Классификация язвенных кровотечений по Forrest

Классификация язвенных кровотечений по Forrest

В 1974 г. Forrest и соавт. описали эндоскопические признаки кровотечения из пептической язвы и систематизировали их. В настоящее время эта классификация получила признание во всем мире. Ее преимущество в том, что она является базисной при определении тактики ведения больных с кровотечениями.

Тип F I – активное кровотечение (рис. 1, 2):
I a – пульсирующей струей;
I b – потоком.

Тип F II – признаки недавнего кровотечения (рис. 3, 4):
II а – видимый (некровоточащий) сосуд;
II b – фиксированный тромб-сгусток;
II с – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип F III – язва с чистым (белым) дном (рис. 5).

Наибольшие дискуссии и в плане диагностики, и в плане значимости прогноза рецидива вызывает тип II а (видимый сосуд). Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен «часовым» тромбом или «жемчужным» бугорком.

«Часовой» тромб имеет вид красного или черного бугорка, выступающего над желтым дном язвы – это тромб, закупоривающий дефект в эрозированном сосуде. В ряде случаев часть сохранившейся стенки сосуда может быть видна в виде жемчужного ободка вокруг «часового» тромба.

«Жемчужный» бугорок – это жемчужно-белесового цвета бугорок, возвышающийся над дном язвы. По сути, это – эрозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками v+ и v-. Таким образом, наличие «жемчужного» бугорка или «часового» тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип F II a v+. В этом случае риск рецидива кровотечения особенно велик. Тип F II a v- диагностируется при наличии «часового» тромба без жемчужного ободка.

При сравнительном изучении эндоскопической картины и морфологических исследований установлено, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (F II a v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и имеется более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется «часовой» тромб без жемчужного ободка (F II a v-) (Chen и соавт., 1997).

В исследованиях J.W. Law и соавт. (1998) показано, что у большинства больных фиксированный тромб-сгусток прикрывает эрозированный сосуд.

При эндоскопической картине, соответствующей типу F II с (плоское черное пятно), риск рецидива кровотечения считается невысоким.

У 20% больных с чистым (белым) дном (F III) при морфологическом исследовании в дне язвы обнаруживают эрозированный сосуд. По-видимому, белый цвет сосуда маскируется фибрином и не виден при эндоскопическом осмотре. Эти данные подчеркивают значимость клинической картины и лабораторных данных для эндоскописта, который определяет риск рецидива кровотечения у данной категории больных ошибочно, как минимальный, что обусловлено определенными ограничениями обычной визуальной оценки. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.

После визуальной оценки источника кровотечения решается вопрос о дальнейшей тактике ведения больного.

Читайте также

www.health-ua.org

Диагностика желудочно-кишечных кровотечений

Диагноз ЖКК базируется, на совокупности клинических проявлений, данных лабораторных и инструментальных исследований. При этом необходимо решить три важных вопроса: во-первых, установить факт ЖКК, во-вторых, верифицировать источник кровотечения и, в-третьих, оценить степень тяжести и темпа кровотечений (В.Д. Братусь, 2001; Н.Н. Крылов, 2001). Немаловажное значение в определении тактики лечения имеет установление нозологической формы заболевания, вызвавшего кровотечения.

Тщательно собранный анамнез заболевания у значительной части больных позволяет получить указание не только на ЖКК, но и уточнить причину его возникновения. Сведения о рвоте кровью или содержимом желудка в виде «кофейной гущи», наличие «дегтеобразного стула» и стула черного цвета с лаковым блеском позволяют предположить, как уровень источника кровотечения в ЖКТ, так и интенсивность кровопотери.

Наиболее частой причиной кровотечения из верхних отделов ЖКТ являются язвенные поражения о чем могут свидетельствовать данные о том, что больной ранее лечился по поводу язвенной болезни, или данные о голодных и ночных болях в верхних отделах живота, которые в большинстве случаев носят сезонный (весна, осень) характер. На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде « дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите.

Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких, а также наличие геморрагических диатезов, проявляющихся петехиальными высыпаниями, геморрагическими пузырьками или подкожными кровоизлияниями, о возможности наследственных геморрагических заболеваний, как, например, телеангиоэктазии. Появление признаков ЖКК через некоторое время (1-3 часа)после обильного приема пищи особенно с алкоголем, в сочетании с повышением внутрибрюшного давления (поднятие тяжестей, рвота) указывает на вероятность возникновения синдрома Меллори-Вейса.

По характеру рвоты с примесью крови можно предположить тяжесть кровотечения. Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Подтверждением последнего будут быстро развивающие гемодинамические нарушения ведущие к ГШ.

Следует учитывать, что иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери. Следует также помнить, что рвота с примесью крови встречается лишь у 55% случаев ЖКК из верхних отделов ЖКТ (до Трейцевой связки) и даже обильное кровотечение из варикозных узлов пищевода не всегда манифестируется «кровавой рвотой». Если рвота с кровью повторяется через 1 -2часа, то считают, что это продолжающееся кровотечение, если через 4-5 часов и более можно думать о повторном, т.е. рецедивирующем кровотечении. (В.Д. Братусь, 1991; р.К Me Nally, 1999).

Бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. Необходимо учитывать, что в жалобах больного и анамнезе может быть указание на наличие черного кала, обусловленного приемом препаратов, содержащих висмут (де-нол, викалин, викаир). При осмотре каловых масс по внешнему виду необходимо дифференцировать кровотечение (кал будет черным лаково блестящим) от окраски их препаратом (черный с серым оттенком, тусклый).

При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. Её обнаруживают лабораторно при помощи реакции с бензидином (проба Грегдерсена), которая будет положительной, если кровопотеря превышает 15 мл/сутки. Чтобы избежать ложно-положительной реакции необходимо исключить из рациона больного на протяжении 3 суток мясные и другие продукты животного происхождения, в составе которых содержится железо.

Отменяется чистка зубов при помощи щетки, которая может вызвать кровоточивость десен. Подобную информацию можно получить также при проведении качественной реакции Вебера (с гваяколой смолой), но она будет положительной при кровопотере не менее 30 мл/сутки.

Более информативным является количественное исследование суточной кровопотери крови с калом по методу П.А.Канищева и Н.М.Березы (1982). Положительные результаты исследования кала на «скрытую» кровь сохраняются в течении 7-14 дней после однократного введения в желудок большого количества крови (P.R. McNally, 1999).

Ускорить установление факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (выше связки Трейца) позволяет введение назогастрального зонда с промывкой желудка кипяченной водой или 0,5% раствором аминокапроновой кислоты в количестве от 200,0 до 500,0 мл. Но почти у 10% больных с кровоточащей язвой ДПК в желудочном содержимом примеси крови не обнаруживается. Это объясняется тем, что при временной остановке кровотечения кровь может быстро проходить в кишечник не оставляя следов в желудке.

В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.

Наиболее эффективными и обязательными исследованиями, при подозрении на ЖКК, являются эндоскопические. Они позволяют не только установить локализацию источника кровотечения, его характер, но и в большинстве случаев провести местный гемостаз. Современные фиброволокнистые эндоскопы позволяют выявить источник кровотечения в 9298% [В.Д. Братусь, 2001, J.E. de Vries,2006]. При помощи эзофагогастродуоденоскопии уверенно исследуется верхний отдел ЖКТ, включая ДПК, а применение колоноскопии позволяет осмотреть всю толстую кишку, начиная с прямой кишки и заканчивая Баугиниевой заслонкой. Менее доступна для эндоскопического исследования тонкая кишка.

При подозрении на кровотечение из нее применяют лапороскопическую и интраоперационую интестиноскопию. В последнее время применяют видеокапсулы, которые продвигаясь по кишке передают на экран монитора изображение слизистой оболочки [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Но этот метод из-за сложности и дороговизны малодоступный для широкого применения.

