Содержание

клиника, диагностика и современные технологии лечения — Интернет-сообщество нейрохирургов Росcии

Демиелинизирующие заболевания (ДЗ) относятся к числу аутоиммунных болезней, основным патоморфологическим проявлением которых считается разрушение миелина белого вещества центральной или периферической нервной системы (ЦНС, ПНС). В последние годы во всем мире отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты ДЗ, растет число случаев с клиническим началом у детей и у взрослых в возрасте старше 45 лет, изменился характер течения ДЗ, все чаще они регистрируются в нетипичных географических регионах [2, 3, 6, 10, 11]. Беларусь традиционно относится к зонам с высоким риском возникновения ДЗ — более 50 случаев на 100 тыс. населения [7, 9]. Фундаментальные исследования в области молекулярной биологии, иммунологии, биохимии и нейрогенетики последней четверти XX века позволили достичь значительного прогресса в понимании механизмов развития демиелинизирующего процесса и на этой основе перейти к разработке новых технологий лечения ДЗ.

 

Этиология и патогенез демиелинизирующих заболеваний

 

В настоящее время доказано, что в основе этиологии демиелинизирующих заболеваний лежит взаимодействие факторов внешней среды и наследственной предрасположенности организма. Кроме географического, среди внешних факторов наибольшее значение имеют вирусы (Эпштейна—Барра, герпеса, кори, краснухи, ретровирусы), хроническая бактериальная и кампилобактерная инфекции, интоксикации (растворители, бензин, металлы), особенности питания (преобладание в диете животных жиров и белков), психоэмоциональный стресс, ухудшение экологической обстановки [6, 8]. К числу наследственных факторов, повышающих риск развития ДЗ, относятся гены главного комплекса гистосовместимости (DR2-гаплотип на 6 хромосоме), гены цитокинов, иммуноглобулинов, белков миелина.

 

Патогенетические механизмы демиелинизирующих заболеваний сходны и заключаются в развитии аутоиммунных реакций на нейроантигены, в качестве которых выступает ряд белков и липидов миелиновой оболочки. Исходным механизмом развития этих заболеваний является активация периферических Т-лимфоцитов, специфичных к основному белку миелина (ОБМ). Возможны несколько путей активации: 1) за счет молекулярной мимикрии, когда антигенная структура бактерий или вирусов оказывается сходной с ОБМ, поэтому рецепторы Т-клетки перестают различать «свои» и «чужие» антигены; 2) Т-клетки могут активироваться неспецифическим путем за счет высокой локальной концентрации цитокинов, сопровождающей любую воспалительную реакцию. Следующим этапом патологического процесса является проникновение аутореактивных лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) посредством увеличения экспрессии молекул адгезии. Проникшие в нервную систему Т-клетки выделяют провоспалительные цитокины (гамма-интерферон, лимфотоксин, ФНО-a). На этом фоне за счет резкого увеличения числа медиаторов воспаления быстро меняется микроокружение мозга, в ответ образуются антимиелиновые антитела. Заключительным этапом является гибель олигодендроцитов, развитие процесса демиелинизации вследствие активации системы комплемента, макрофагов, микроглии и фагоцитоза поврежденных структур. Обратимые клинические симптомы, связанные с преходящим блоком проведения вследствие сегментарной демиелинизации в перехватах Ранвье, следует расценивать как проявление воспалительных аутоиммунных реакций [3, 6]. Вторичная аксональная дегенерация выражается стойкими необратимыми неврологическими нарушениями. Одновременно с распадом миелина имеет место и частичная ремиелинизация.

 

Клиника демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы

 

Рассеянный склероз (РС) относится к числу наиболее часто встречающихся ДЗ. Особенность болезни — одновременное поражение нескольких отделов ЦНС, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой. Для 85—90% больных на ранних стадиях характерно ремиттирующее течение, которое в последующем, как правило, сменяется прогредиентным. Клиническое начало РС наблюдается обычно в возрасте 25—35 лет, в 4—5 раз чаще у женщин. У мужчин РС начинается на 2—3 года позже, преобладают прогрессирующие формы болезни.

 

Клинические симптомы РС можно разделить на 7 основных групп:

 

·               Симптомы поражения пирамидного пути: моно-, геми-, три-, пара- или тетрапарезы, спастический мышечный тонус, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов, клонусы, патологические знаки.

 

·               Симптомы поражения мозжечка и его путей: статическая или динамическая атаксия туловища либо конечностей, нистагм, мышечная гипотония, дисметрия, асинергия.

 

·               Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов: слабость мимических мышц, бульбарный, псевдобульбарный синдромы, межъядерная офтальмоплегия, горизонтальный, вертикальный либо множественный нистагм.

 

·               Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипо- или дизестезия, нарушения вибрационной, температурной чувствительности, чувство давления в одной или нескольких конечностях, сенситивная атаксия.

 

·               Нарушения функции тазовых органов: задержка либо императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, запоры, снижение потенции.

 

·               Зрительные нарушения: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, потеря яркости, искажение цветовосприятия, нарушение контрастности.

 

·               Нейропсихологические нарушения: астенические, ипохондрические, депрессивные состояния, снижение интеллекта, эйфория, нарушения поведения.

 

В зависимости от преобладания поражения какого-либо отдела нервной системы выделяют клинические формы заболевания: церебро-спинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую [7]. В мировой неврологической практике используются термины «достоверный РС», для диагностики которого достаточно клинических данных, и «вероятный РС», при котором для установления диагноза требуются дополнительные исследования. Тяжесть поражения нервной системы при РС определяют на основании оценочных шкал Курцке и EDSS.

 

При РС встречается ряд неврологических нарушений, не имеющих самостоятельной диагностической ценности. К ним относятся синдром «горячей ванны», синдром Лермитта, синдром «клинического расщепления», синдром «непостоянства клинических симптомов» [3, 7].

 

Прогноз РС более благоприятный, если заболевание начинается с ретробульбарного неврита или нарушений чувствительности, и менее благоприятный, если заболевание дебютирует с двигательных или координаторных нарушений. Для длительного прогноза решающее значение имеют первые 5 лет течения РС.

 

В результате мультицентрового исследования было доказано, что беременность оказывает минимальное влияние на краткосрочный и долгосрочный прогноз, поэтому запрещать беременность и роды при РС не имеет смысла [3]. Опасность провокации обострений представляют только аборты и послеродовые инфекции.

