровотока в тканях (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания. Патогенез. Ведущим патофизиологическим механизмом… …   Медицинская энциклопедия

  • Анафилактический шок — Из за развившегося отёка Квинке пациент не может открыть глаза …   Википедия

  • Нейрогенный шок — [[Файл: Позвоночно спиномозговая тра …   Википедия

diseases.academic.ru

Геморрагический шок

Массивная кровопотеря на поздних стадиях приводит к развитию геморрагического шока. Геморрагический шок-это полиорганная недостаточность, возникшая вследствие не возмещенной или несвоевременно возмещенной кровопотери. Принято выделять три стадии геморрагического шока:

1 стадия – компенсированный обратимый шок

2 стадия – декомпенсированный обратимый шок

3 стадия – необратимый шок.

Компенсированный шок - объем кровопотери компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального характера.

Декомпенсированный шок - отмечаются глубокие расстройства кровообращения, реакции сердечно-сосудистой системы функционального характера не могут поддерживать центральную гемодинамику и артериальное давление, развивается децентрализация кровотока.

Необратимый геморрагический шок - отмечаются более глубокие нарушения кровообращения, которые носят необратимый характер, усугубляется полиорганная недостаточность.

Клиника и диагностика кровотечений

Диагностика кровотечений может не составить больших трудностей, а может оказаться трудной задачей. При наружных кровотечениях, когда видно истечение крови из поврежденного сосуда диагноз установить легко. Внутренние и скрытые кровотечения диагностировать довольно трудно. Для этого приходится применять специальные исследования.

Диагностику кровотечений нельзя суживать только до установления факта кровотечения. Врач, проводя диагностические мероприятия должен ответить на ряд вопросов:

  1. имеется в настоящий момент у больного кровотечение?

  2. если в данный момент кровотечения нет, то было ли оно в ближайшее время?

  3. остановилось кровотечение или продолжается?

  4. что является источником кровотечения?

  5. если кровотечение остановилось, то насколько стабилен гемостаз?

  6. есть ли угроза возникновения повторного кровотечения?

  7. какой объем крови потерял больной?

  8. какие нарушения в организме вызвало кровотечение?

Ответить на все эти вопросы можно только,применяя в комплексе клиническое, инструментальное и лабораторное обследование.

Разумеется, в первую очередь, надо ориентироваться на клинические симптомы. Выделяют общие и местные симптомы кровотечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Общие симптомы кровотечения

Общие симптомы кровотечения - это видимые проявления реакций организма на кровотечение и кровопотерю. Выраженность этих симптомов зависит от объема и скорости кровопотери. Зачастую общие симптомы играют ключевую роль в диагностике кровотечений, в первую очередь, если кровотечение внутреннее или скрытое. Появление клинических признаков кровопотери побуждает врача проводить поиск источника кровотечения, который в данный момент неизвестен.

Общие симптомы следует разделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы. Больные жалуются на появление внезапной слабости, головокружения, потемнения в глазах, мелькания «мушек» перед глазами, чувства нехватки воздуха, одышки, сухости во рту, жажды, тошноты, рвоты, холодного липкого пота, могут отмечать, что были обморочные состояния.

Объективные симптомы. Они выявляются при обследовании больного. Отмечается различная степень нарушения сознания. При небольшой кровопотере оно практически не изменяется, при массивной сознание может быть затемнено или вообще отсутствовать (коллапс). Если больной в сознании, то поведение может быть беспокойным. При массивной кровопотере больные адинамичны. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, лицо осунувшееся. Выявляется одышка, в тяжелых случаях появляется дыхание типа Чейна-Стокса. Пульс частый, малый иногда нитевидный. Артериальное давление снижено. Достоверным признаком кровотечение является снижение ЦВД, однако, его можно измерить только тогда, когда произведена катетеризация центральной вены.