Разработан   также    более   эффективный метод эндоскопического исследования   тонкой   кишки:   энтероскопия   методом   проталкивания и двухбалонная эндоскопия (ДБЭ), выполняемая путем поэтапного нанизывания тонкой кишки на фиброволоконный зонд при помощи двух фиксирующих баллончиков.

Учитывая, что 80-95% всех ЖКК приходится на верхние отделы пищеварительного тракта [В.Д. Братусь, 2001; В.П. Петров, И.А. Ерюхин, И.С. Шемякин, 1987, J.E. de Vries,2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] выполнение ФГДС занимает ведущее место в их диагностике. Лишь при наличии явных клинических признаков кровотечения из кишечника производится колоноскопия. Неотложное эндоскопическое исследование обязательно при наличии клинических проявлений или подозрения на острое ЖКК.

Противопоказанием к его выполнению является только агональное состояние больного. При нестабильной гемодинамике (систолическое АД<100 мм рт.ст.) эндоскопическое исследование проводится после ее стабилизации или на фоне инфузионной терапи (при наличии признаков продолжающегося кровотечения) [В.1. Нпсппаев, Г.Г. Рощин, П.Д. Фомин и др., 2002]. Задержка обследования не дает возможности своевременно обнаружить источник кровотечения, определить его активность, что естественно влияет на тактику и исход лечения.

При наличии шока, комы, острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта миокарда, декомпенсации сердечной деятельности вначале удерживаются от проведения эндоскопии и начинают консервативное лечение ЖКК. В случае его безуспешности и наличии клинических признаков продолжающейся кровопотери возможно проведение эндоскопического исследования по жизненным показаниям, как единственной возможности установления источника кровотечения с одновременной попыткой остановки его одним из эндоскопических методов.

Исследование проводится на столе (эндоскопический операционный), который позволяет менять положение тела больного, что предоставляет возможность осмотреть все отделы желудка, особенно при наличии в нем большого количества крови [В.И. Русин, Ю.Ю. Переста, А.В. Русин и др., 2001]. Врачу-эндоскописту перед исследованием ставятся следующие задачи:
- верифицировать источник кровотечения, его локализацию, размеры и тяжесть деструкции;
- определить продолжается кровотечение ли нет;
- провести эндоскопическую попытку местной остановки кровотечения;

- при остановленном кровотечении определить степень надежности гемостаза и спрогнозировать степень риска рецидива ЖКК;
- проводить контроль в течении нескольких дней за надежностью гемостаза в соответствии со стигмами выделенными Форрестом.

В решении поставленных задач имеет большое значение как подготовка больного так и методически правильное его проведение [Т.Т. Рощин, П.Д. Фомш, 2002]. Перед исследованием проводится премедикация и местная анестезия глотки путем орошения её 2% раствором лидокаина. Следует принять во внимание, что наличие крови в желудке изменяет эндоскопическую картину. Свежая кровь даже в небольшом количестве окрашивает слизистую в розовый цвет и маскирует участок поражения, а развивающаяся анемия вызывает бледность слизистой оболочки. В следствии этого исчезает визуальная разница между измененной и неизмененной слизистой желудка. Уменьшаются или полностью исчезают признаки воспаления, что вызывает изменение эндоскопической картины при повторных исследованиях. В свою очередь гемолизированная кровь сильно поглощает световые лучи и таким образом создает полумрак снижающий возможности увидеть источник кровотечения.

Верификация его проводится при активной водной ирригации желудка кипяченной водой или обычным физраствором NaCl, который подается в желудок через биопсионный канал эндоскопа шприцом или специальным автоматическим ирригатором. Ирригация и осторожное механическое удаление сгустков крови улучшает возможности обнаружения источника кровотечения. При наличии в желудке содержимого цвета «кофейной гущи» и в связи с этим невозможностью обнаружения источника кровотечения, а также при отсутствии клинических данных о продолжающейся кровопотери производится повторное эндоскопическое исследование через 4 часа, выполняя одновременно гемостатическую и коррегирующую терапию. Промывания желудка в этом случае противопоказано, т.к. оно может спровоцировать кровотечение.