 

Острый рассеянный энцефаломиелит (болезнь Марбурга) отличается от РС острым началом на фоне выраженных общеинфекционных и общемозговых расстройств. Нередко болезнь начинается с генерализованного эпилептического припадка и длительного нарушения сознания, затем присоединяются симптомы многоочагового поражения головного и спинного мозга, гипертензионный и менингеальный синдромы. В некоторых случаях заболевание, начавшееся с острых и выраженных проявлений, в последующем приобретает хроническое течение [5].

 

Диффузно-диссеминированный склероз также проявляется клинической симптоматикой поражения головного и спинного мозга. Его характерным признаком считается наличие судорожного синдрома в форме парциальных или генерализованных приступов. Течение болезни прогрессирующее с присоединением психических нарушений, апраксии. Смерть наступает спустя 3—7 лет.

 

Острый оптиконевромиелит (болезнь Девика) характеризуется острым началом, тяжелым течением, быстрым прогрессированием, выраженным поражением зрительных нервов с частичной или полной потерей зрения в сочетании с миелитом, нередко развивающимся по восходящему типу. Указанные симптомы возникают одновременно или следуют через короткие промежутки времени. Характерными особенностями заболевания являются наличие очага некроза серого и белого вещества спинного мозга и возможное сочетание с моно- или полирадикулоневропатией [1]. В большинстве случаев заболевание заканчивается смертью.

 

Концентрический склероз (болезнь Бало) начинается остро в сочетании с лихорадкой. Быстро развиваются центральные парезы, эпилептические припадки, психические и зрительные нарушения. Смерть обычно наступает спустя несколько месяцев. Основной патоморфологический признак заболевания — концентрические очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга, причина которых окончательно не установлена.

 

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия чаще развивается у лиц старше 50 лет и характеризуется быстро прогрессирующим многоочаговым поражением ЦНС. Клиническая картина включает снижение интеллекта, прогрессирующую деменцию, афазию, мозжечковую атаксию, гемианопсию, псевдобульбарный синдром, центральные парезы, иногда эпилептические припадки. Продолжительность болезни не превышает 1 год. Отличие от других ДЗ — сочетание с признаками вторичного иммунодефицита [5].

 

Диффузный периаксиальный лейкоэнцефалит (болезнь Шильдера) относится к числу наследственных заболеваний с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Заболевание в большинстве случаев начинается на втором десятилетии жизни, чаще болеют мальчики. Клиническая картина складывается из сочетания неврозоподобных, шизофреноподобных нарушений и расстройств речи, зрения, слуха, различных гиперкинезов. На терминальной стадии присоединяются пирамидно-экстрапирамидный синдром, гипертермия, генерализованные приступы. Смерть наступает спустя 1—1,5 года.

 

Клиника демиелинизирующих заболеваний периферической нервной системы

 

Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена—Барре (СГБ)) встречается в любом возрасте, в 2 раза чаще у мужчин. Заболевание начинается остро (до 4 недель) с двигательных и (или) чувствительных нарушений в ногах и (или) руках, реже с мышечных болей в области позвоночника и (или) конечностей. Онемение, парестезии и слабость чаще сначала наблюдаются в нижних, а затем в верхних конечностях. Клиническая симптоматика складывается из следующих проявлений:

 

·               пара- или тетрапарезы преимущественно проксимальных отделов конечностей, чаще симметричные. Реже поражаются мышцы шеи, спины, туловища, дыхательные мышцы;

 

·               чувствительные нарушения обычно не выражены, может наблюдаться снижение поверхностных видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков», иногда расстраивается мышечно-суставное чувство;

 

·               вегетативные нарушения: нарушение сердечного ритма, неустойчивость АД, гипергидроз или сухость кожи туловища или конечностей. В тяжелых случаях возможны проявления пандизавтономии;

 

·               болевой синдром: боли локализуются в области поясницы, шеи, крупных суставов, в мышцах бедер, голеней, предплечий и усиливаются при движениях. Выявляются положительные симптомы корешкового натяжения (Ласега, Кернига), болезненность пальпации нервных стволов на конечностях;

 

·               поражение черепных нервов: наиболее часто в процесс вовлекаются VII, IX и X нервы, что проявляется слабостью мимических мышц (возможна diplegia facialis) и бульбарным синдромом.

 

При СГБ встречаются исключительно двигательные (моторные краниальные) и сенсорные формы болезни. Прогноз заболевания, как правило, благоприятный, у большинства больных отмечается полное восстановление нарушенных функций. В 5—22% случаев сохраняются остаточные явления в форме двигательных либо чувствительных расстройств [8]. Летальность составляет 3—6%, ее причины — дыхательные нарушения либо присоединившиеся осложнения болезни (пролежни, восходящая урологическая инфекция, пневмонии).

 

Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) имеет два пика начала болезни: в 40—50 лет и после 70 лет (менее выражен), в 3 раза чаще у мужчин. ХВДП диагностируется при наличии двух облигатных клинических признаков:

 

1) прогрессирующая либо рецидивирующая слабость в конечностях продолжительностью свыше 6 мес;

 

2) гипо- или арефлексия во всех четырех конечностях.

 

Клиническая картина заболевания сходна с СГБ и также складывается из сочетания двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в конечностях. К отличительным клиническим признакам ХВДП относятся:

 

·               преимущественно дистальный или смешанный (дистальный и проксимальный) характер парезов конечностей;

 

·               выраженная мышечная гипотония и гипотрофия рук и ног;

 

·               более частые и стойкие чувствительные и вегетативные нарушения в конечностях;

 

·               крайне редко — присоединение дыхательных и тазовых расстройств.

 

Прогноз ХВДП менее благоприятный и зависит от типа течения (прогрессирующего, прогредиентно-ремиттирующего, регрессирующего, стационарного), а также возможного вовлечения в процесс структур ЦНС [4]. Спустя год 30—60% больных утрачивают трудоспособность.

 

Синдром Миллера—Фишера относится к числу редких ДЗ и проявляется триадой клинических симптомов: атаксией, офтальмоплегией и арефлексией. Заболевание начинается остро или подостро. Спектр отдельных клинических проявлений может быть чрезвычайно широким: от легкой слабости глазодвигательных мышц до тотальной офтальмоплегии, от незначительных координаторных нарушений до грубой атаксии сенситивного или мозжечкового типа, от гипорефлексии на ногах до арефлексии во всех четырех конечностях. Течение болезни монофазное, а исход, как правило, благоприятный.