studfile.net

Признаки, неотложная помощь, степени и стадия, лечение геморрагического шока

Геморрагический шок — это, по сути, патологическая потеря крови. Когда объем крови резко и на значительное количество уменьшается, организм впадает в стрессовое состояние. Обычно тело насыщает около 5-6 литров крови, даже вялотекущая утрата около 400 миллилитров, которые обычно берут у донора, вызывает моментальную слабость, головокружение. Именно поэтому после сдачи крови для стимулирования восстановления полного объема жидкости, циркулируемой по сосудам, врачи настоятельно рекомендуют выпить сладкого теплого чая с гематогеном.
Лечение геморрагического шока

Такая реакция провоцируется медленной кровопотерей, что уж стоит ли говорить о потере стремительной. При резкой потере крови тонус вен повышен, а организм моментом ввергается в шок от мгновенного понижения объема крови. При уменьшении нормы крови организм начинает функционировать иначе. Больше 15 % утечки включает своеобразный режим энергосбережения — организм переключает силы на жизнеобеспечивающие органы: сердце, легкие, мозг, а остальные части считаются второстепенными. Существует геморрагический и гиповолемический шок. Их отличают по большому счету только по скорости снижения объема крови. Гиповолемия не провоцирует катастрофический исход, ведь активизируются алгоритм восстановления. А значит геморрагическим можно считать исключительно шок во время быстрого снижения объема.

Причины развития геморрагического шока

В основе геморрагического шока лежит серьезное повреждение сосудов. Острая утечка жидкости в сосудах подразумевает отсутствие от полулитра до литра крови, комбинированные с быстрым снижением количества циркулирующей жидкости. Такую ситуацию обычно провоцируют серьезные травмы, которые сопровождаются сильными повреждениями сосудов. Зачастую геморрагический шок является следствием патологий по части гинекологии: травмы при родах, послеродовое кровотечение, преждевременно отслоившаяся плацента, внутриутробная гибель плода, внематочная беременность. Конечно же, сильное кровотечение может случиться после операции, когда распадается раковая опухоль, возникновении сквозного отверстия и, как следствие, желудочной язвы.

Клинические проявления

Проявление острой кровопотери напрямую зависит от количества утраченной жидкости. Врачи выделяют три стадии геморрагического шока. Разделение происходит прямо пропорционально объему потерянной крови:

  1. I стадия. Степень, при которой еще возможна компенсация утраченной жидкости. Пострадавший находится в сознании, сохраняет трезвость мышления, выглядит достаточно бледным, пульс прощупывается слабо, наблюдается низкое артериальное давление и снижение температуры конечностей. При этом потерянный объём не превышает 15–25% от общего объёма. Сердечная мышца пытается компенсировать недостающую жидкость частотой сердечных сокращений, таким образом, сердцебиение увеличивается до 90–110 в минуту;
  2. II стадия. На этом этапе нарушаются нормальные функции органов. Отсутствие большого объема крови заставляет организм распределять процессы жизнеобеспечения в соответствии с приоритетностью конкретных органов. Наблюдается кислородное голодание мозга, сердце ощутимо слабее выбрасывает кровь. Симптомы проявляются при потере от 25 до 40% объема циркулирующей крови. Нарушается сознание пострадавшего – человек мыслит заторможено. Жидкость в сосудах имеет критически низкий уровень кислорода, поэтому лицо, руки, ноги окрашиваются синюшным цветом, а по всему телу выступает липкий пот. Появляется нитевидный пульс, снижается давление, а частота сердцебиения достигает 140 ударов. Почки перестают нормально фильтровать жидкость, снижается мочеиспускание;
  3. III стадия. Это необратимый шок. Состояние пациента расценивается как крайне критическое. Полностью отсутствует сознание, кожа приобретает мраморный оттенок, давление в артериях снижается до 60-80 миллиметров ртутного столба или совсем не определяется. Возникает тахикардия – сердце сокращается до 140-160 раз в минуту.