Если желудок содержит большое количество крови и сгустков его необходимо промыть через толстый зонд. Вода вводится шприцом, а содержимое желудка вытекает без активной аспирации, которая может спровоцировать присасывание зонда к слизистой желудка и её повреждение [В.1. Нпашаев, Г.Т. Рощин, П.Д. Фомш, та ппш, 2002].

При залуковичной локализации язвы значительно затруднена верификация источника кровотечения и становится почти невозможной при наличии стеноза желудка. В редких случаях возможно наличие двух и даже больше источников кровотечения, например, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и язвы желудка или в сочетании с синдромом Меллори-Вейса.

Признаки (стигмы) кровотечения активного или остановившегося используют для прогнозирования вероятности рецидива кровотечения согласно классификации внутрижелудочных кровотечений по Forrest (табл. 7)

Табл.7 Эндоскопическая классификация внутрижелудочных кровотечений согласно Forrest.

Эндоско-

пическая группа

Подгруппа

Эндоскопическая картина

Прогноз в %

риска

кровотечения

Forrest 1 Активное кровотечение продолжается

Forrest 1a

Кровотечение продолжается струей

100%

Forrest 1B

Кровотечение продолжается в виде капиллярного или диффузного выделения крови

80-85%

Forrest 2 Кровотечение остановилось, но

сохраняются стигмы для его рецидива

Forrest 2a

На дне язвы тромбированная артерия значительных размеров со следами не давнего кровотечения

50%

Forrest 2B

Тромб-сгусток плотно фиксирован к стенке язвенного кратера

40%

Forrest 2C

Мелкие тромбированные сосуды в виде темно-коричневых или темно-красных пятен

5%

Forrest 3 Сигмы

кровотечения отсутствуют

-

Признаки отсутствуют

1-2%

При эндоскопическом исследовании наиболее легко верифицируется источник кровотечения в тех случаях, когда кровь поступает в желудок в виде струи. Однако такое кровотечение обычно сопровождается значительным заполнением полости желудка жидкой кровью с большими сгустками. Если они занимают менее 1/2 объема желудка, расправленного инсуфляцией воздуха, то осмотр его производят изменяя положение больного.

Осмотр кардиальных отделов желудка возможен при подъеме головного конца стола, а для осмотра ДПК и дистальных отделов желудка поднимают ножной отдел стола. Если предполагаемый источник кровотечения закрыт сгустком крови, его смывают струей воды или перемещают осторожным механическим смещением при помощи манипулятора введенного через биопсионный канал эндоскопа.

Кровотечение в виде капиллярного, диффузного или просачивания крови из-под тромба становится видимым после промывания желудка и механического удаления сгустков крови. Нередко кровоточивость наблюдается на дне язвы из-под сгустка крови, который принимается эндоскопистом как кровеносный сосуд. В самом деле вид сосуда приобретает сгусток крови, выступающий из просвета сосуда. Постепенно он фиксируется и трансформируется в тромб.

Сферический выступ его сглаживается, изменяя визуальную картину. Вначале он имеет красный цвет, затем темнеет Со временем находящиеся в нем эритроциты подвергаются лизису, а тромбоциты и тромбин формируют белую пробку в просвете сосуда.

Диагностика кровотечения из флебооэктазий в нижней трети пищевода затруднена во время активного кровотечения из-за постоянно поступающей крови чаще в виде струи. Если кровотечение прекратилось, дефект в варикозно расширенной вене верифицируют по наличию подслизистого кровоизлияния. Не исключено наличие изъязвления или эрозий в области флебоэктазий.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.