 

Наследственная моторно-сенсорная полиневропатия I типа (болезнь Шарко—Мари) патоморфологически является демиелинизирующим заболеванием. Начинается в 10—35 лет, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клиническая картина характеризуется развитием мышечной слабости и атрофии в дистальных отделах нижних конечностей. В большей степени поражаются разгибатели и абдукторы стоп, в связи с чем формируются характерные «свисающие» стопы и походка «степпаж». Сухожильные рефлексы быстро угасают. Мышечные атрофии, обычно симметричные, медленно распространяются на верхние конечности. Нарушения поверхностной чувствительности стойкие, болевой синдром не характерен.

 

Полиневропатия, ассоциированная с анти-MAG (миелин-ассоциированный гликопротеин) моноклональной гаммапатией недавно выделена в самостоятельную нозологическую форму и клинически проявляется изолированно сенсорными нарушениями в конечностях. Диагностика заболевания основывается исключительно на иммуноферментных анализах [12].

 

Диагностика демиелинизирующих заболеваний

 

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга в настоящее время является одним из наиболее информативных методов исследования. Характерным для ДЗ считается обнаружение в Т2- и протонных режимах очагов повышенной интенсивности круглой или овальной формы, различных размеров (от 3 мм до 3 см), расположенных в любых зонах мозга. Наиболее типичная для ДЗ локализация очагов — в перивентрикулярных и субкортикальных зонах. При длительном течении заболевания очаги могут сливаться между собой. В Т1-режиме с использованием контрастного усиления (омнискан, магневист) можно дифференцировать стадию активности очагов, так как свежие очаги более интенсивно накапливают контраст [3]. МРТ позволяет выявлять расширение желудочковой системы, цистерн основания и субарахноидальных пространств из-за развивающейся атрофии мозга.

 

Вызванные потенциалы (ВП) стали применяться в диагностике ДЗ недавно. Наиболее информативной считается оценка триплета ВП (зрительных, соматосенсорных и слуховых), позволяющих зарегистрировать субклиническое нарушение проведения импульсов в зрительных путях, стволе мозга и спинном мозге. В сложных диагностических случаях ВП применяют для объективизации нарушений в той системе, которая в настоящее время клинически не проявляется.

 

Электронейромиография позволяет выявить признаки деструкции миелина и аксональную дегенерацию. Наиболее характерные изменения — значительное снижение скорости проведения импульса по периферическим нервам, увеличение дистальной латенции, изменение формы М-ответа, задержка F-волны. Использование специальной методики симпатического кожного ВП позволяет количественно оценить степень вегетативных нарушений в конечностях.

 

Иммунологические исследования. Особое значение имеет метод исследования олигоклональных иммуноглобулинов в ликворе. Доказано, что высокая концентрация IgG является показателем активности демиелинизирующего процесса. Важную роль играет определение иммуноглобулинового коэффициента (соотношение IgG в крови и ликворе), что отражает степень нарушения ГЭБ. В последние годы в диагностике ДЗ возрастает значение иммуноферментных исследований, позволяющих выявить ряд нейроантигенов, ассоциированных с определенной нозологической формой. В таблице (см. бумажную версию журнала) представлены наиболее изученные нейроантигены [11, 13].

 

Лечение демиелинизирующих заболеваний

 

Лечебные мероприятия, проводимые при ДЗ, подразделяют на специфические (патогенетические) и неспецифические (симптоматические). В последние годы достигнут существенный прогресс в патогенетическом лечении ДЗ, что связано с появлением новых препаратов, достижениями генной инженерии.

 

Препаратами первого выбора считаются бета-интерфероны (бетаферон, ребиф, копаксон, аванекс). Наиболее значительный опыт в лечении РС накоплен в отношении бетаферона. Эффективность препарата связана с воздействием на многие звенья процесса демиелинизации: блокирование выработки провоспалительных цитокинов и образования тримолекулярного комплекса, подавление выработки молекул адгезии и хемокинов, стабилизация функции ГЭБ и рецепторного аппарата Т-лимфоцитов. Результаты мультицентровых рандомизированных двойных плацебо-контролируемых исследований показали, что длительный курс бетаферона в дозе 8 млн ед. подкожно через день на 30% снижает частоту обострений РС, предотвращает прогрессирование болезни и развитие инвалидности. Препарат особенно активен в случаях прогредиентно-ремиттирующего течения РС [2]. Положительный клинический эффект препарата подтвержден мониторингом МРТ (рисунок, см. бумажную версию журнала).

 

В последние годы в лечении ДЗ начали применять внутривенные иммуноглобулины (сандоглобулин, веноглобулин, биовен). В России освоен выпуск более дешевого аналога — ИмБио. В настоящее время эти препараты используют в качестве средств выбора «старт-терапии» обострений ДЗ [11]. Механизм действия препаратов связывают со снижением продукции аутоантител, блокадой Fc-рецепторов макрофагов, подавлением образования новых иммунных комплексов. Стандартный курс лечения включает внутривенное введение препарата в дозе 0,4 г на 1 кг массы ежедневно в течение 5 дней. При недостаточной эффективности курс повторяют в половинной дозе.

 

В 90-е годы XX века разработана новая технология лечения ДЗ — иммунофильтрация ликвора [14]. Ее эффективность связана с применением иммунофильтров PALL (Германия) с малым размером пор (0,2 нм) и расположенными на них антимиелиновыми антителами. Курс лечения включает 3—8 процедур, во время каждой из которых фильтруется от 30 до 150 мл ликвора.

 

Перспективным направлением терапии ДЗ, находящимся на стадии разработки и клинических испытаний, является использование группы препаратов, разрывающих процесс демиелинизации (воздействующих на матричную металлопротеазу, цитокины и хемокины, антиоксидантный стресс) [6].

 

Средствами выбора патогенетического лечения ДЗ продолжают оставаться кортикостероиды (предпочтительно пульс-терапия в течение 5—7 дней), цитостатики, плазмаферез. Среди других способов патогенетического и симптоматического лечения используются ноотропы, аминокислоты (аплегин, карнитин), нейропротекторы (глицин, семакс), средства, нормализующие липидно-фосфолипидный обмен (фосфаден, липостабил), миорелаксанты (баклофен, мидокалм) и др. [9].

 

Большое внимание проблеме демиелинизирующих заболеваний уделяют Всемирная и Европейская неврологическая федерации, созданы специальные международные группы (по РС, СГБ и др.). Концентрация усилий ученых и врачей всего мира способствует существенному прогрессу в организации адекватной лечебной помощи этим больным. Основной задачей белорусских неврологов является интеграция в проводимые мировые научные программы, а также активное внедрение в практику новых разработок.