Приступ тахикардии у мужчины

Как определяется степень кровопотери

Уровни шоковых стадий врачи определяют по индексу Альговера. Это число показывает пропорциональное отношение показателя количества сокращений сердечной мышцы к показателю верхнего артериального давления. Числовой показатель индекса напрямую зависит от степени тяжести состояния пострадавшего. Нормальный показатель находится в пределах 1,0. Далее серьезность показателя врачи подразделяют на:

  • легкую, в пределах 1,0 до 1,1;
  • средней тяжести, в пределах 1,1 до 1,5;
  • тяжелую, в пределах 1,5 до 2,0;
  • критическая тяжесть, в пределах 2,0 до 2,5.

Степени тяжести

Безусловно, только показатель индекса нельзя рассматривать, как абсолютный. Доктора видят его в комплексе с кровопотерей. Классификация видов тяжести шока именуется, так же, как и индексы, но предусматривает наличие определенного объема крови. Итак, легкая степень предполагает индекс шока 1,0-1,1 и потерю крови от 10 до 20% объема, но не более 1 литра. Средняя тяжесть – индекс шока до 1,5, потеря от 20 до 30% объема, но не более 1,5 литра. Тяжелая степень – индекс до 2,0, потери до 40% или до 2 литров. Крайняя степень тяжести – индекс до 2,5, потери больше 40% или больше 2 литров.

Диагностика заболевания

Геморрагический шок (код по МКБ 10 — R 57.1) относят к состояниям, похожим на обезвоживание, которые характеризуются резким снижением количества крови, которая находится в сосудах организма. В центре диагностики симптомов геморрагического шока лежит установление количества потерянной крови, источника утечки, ее интенсивности.

В первую очередь проводится осмотр источника утечки жидкости из сосудов. Врач оценивает масштабы повреждений. Кровь может вытекать пульсирующей струей или бить фонтаном. Важно понять, что утечка происходит резко, в большом объеме и за короткий период.

Осмотр поврежденной руки

Как оказать доврачебную помощь

Состояние пострадавшего очень важно правильно оценить. Найти причину кровотечения и устранить его необходимо как можно быстрее. Правильно оказанная первая медицинская помощь способствует более быстрому выходу пострадавшего из состояния шока, а иногда даже может спасти ему жизнь.

Итак, разберёмся, что нужно делать при геморрагическом шоке. В первую очередь надо локализировать источник потери. Место над источником утечки крови нужно перевязать повязкой или жгутом. Жгут обычно сильно придавливает сосуды и может их повредить, поэтому врачи скорой помощи рекомендуют использовать тряпичную или марлевую повязку. Над раной её нужно туго перевязать, завернув сверху тугой пучок, который по прошествии 1 часа будет необходимо понемногу раскручивать, чтобы избежать отмирания тканей ниже перевязанного места. Далее предпринимать какие-либо меры без докторов не рекомендуется. Нужно дождаться прибытия скорой помощи и обязательно написать на пострадавшем время наложения тугой повязки, чтобы врачи понимали, сколько времени рана локализирована от кровоснабжения.

Перевязка руки жгутом

Лeчeниe гeмoppaгичecкoгo шoкa

После прибытия кареты скорой помощи врачи перейдут к восстановлению объема жидкости в сосудах. При тяжелой форме утечки пациенту вливают донорскую кровь. Если же кровопотеря средней тяжести или легкая, то могут использоваться специальный раствор для восполнения – физраствор, заменитель крови, эритроцитарная масса.

Возможные осложнения

Геморрагический шок может вызвать достаточно серьезные осложнения. Всё зависит от количества потерянной жидкости, её интенсивности, скорости локализации источника. Большинство осложнений происходят из-за кислородного голодания. Это повреждение слизистой оболочки лёгких, лёгкое истощение головного мозга, повреждение функций мозга, почек, печени. В случае наступления шока по причине родовой деятельности возможен необратимый ущерб репродуктивных органов.

Итак, мы выяснили, как проявляется геморрагический шок, какие бывают его степени и стадии и как оказать первую медицинскую помощь пострадавшему. Если у вас после прочтения статьи остались вопросы, то смело пишите их в комментариях.

kardiodocs.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о