Опубликовал Константин Моканов

medbe.ru

Форрест Гамп вернется через 2 года / Новости кино и телевидения / Russia.tv

Форрест Гамп вернется через 2 года

Не прошло и 13 лет, как кинокомпания Paramount Pictures решила снять продолжение известнейшего фильма Роберта Земекиса "Форрест Гамп" (1994). Напомним, что картина в свое время получила 6 "Оскаров", 3 "Золотых глобуса" и десяток других престижных наград. 

Сценарий ко второму фильму написан Эриком Ротом еще в 2001 году, и сейчас продюсеры первой ленты Стив Тиш и Уэнди Файнерман пристально изучают его. В основе сюжета - события из романа Уинстона Грума "Гамп и компания" (Gump & Co). Проходит несколько лет, и Форрест оказывается у разбитого корыта: креветочный бизнес погорел, а любимая Дженни умерла (в первой картине она заразилась СПИДом). В итоге безработный отец-одиночка вынужден снова приспосабливаться к жизни, а заодно принимать участие в важнейших событиях 80-х и 90-х годов.

Гампу предстоит играть в футбольной команде New Orleans Saints, продавать энциклопедии, работать на свиноферме, разрабатывать новый напиток "Кока-Колы", участвовать в разрушении Берлинской стены и в операции "Буря в пустыне". Мало того, Форрест встретит Тома Хэнкса, Рональда Рейгана, Саддама Хуссейна и чету Клинтонов!

Главный вопрос на настоящий момент, останется ли Том Хэнкс верен своей звездной роли. По слухам, продюсеры ведут с актером переговоры насчет его участия в сиквеле, но пока ничего окончательно не решено. Интересно, кто заменит Хэнкса, если тот все же откажется сниматься? Решить эту проблему создателям фильма предстоит в ближайшее время, поскольку они намерены выпустить картину на экраны уже через два года.

RUTV по материалам Tob.hollywood.com, Suburbarazzi.com

russia.tv

Расположение предметов в The Forest


Расположение предметов в The Forest

В игре The Forest имеется много полезных предметов и оружия которые смогут помочь вам выжить и найти сына на острове заселенным аборигенами. В данном гайде мы расскажем вам где отыскать все необходимые вам предметы.

Где найти Бензопилу

С помощью бензопилы вы сможете очень быстро и эффективно валять деревья и избавляться от не нужных пней. Найти бензопилу вы сможете в пещере под номером 9 , после входа в пещеру вам необходимо пройти до первого поворота на право , ориентиром будут свисающие с потолка трупы, далее двигайтесь прямо пока не упретесь в стену по которой вы сможете спустится влево , для спуска необходим ледоруб хотя можно и аккуратно соскользнуть по стене. Далее вам необходимо двигаться вперед никуда не сворачивая до канатного спуска который и приведет вас в комнату со столами , на одном из них и будел лежать бензопила.


Где найти катану



Катана была добавлена в игру в версии 0.21, выглядит она как обычный современный вариант японского меча.
Она быстрее и сильнее любого топора, с этим оружием вам будет проще отбиваться от мутантов.  Катаной можно рубить деревья, но на это у вас уйдет очень много времени, а вот рубить кустарники на палочки будет очень просто так как махать ей можно довольно быстро.

Найти катану вы сможете в одной из пещер и с легкостью ее забрать так как она даже никем не охраняется.
Она лежит в пещерном лагере с костром и кучей ресурсов. В лагере лежат расчленённые трупы азиатских пассажиров. В этом же помещении можно найти деревянную перегородку, за которой лежит фонарик.


Где найти карту острова и компас

Карту можно найти в пещере 2 («Висячая пещера»), ближайший вход можно найти в главной деревне, рядом с хижинами.
Спускайтесь в пещеру и исследуйте все рядом со спуском , там вы найдете компас и карту которая будет заполнятся по мере исследования острова.