 

 

 

Литература

 

 

 

1.       Гулевская Т.С., Моргунов А.А., Ерохина Л.Г. и др. // Неврол. журнал. — 2001. — № 3. — C. 25—30.

 

2.       Гусев Е.И., Бойко А.Н. // Журн. невропатологии и психиатрии. — 2000. — № 1. — С. 54—59.

 

3.       Гусев Е.И., Бойко А.Н. // Рос. мед. журнал. — 2001. — № 1. — C. 4—10.

 

4.       Дамулин И.В., Голубева В.В., Волинец Е.И. // Неврол. журнал. — 2001. — № 1. — C. 36—42.

 

5.       Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред. Г.А. Акимова и М.М. Одинака. — СПб., 2000.

 

6.       Завалишин И.А., Жученко Т.Д., Переседова А.В. // Вестн. Рос. академии мед. наук. — 2001. — № 7. — C. 18—22.

 

7.       Марков Д.А., Леонович А.Л. Рассеянный склероз. — М.: Медицина, 1976.

 

8.       Пирадов М.А. // Неврол. журнал. — 2001. — № 2. — С. 4—9.

 

9.       Филиппович Н.Ф., Лучко В.П., Филиппович А.Н. Оценка активности демиелинизации, дифференцированная терапия и реабилитация больных с рассеянным склерозом: Метод. рекомендации. — Мн., 2000.

 

10.     Hartung H.-P.Copenhagen, 2000. // Teaching Couses Immune-mediated disorders. —

 

11.     Karussis D.Copenhagen, 2000. // Teaching Couses Immune-mediated disorders. —

 

12.     Leger J.-M., Salachas F. // Eur. J. Neurol. — 2001. — N 8. — P. 201—209.

 

13.     Willison H.Copenhagen, 2000. // Teaching Couses Immune-mediated disorders. —

 

14.     Wollinsky К.H. et al. // Eur. Arch. Psych. Clin. Neuros. — 1991. — V. 241. — P. 73—76.

 

 

 

Медицинские новости. – 2002. – №6. – С. 3-7.

Пономарев В.В.

 

 

 

Похожие статьи:

Глоссарий → Аллохейрия (син.: аллохирия, аллоэстезия)

Новости → Рассеянный склероз

Новости → Новый радикальный метод лечения рассеянного склероза - "перезагрузка" иммунной системы.

Глоссарий → Шарко триада

Статьи → Дифференциальная диагностика очаговых некомпрессионных поражений спинного мозга шейно-грудной локализации

что это такое и как лечить

По мере развития болезни отмечается возникновение симптомов, свидетельствующих об инфекционном процессе, связанных с наличием общемозговых и очаговых поражений.

Острый рассеянный энцефаломиелит

Болезнь часто возникает у детей и подростков. На ранних этапах развития нужно дифференцировать его от рассеянного склероза. Основное условие для определения диагноза – отсутствие признаков демиелинизации до текущего эпизода (кроме рецидива).

Характеризует рассеянный энцефаломиелит образованием участков воспаления в разных частях спинного и головного мозговых отделов. Заболевание протекает в острой форме – достаточно быстро развивается и, в зависимости от причины, его вызвавшей, характера процесса, своевременно начатого лечения, завершается выздоровлением, парализацией или смертью.

На протяжении долгого времени считалось, что болезнь рассеянного типа проявляется лишь однажды, однако исследователи пришли к выводу о вероятности возникновения рецидивов. Они проявляются в демиелинизации, а также появлении новых признаков. В последнем случае говорят о мультифазном остром рассеянном энцефаломиелите. При повторных атаках на миелиновую оболочку – о возвратном ОРЭМ. Последняя форма встречается чаще всего. Количество рецидивов достигает четырех, причем некоторые из них появляются после долгих эпизодов ремиссии.

Локализация заболевания позволяет выделить несколько его видов:

  1. Энцефаломиелополирадикулит. Характеризуется поражением всех отделов ЦНС.
  2. Полиэнцефаломиелит. Воспаление возникает преимущественно в сером веществе.
  3. Оптикоэнцефаломиелит. Поражение включает зрительные нервы.
  4. Диссеминированный. Небольшие очаги обнаруживаются в разных отделах ЦНС.

При развитии самостоятельной болезни говорят о первичной форме. Рассеянный энцефаломиелит, возникающий вследствие другой патологии, — вторичный.

Механизм развития

Патогенез сходен с рассеянным склерозом. Под воздействием инфекции происходит разрушение миелиновой оболочки нейронов. Ее основная функция – передача нервных импульсов. Состоит преимущественно из белка и липидов.

Под воздействием инфицирующего фактора или вакцины происходит активация T-лимфоцитов и иммуноглобулина, они проникают через гематоэнцефалический барьер, способствуют образованию антигенов, которые действуют против миелиновой оболочки. Ее белки организмом воспринимаются как чужеродные, имеющие патологический характер.

В результате появляется набухание, отечность миелина, его распад и исчезновение под воздействием фагоцитов. На месте исчезнувших нейронов со временем разрастается глиальная ткань. Длинные отростки нейронов, аксоны, при этом не страдают.

Причины

В основе развития острого рассеянного энцефаломиелита лежат вирусные, бактериальные инфекции. В некоторых случаях заболевание имеет поствакцинальную этиологию. Примерно в 30% случаев вызывает его вирус острого энцефаломиелита человека.

К вирусам, которые его вызывают, относят: корь, ветряную оспу, паротит, герпес, грипп, Коксаки, ВИЧ, цитомегаловиурс. Вирусную природу имеет миалгический энцефаломиелит.

Острый рассеянный энцефаломиелит

Появляется заболевание вследствие введения вакцины против дифтерии, ветряной оспы, столбняка, паротита, полиомиелита. Возникает оно также после вакцинации от бешенства.

Развивается рассеянный энцефаломиелит у 0,1% пациентов, которым ввели вакцину, и составляет всего 5% заболевших. Важным провоцирующим фактором является не инфекция, а ткани центральной нервной системы, содержащиеся во вводимом препарате.

Реже отмечают бактериальную природу болезни. К ней ведут бактерии микоплазма, хламидии, стрептококки, бореллии, лептоспироз.

Большинство ученых склоняются к тому, что бактерии, вирусы и вакцина лишь провоцируют рассеянный энцефаломиелит. Для развития болезни необходима генетическая предрасположенность.

Среди факторов, облегчающих ее появление, отмечают стрессы, тяжелую физическую нагрузку, детский возраст.

Симптомы

На начальных этапах развития острого рассеянного энцефаломиелита наблюдаются проявления обычного инфекционного заболевания: повышается температура, появляется боль в голове, мышцах, больного начинает тошнить.

В течение нескольких дней появляется и нарастает неврологическая симптоматика. Выделяют отдельно общемозговой и очаговый характер рассеянного энцефаломиелитного поражения.

Общемозговые симптомы

В остром периоде наиболее ярко проявляются симптомы общемозгового характера. В это время сложно отграничить их от признаков других заболеваний, например, рассеянного склероза.

Появляется рвота, не связанная с приемом пищи и не облегчающая состояние больного. Возникают судорожные явления, напоминающие приступы эпилепсии – человек теряет сознание, его тело вытягивается в струнку, содрогается.

У детей часто отмечается расстройство сознания. Они падают в обморок, который подчас переходит в кому. Отмечается появление галлюцинаций, бреда, ощущения оглушенности.

Мышцы шеи становятся ригидными. Больные держат голову в одном положении, не могут ею двигать. Наблюдается синдром Брудзинского – при подтягивании к груди подбородка происходит непроизвольное сгибание коленей.

Многие испытывают серьезные психоэмоциональные проблемы, обнаруживают склонность к депрессии, резким переменам настроения.

Очаговые симптомы

Неврологический статус дополняется признаками поражения пирамидной системы. Наблюдается полная обездвиженность конечностей. Этот симптом встречается более чем в 75% случаев.

Парализация отмечается в разных участках – ее локация зависит от расположения очага воспаления.

Среди других симптомов отмечаются:

  1. Атаксия. Нарушение координации движений при сохранной силе мускулатуры. Больной не выполняет просьбу поднести палец к носу.
  2. Произвольные движения глаз. Возникают подрагивания, взор обращен в одну сторону.
  3. Расстройства зрения. Наблюдаются примерно в 30% случаев. Снижается острота, широта. Возникает двоение, перед глазами выстилается пелена, туман. В редких случаях возможна полная слепота.
  4. Нарушения речи. Она становится смазанной, нечленораздельной. Человек теряет способность подбирать слова, не может выразить то, что хотел сказать.
  5. Уменьшение чувствительности. Появляется чувство жжения, онемения, ползания мурашек. Человек теряет способность ощущать прикосновение, горячее, холодное.
  6. Нарушение глотания. Часто больной не может глотать.
  7. Утомляемость. Больные устают даже после небольшой нагрузки.

У подавляющего большинства страдающих рассеянным энцефаломиелитом симптомы исчезают спустя несколько недель. Предсказать рецидив не представляется возможным. Однако в некоторых случаях через три месяца после исчезновения признаков заболевания они могут появиться вновь. Если новые симптомы энцефаломиелита не появляются, а на МРТ обнаруживается увеличение старых очагов, говорят о возвратной форме. Рецидив происходит через месяц после отмены гормональной терапии.

Нейроны

В такой же период времени прогрессирует мультифазный рассеянный энцефаломиелит. Возникают новые клинические признаки, на МРТ обнаруживаются новые участки воспаления. Старые при этом исчезают.

Клиническая картина

По результатам данных, полученных после проведения магнитно-резонансной томографии, у человека, страдающего рассеянным энцефаломиелитом, обнаруживается большое количество асимметричных очагов поражения с плохо очерченными краями разного размера. Расположены они преимущественно в белом мозге. Реже встречается один большой пораженный участок. Достаточно часто очаги обнаруживаются в сером веществе. Их находят в зрительном ядре, подкорковых ядрах, в редких случаях – в мозолистом теле.

Кроме очагов воспаления маленького размера, отмечаются большие по площади, сливающиеся, напоминающие опухоли, реже – с кровоизлияниями.

Прогноз развития заболевания не зависит от клинической картины. В большинстве случаев отек спадает, утраченные функции восстанавливаются.

Примерно у четверти больных участки демиелинизации находят в спинном мозге. Расположены они в основном в грудном отделе, чаще характеризуются большим размером.

Диагностика

Для правильного определения диагноза анализируются объективные признаки, субъективные ощущения, анализы, а также данные, полученные в результате инструментальных методов исследования.

Анализ крови позволит обнаружить признаки воспалительных процессов. Показано проведение теста крови на определение общего иммуноглобулина и антител к определенным видам инфицирующих агентов.

Диагностика рассеянного энцефаломиелита

Эффективным методом диагностики, направленным на подтверждение симптомов, которые связаны с рассеянным энцефаломиелитом, считают магнитно-резонансную томографию. Обнаруживаются очаги воспаления, сопровождаемые отеками, в редких случаях – кровоизлияния. При необходимости вводится контрастное вещество. Оно позволяет оценить стадию воспаления. Альтернатива МРТ – компьютерная томография.

Диагностика поражения спинномозгового отдела проводится с помощью миелографии.

Лечение

При любых признаках воспалительных процессов в головном и спинном мозге больного госпитализируют. Проводится медикаментозная терапия, направленная на устранение причины, лечение болезни и снятие ее признаков. Для реабилитации активно используются физиотерапевтические методы.

Этиологическое лечение

Противовирусная терапия назначается при постановке диагноза «миалгический энцефаломиелит». Справиться с бактериальной инфекцией позволяют антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой группы, аминогликозиды.

Для борьбы с поствакцинальной патологией используют антигистаминные препараты.

Основное лечение

Непосредственно для лечения миелита используют глюкокортикостероиды, как и при других формах рассеянных поражений демиелинизирующего характера. Гормональную терапию проводят в течение 1-1,5 месяцев.

В тяжелых ситуациях или при невозможности использовать кортикостероиды назначается плазмаферез. Во время процедуры очищается кровь от токсинов, остатков клеток, антител. На начальных стадиях болезни проводят витаминотерапию.

Симптоматическое лечение

Предотвратить мозговой отек позволяет применение Диакарба, магнезии.

Энцефаломиелит

При нарушении мочеиспускания используют катетеры, промывание растворами, уменьшающими вероятность возникновения инфекции. Запоры – показание для регулярного использования клизм.

Снизить спазмы, напряжение мышц помогут миорелаксанты, например, Мидокалм. Для улучшения мозгового кровообращения назначаются ноотропные препараты – Пирацетам, Ноотропил.

При серьезных психоэмоциональных нарушениях назначают антидепрессанты, седативные препараты.

Физиотерапия

Массаж применяется для улучшения кровоснабжения, нормализации клеточного обмена веществ, снятия или, наоборот, повышения тонуса мышц.