Когда вы умираете в первый раз, вас также тащат в это место, место, где вы висите, очень близко к расположению карты, а также компасу.


Где найти акваланг (Ребризер)

Ребризер - экипировка для погружения под воду которая пригодится вам для исследования различных пещер заполненных водой. 


Найти акваланг вы сможете в пятой пещере отмеченной красным на карте. 
Вход в пещеру выглядит как дыра в камнях с веревкой. Спускаетесь по веревке и оказываетесь в большой комнате, держитесь правой стороны. Проходите мимо трупа подсвеченного лучом до прохода заколоченного досками с прикрепленными к ним крестами. Прорубаете себе дорогу и спокойно идете в следующую комнату. Других проходов нет, кроме спуска еще ниже по веревке, примерно по центру комнаты. 
Спускаетесь по двум веревкам и оказываетесь в продолговатой комнате с зауженным между скалами проходом, который приведет вас к воде. Возле воды остановитесь и поверните взгляд налево там вы и обнаружите акваланг который лежит рядом со скелетом, тянущим руку вперед,


Где найти ключ карту от бункера

Ключ-карта понадобится вам для завершения игры. Отыскать ее вы сможете в одной из пещер, вход в которую расположен не далеко от разбросанных на берегу контейнеров. После того как вы зайдете в пещеру вам будет необходимо продвигаться вперед до спуска (первый спуск который будет от вас по правую сторону необходимо пропустить) , спустившись вы увидите деревянную перегородку которую вы должны будете разбить и двигаться дальше в открывшийся проход до очередного спуска, спустившись вы наткнетесь на кучу трупов среди которых и будет ключ карта а так же рядом вы сможете отыскать видеокамеру.


Где найти Кремнёвый пистолет

Кремнёвый пистолет можно собрать, найдя все 8 частей пистолета. Эти части можно найти на всем полуострове в тайниках. Тайники находятся под каменной плитой, которую можно взорвать взрывчаткой, динамитом или бомбой. Так же в тайниках можно найти и старые пули для оружия, которые также можно найти в других местах на полуострове, включая пещерную систему.

Часть пистолета 1 - Ствол.
Тайник расположен на небольшом расстоянии к югу от главной деревни каннибалов у края скал над видом на океан.

Часть пистолета 2 - Ложе пистолета.
В конце большого полуострова, за Священным деревом, у края скалы над видом на океан.

Часть пистолета 3 - Шомпол пистолета.
Расположен внутри одной из хижин Приозёрная деревня.

Часть пистолета 4 - Курок.
Расположен рядом с Деревней на пляже, также недалеко от мертвой акулы, рядом с рекой, выходящей к океану.

Часть пистолета 5 - Крышка (Огниво)
Расположена за Гусиным Озером, недалеко от края утеса, который идет вниз к озеру.

Часть пистолета 6 - Спусковая скоба
Расположена на самом южном из двух островов рядом с транспортными контейнерами будьте осторожны, так как в этих водах есть акула.

Часть пистолета 7 - Наконечник рукоятки каплевидной формы
Расположен около снежного озера в горной области.

Часть пистолета 8 - Ударник
Расположен в верхнем левом краю карты. Рядом с деревней на пляже, но над ней, рядом с краем скалы.

Сборка и модификация:


Где найти сигнальный пистолет


Сигнальный пистолет - оружие дальнего и ближнего боя. Довольно редкое оружие которое нельзя сделать, но можно найти в носовой части самолёта. Оружие требует наличие сигнальных ракет, которые будут попадаться вам в пещерах, на яхте или в заброшенных лагерях. Сигнальный пистолет отличное оружие, с его помощью можно поджечь любого врага. Чтобы зарядить ракетницу, просто совместите её и файер в инвентаре.