При параличах и парезах показана транскраниальная магнитная стимуляция. Активизируются двигательные мозговые центры, что ведет к улучшению проводимости импульсов от нейронов к органам и обратно.

Электрическая миостимуляция оказывает воздействие на мышцы больного, провоцируя их сокращение. В результате нормализуются обменные процессы, восстанавливается ткань мышц, улучшается функционирование нервной системы.

Всем больным рассеянным энцефаломиелитом рекомендуется проведение лечебной физкультуры. Упражнения направлены на улучшение кровоснабжения, восстановление мышц. Комплекс элементов подбирается в зависимости от состояния человека.

Для уменьшения тонуса мышечных тканей используют теплые ванны с эфирными маслами, горчицей, скипидаром. Вода расслабляет, способствует улучшению кровотока, восстанавливает поврежденные ткани нервов.

Прогноз

Симптомы, свидетельствующие об остром рассеянном энцефаломиелите, ярче проявляются в первые семь-десять дней, потом начинают угасать. У большинства больных (в 70% случаев) наступает полное выздоровление. У других отмечаются следующие постоянные последствия: парезы, двигательные, чувствительные, вегетативные нарушения, судороги. Надолго остаются психоэмоциональные расстройства.

Летальный исход возможен в случае тяжелого течения заболевания, наличия сопутствующих патологий, например, при присоединении инфекций верхних дыхательных путей, поражении сердца, внутренних органов.

Рассеянный энцефаломиелит важно распознать как можно быстрее. Симптомы болезни на различных этапах напоминают признаки рассеянного склероза, менингита, энцефалопатии. Оперативно начатые лечебные меры позволят избежать тяжелых последствий. Для лечения используются медикаментозные средства, проводится медицинская реабилитация.

Для подготовки статьи использовались следующие источники:
Мельников М. В., Бойко О. В., Лащ Н. Ю., Попова Е. В., Мартынов М. Ю., Бойко А. Н. Острый рассеянный энцефаломиелит и рассеянный склероз: открытые вопросы дифференциальной диагностики на примере клинического случая // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова — Спецвыпуски. 2012;112(9): 52-58.

G37 Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы

Клиническая картина

Клиника ДЗ центральной нервной системы Рассеянный склероз (РС) относится к числу наиболее часто встречающихся ДЗ. Особенность болезни — одновременное поражение нескольких отделов ЦНС, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой. Для 85—90% больных на ранних стадиях характерно ремиттирующее течение, которое в последующем, как правило, сменяется прогредиентным. Клиническое начало РС наблюдается обычно в возрасте 25—35 лет, в 4—5 раз чаще у женщин. У мужчин РС начинается на 2—3 года позже, преобладают прогрессирующие формы болезни. Клинические симптомы РС можно разделить на 7 основных групп: · Симптомы поражения пирамидного пути: моно-, геми-, три-, пара- или тетрапарезы, спастический мышечный тонус, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов, клонусы, патологические знаки. · Симптомы поражения мозжечка и его путей: статическая или динамическая атаксия туловища либо конечностей, нистагм, мышечная гипотония, дисметрия, асинергия. · Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов: слабость мимических мышц, бульбарный, псевдобульбарный синдромы, межъядерная офтальмоплегия, горизонтальный, вертикальный либо множественный нистагм. · Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипо- или дизестезия, нарушения вибрационной, температурной чувствительности, чувство давления в одной или нескольких конечностях, сенситивная атаксия. · Нарушения функции тазовых органов: задержка либо императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, запоры, снижение потенции. · Зрительные нарушения: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, потеря яркости, искажение цветовосприятия, нарушение контрастности. · Нейропсихологические нарушения: астенические, ипохондрические, депрессивные состояния, снижение интеллекта, эйфория, нарушения поведения. В зависимости от преобладания поражения какого-либо отдела нервной системы выделяют клинические формы заболевания: церебро-спинальную, спинальную, мозжечковую, стволовую, оптическую [7]. В мировой неврологической практике используются термины «достоверный РС», для диагностики которого достаточно клинических данных, и «вероятный РС», при котором для установления диагноза требуются дополнительные исследования. Тяжесть поражения нервной системы при РС определяют на основании оценочных шкал Курцке и EDSS. При РС встречается ряд неврологических нарушений, не имеющих самостоятельной диагностической ценности. К ним относятся синдром «горячей ванны», синдром Лермитта, синдром «клинического расщепления», синдром «непостоянства клинических симптомов» [3, 7]. Прогноз РС более благоприятный, если заболевание начинается с ретробульбарного неврита или нарушений чувствительности, и менее благоприятный, если заболевание дебютирует с двигательных или координаторных нарушений. Для длительного прогноза решающее значение имеют первые 5 лет течения РС. В результате мультицентрового исследования было доказано, что беременность оказывает минимальное влияние на краткосрочный и долгосрочный прогноз, поэтому запрещать беременность и роды при РС не имеет смысла [3]. Опасность провокации обострений представляют только аборты и послеродовые инфекции. Острый рассеянный энцефаломиелит (болезнь Марбурга) отличается от РС острым началом на фоне выраженных общеинфекционных и общемозговых расстройств. Нередко болезнь начинается с генерализованного эпилептического припадка и длительного нарушения сознания, затем присоединяются симптомы многоочагового поражения головного и спинного мозга, гипертензионный и менингеальный синдромы. В некоторых случаях заболевание, начавшееся с острых и выраженных проявлений, в последующем приобретает хроническое течение [5]. Диффузно-диссеминированный склероз также проявляется клинической симптоматикой поражения головного и спинного мозга. Его характерным признаком считается наличие судорожного синдрома в форме парциальных или генерализованных приступов. Течение болезни прогрессирующее с присоединением психических нарушений, апраксии. Смерть наступает спустя 3—7 лет. Острый оптиконевромиелит (болезнь Девика) характеризуется острым началом, тяжелым течением, быстрым прогрессированием, выраженным поражением зрительных нервов с частичной или полной потерей зрения в сочетании с миелитом, нередко развивающимся по восходящему типу. Указанные симптомы возникают одновременно или следуют через короткие промежутки времени. Характерными особенностями заболевания являются наличие очага некроза серого и белого вещества спинного мозга и возможное сочетание с моно- или полирадикулоневропатией [1]. В большинстве случаев заболевание заканчивается смертью. Концентрический склероз (болезнь Бало) начинается остро в сочетании с лихорадкой. Быстро развиваются центральные парезы, эпилептические припадки, психические и зрительные нарушения. Смерть обычно наступает спустя несколько месяцев. Основной патоморфологический признак заболевания — концентрические очаги демиелинизации в белом веществе головного мозга, причина которых окончательно не установлена. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия чаще развивается у лиц старше 50 лет и характеризуется быстро прогрессирующим многоочаговым поражением ЦНС. Клиническая картина включает снижение интеллекта, прогрессирующую деменцию, афазию, мозжечковую атаксию, гемианопсию, псевдобульбарный синдром, центральные парезы, иногда эпилептические припадки. Продолжительность болезни не превышает 1 год. Отличие от других ДЗ — сочетание с признаками вторичного иммунодефицита [5]. Диффузный периаксиальный лейкоэнцефалит (болезнь Шильдера) относится к числу наследственных заболеваний с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом наследования. Заболевание в большинстве случаев начинается на втором десятилетии жизни, чаще болеют мальчики. Клиническая картина складывается из сочетания неврозоподобных, шизофреноподобных нарушений и расстройств речи, зрения, слуха, различных гиперкинезов. На терминальной стадии присоединяются пирамидно-экстрапирамидный синдром, гипертермия, генерализованные приступы. Смерть наступает спустя 1—1,5 года. Клиника ДЗ периферической нервной системы Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (синдром Гийена—Барре (СГБ)) встречается в любом возрасте, в 2 раза чаще у мужчин. Заболевание начинается остро (до 4 недель) с двигательных и (или) чувствительных нарушений в ногах и (или) руках, реже с мышечных болей в области позвоночника и (или) конечностей. Онемение, парестезии и слабость чаще сначала наблюдаются в нижних, а затем в верхних конечностях. Клиническая симптоматика складывается из следующих проявлений: · пара- или тетрапарезы преимущественно проксимальных отделов конечностей, чаще симметричные. Реже поражаются мышцы шеи, спины, туловища, дыхательные мышцы; · чувствительные нарушения обычно не выражены, может наблюдаться снижение поверхностных видов чувствительности в виде «перчаток» и «носков», иногда расстраивается мышечно-суставное чувство; · вегетативные нарушения: нарушение сердечного ритма, неустойчивость АД, гипергидроз или сухость кожи туловища или конечностей. В тяжелых случаях возможны проявления пандизавтономии; · болевой синдром: боли локализуются в области поясницы, шеи, крупных суставов, в мышцах бедер, голеней, предплечий и усиливаются при движениях. Выявляются положительные симптомы корешкового натяжения (Ласега, Кернига), болезненность пальпации нервных стволов на конечностях; · поражение черепных нервов: наиболее часто в процесс вовлекаются VII, IX и X нервы, что проявляется слабостью мимических мышц (возможна diplegia facialis) и бульбарным синдромом. При СГБ встречаются исключительно двигательные (моторные краниальные) и сенсорные формы болезни. Прогноз заболевания, как правило, благоприятный, у большинства больных отмечается полное восстановление нарушенных функций. В 5—22% случаев сохраняются остаточные явления в форме двигательных либо чувствительных расстройств [8]. Летальность составляет 3—6%, ее причины — дыхательные нарушения либо присоединившиеся осложнения болезни (пролежни, восходящая урологическая инфекция, пневмонии). Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (ХВДП) имеет два пика начала болезни: в 40—50 лет и после 70 лет (менее выражен), в 3 раза чаще у мужчин. ХВДП диагностируется при наличии двух облигатных клинических признаков: 1) прогрессирующая либо рецидивирующая слабость в конечностях продолжительностью свыше 6 мес; 2) гипо- или арефлексия во всех четырех конечностях. Клиническая картина заболевания сходна с СГБ и также складывается из сочетания двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений в конечностях. К отличительным клиническим признакам ХВДП относятся: · преимущественно дистальный или смешанный (дистальный и проксимальный) характер парезов конечностей; · выраженная мышечная гипотония и гипотрофия рук и ног; · более частые и стойкие чувствительные и вегетативные нарушения в конечностях; · крайне редко — присоединение дыхательных и тазовых расстройств. Прогноз ХВДП менее благоприятный и зависит от типа течения (прогрессирующего, прогредиентно-ремиттирующего, регрессирующего, стационарного), а также возможного вовлечения в процесс структур ЦНС [4]. Спустя год 30—60% больных утрачивают трудоспособность. Синдром Миллера—Фишера относится к числу редких ДЗ и проявляется триадой клинических симптомов: атаксией, офтальмоплегией и арефлексией. Заболевание начинается остро или подостро. Спектр отдельных клинических проявлений может быть чрезвычайно широким: от легкой слабости глазодвигательных мышц до тотальной офтальмоплегии, от незначительных координаторных нарушений до грубой атаксии сенситивного или мозжечкового типа, от гипорефлексии на ногах до арефлексии во всех четырех конечностях. Течение болезни монофазное, а исход, как правило, благоприятный. Наследственная моторно-сенсорная полиневропатия I типа (болезнь Шарко—Мари) патоморфологически является демиелинизирующим заболеванием. Начинается в 10—35 лет, наследуется по аутосомно-доминантному типу. Клиническая картина характеризуется развитием мышечной слабости и атрофии в дистальных отделах нижних конечностей. В большей степени поражаются разгибатели и абдукторы стоп, в связи с чем формируются характерные «свисающие» стопы и походка «степпаж». Сухожильные рефлексы быстро угасают. Мышечные атрофии, обычно симметричные, медленно распространяются на верхние конечности. Нарушения поверхностной чувствительности стойкие, болевой синдром не характерен. Полиневропатия, ассоциированная с анти-MAG (миелин-ассоциированный гликопротеин) моноклональной гаммапатией недавно выделена в самостоятельную нозологическую форму и клинически проявляется изолированно сенсорными нарушениями в конечностях. Диагностика заболевания основывается исключительно на иммуноферментных анализах [12].Клиника ДЗ центральной нервной системы Рассеянный склероз (РС) относится к числу наиболее часто встречающихся ДЗ. Особенность болезни — одновременное поражение нескольких отделов ЦНС, что проявляется разнообразной неврологической симптоматикой. Для 85—90% больных на ранних стадиях характерно ремиттирующее течение, которое в последующем, как правило, сменяется прогредиентным. Клиническое начало РС наблюдается обычно в возрасте 25—35 лет, в 4—5 раз чаще у женщин. У мужчин РС начинается на 2—3 года позже, преобладают прогрессирующие формы болезни. Клинические симптомы РС можно разделить на 7 основных групп: · Симптомы поражения пирамидного пути: моно-, геми-, три-, пара- или тетрапарезы, спастический мышечный тонус, повышение сухожильных и ослабление кожных рефлексов, клонусы, патологические знаки. · Симптомы поражения мозжечка и его путей: статическая или динамическая атаксия туловища либо конечностей, нистагм, мышечная гипотония, дисметрия, асинергия. · Симптомы поражения ствола мозга и черепных нервов: слабость мимических мышц, бульбарный, псевдобульбарный синдромы, межъядерная офтальмоплегия, горизонтальный, вертикальный либо множественный нистагм. · Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности: гипо- или дизестезия, нарушения вибрационной, температурной чувствительности, чувство давления в одной или нескольких конечностях, сенситивная атаксия. · Нарушения функции тазовых органов: задержка либо императивные позывы на мочеиспускание, недержание мочи, запоры, снижение потенции. · Зрительные нарушения: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, потеря ярк