Где найти ледоруб

Ледоруб очень пригодится вам в игре для подъёма или спуска по различным скалам и отвесным стенам, вы сможете отыскать его в одной из пещер. Самый быстрый способ добраться до ледоруба это спустится в пещеру номер 9 , к сожалению проход в нужную сторону там не предназначен но вы сможете аккуратно спуститься скользя по краю обрывов.


Где найти Современный лук

Современный лук был добавлен разработчиками в игру в патче 0.69. Лук имеет повышенные урон и дальность стрельбы, но меньшую скорость перезарядки стрел, чем у самодельного лука. Современный лук может использовать все типы стрел , так же как и простой лук он способен наносить смертельный урон в голову противника.

Лук расположен в пещере №7. Такой же путь, как к двери в карстовою воронку. Только около перехода нужно повернуть направо и идти вперёд. Доходя до воды, надевайте ребризер и плывите вперёд. Когда вы выплывете, недалеко будет стоять палатка. На коробках будет лежать искомый предмет.


Данный гайд находится на стадии наполнения и будет постоянно обновляться.

game-xl.ru

Деревянные дома под ключ в Москве

Строим теплые деревянные дома

Деревянный коттедж — идеальный выбор для людей, привыкших к высокому качеству жизни. Пребывание в таком жилище создаёт эмоциональный и физический комфорт, что благотворно сказывается на настроении и здоровье человека. Благодаря натуральным материалам и профессиональному уровню сборки, в помещениях всегда поддерживается прекрасный микроклимат.

Возведение деревянных домов – это строительство жилья для людей, предпочитающих здоровый образ жизни. Экологичность районов произрастания сырья, соблюдение технологии и применение только натуральных составов при обработке материалов обеспечивают в таком доме благоприятную для организма человека среду, и, как следствие – здоровый сон, отличное настроение и сильный иммунитет.

Качественная северная древесина

Мы строим деревянные дома только из северного леса Архангельской области и Республики Коми. Это лучший строительный материал для бревенчатых домов: красивая текстура, большая плотность и просмоленность. Во время производства и сборки мы ведем тщательный отбор древесины. В результате построенные нами дома получаются теплыми и долговечными.

Этапы возведения деревянных домов

Для успешной реализации процесса строительства «дома мечты» необходимо ответственно подойти  к подготовительному этапу. Прежде всего, следует правильно выбрать проект с учётом:
- предпочтений по фасадам, планировкам помещений, расстановки мебели;
- количества членов семьи;
- уровня будущих затрат,
а также особенностей участка и уровня развития инфраструктуры в месте строительства. Обязательным на этом этапе является выбор стенового материала будущего дома.
Уже на этапе эскизного проекта необходимы детальная проработка конструктивных решений в соответствии с желаемыми планировками и фасадом дома, а также  выбор типа фундамента.  
Для того чтобы построенный дом мог радовать многие годы, выполнение работ следует осуществлять в определённой последовательности, с обязательным соблюдением всех технологических процессов.

Строительство дома под ключ с компанией North Forest.
Процесс строительства деревянного дома под ключ в Москве:
- создание проекта будущего дома;
- производство фундамента дома;
- изготовление и сборка деревянной конструкции;
- закрытие теплового контура дома;
- монтаж инженерных сетей;
- отделка внутренних помещений;
 -отделка цоколя и устройство отмостки;
- установка сантехники и электрических приборов в доме.
 
Мы предлагаем каталог типовых проектов деревянных домов.  В любой из них  по желанию заказчика можно внести правки и коррективы в процессе проектирования. Также может быть разработан индивидуальный проект.
 
Наша главная задача – строить деревянные дома, которые будут радовать своих хозяев много десятков лет, а процесс строительства сделать для наших заказчиков максимально комфортным.
И это нам удаётся. Ведь недаром зачастую  наши клиенты в ходе выполнения работ абсолютно спокойно уезжают отдыхать, а не  «работают прорабами» на своей стройке.

ФОТО ПОСТРОЕННЫХ И СТРОЯЩИХСЯ ДОМОВ

 

nforest.ru

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о