Другие демиелинизирующие болезни центральной нервной системы > Архив - Клинические протоколы МЗ РК

 

Тактика лечения: специфического лечения нет.


Цели лечения:

1. Коррекция двигательных нарушений: спастичности, патологической утомляемости, координаторных нарушений.

2. Коррекция нейропсихологических состояний.

3. Коррекция пароксизмальных состояний.


Немедикаментозное лечение:

- индивидуальные занятия с логопедом;

- занятия с психологом;

- ЛФК;

- массаж;

- физиолечение.


Медикаментозное лечение

Большинство специалистов соглашаются с применением кортикостероидов. Назначают преднизолон в начальной дозе 2 мг/кг/сут. или аналогичный препарат в эквивалентной дозе парентерально. Спустя 4 недели дозу преднизолона начинают снижать в зависимости от чувствительности к лечению, в последующем поддерживающая терапия преднизолоном.


Широко используют в последнее время препараты ноотропного ряда - нейропротекторы, с целью улучшения обменных процессов в головном мозгу: церебролизин, пирацетам, гинкго-билоба (танакан), актовегин, инстенон.


Ангиопротекторы с целью улучшения мозгового кровообращения: винпоцетин, циннаризин.

Витамины группы В, фолиевая кислота, аевит, нейромультивит, неуробекс.

Седативная терапия по показаниям: ноофен, ново-пассит.

Препараты, снижающие мышечный тонус: мидокалм, сирдалуд, баклофен.

По показаниям назначается противосудорожная терапия: депакин, карбамазепин.

Корректоры поведения: сонапакт, ново-пассит.


Профилактические мероприятия:

- профилактика вирусных и бактериальных инфекций;

- профилактика пролежней, контрактур, травматизма.


Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства, оформление пособия по инвалидности, симптоматическое лечение - при эпилептическом синдроме регулярный длительный прием антиконвульсантов.

 

Основные медикаменты:

1. Актовегин, ампулы 2 мл 80 мг

2. Винпоцетин, таблетки 5 мг

3. Гинкго-билоба (Танакан), таблетки 40 мг

4. Пирацетам, ампулы 5 мл 20%

5. Пиридоксин гидрохлорид, ампулы, 1 мл 5%

6. Преднизолон, ампулы 25 мг и 30 мг

7. Преднизолон, таблетки 5 мг

8. Тиамин хлорид, ампулы 1 мл 5%

9. Толперизона гидрохлорид (Мидокалм), таблетки 50,150 мг, ампулы 50 мг

10. Фолиевая кислота, таблетки 0,001

11. Церебролизин, ампулы 1,0 мл

12. Цианокобаламин, ампулы 500 мкг


Дополнительные медикаменты:

1. Аевит, капсулы

2. Баклофен, таблетки 10 и 25 мг

3. Глицин, таблетки 0,1

4. Гопантеновая кислота (Пантокальцин), таблетки 0,25

5. Дексаметазон, таблетки 500 мкг, раствор для инъекций 4 мг

6. Депакин, таблетки 500 мг

7. Инстенон, таблетки

8. Карбамазепин, таблетки 200 мг

9. Метилперд, суспензия депо для инъекций 2 мл 80 мг

10. Метилпред, таблетки 4 мг

11. Метилпреднизолон (Метилпред, Солюмедрол), суспензия для инъкций 1мл 40 мг

12. Нейромультивит, таблетки

13. Неуробекс, таблетки

14. Ново-пассит, таблетки, раствор

15. Ноофен, таблетки 0,25

16. Пирацетам, таблетки 0,2 и 0,4

17. Сонапакс, таблетки 10 мг

18. Тизанидин (Сирдалуд), таблетки 2 мг и 4 мг

19. Хлорпритиксен 15 мг

20. Циннаризин, таблетки 25 мг


Индикаторы эффективности лечения:

- улучшение самочувствия;

- уменьшение гиперкинезов;

- повышение эмоционального и психического тонуса;

- увеличение объема активных движений;

- купирование приступов судорог.

Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы — Интернет-сообщество нейрохирургов Росcии

Заболевания, одним из основных проявлений которых является разрушение миелина, — одна из наиболее актуальных проблем клинической медицины, преимущественно неврологии. В последние годы наблюдается отчетливое увеличение числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина.

Миелин — особый вид клеточной мембраны, окружающей отростки нервных клеток, в основном аксоны, в центральной (ЦНС) и периферической нервной системе (ПНС). Основные функции миелина: питание аксона, изоляция и ускорение проведения нервного импульса, а также опорная и барьерная функции.

По химическому составу миелин — это липопротеидная мембрана, состоящая из биомолекулярного липидного слоя, расположенного между мономолекулярными слоями белков, спирально закрученная вокруг интернодального сегмента нервного волокна.

Снимки, сделанные с помощью электронной микроскопии, позволили уточнить структуру миелина. Он состоит из сплошных концентрически расположенных темных линий, отделенных друг от друга светлыми промежутками. Двойная мембрана клетки спирально многократно закручивается вокруг аксона. Темная линия образуется при слиянии внутренних листов клеточной мембраны, а светлая — наружных. Внутренние листы состоят в основном из липидов, а наружные — из белков.

Липиды миелина представлены фосфолипидами, гликолипидами и стероидами. Все эти липиды построены по единому плану и обязательно имеют гидрофобный компонент ("хвост") и гидрофильную группу ("головку").

Белки составляют до 20% сухой массы миелина. Они бывают двух видов: белки, расположенные на поверхности, и белки, погруженные в липидные слои или пронизывающие мембрану насквозь. Всего описано более 29 белков миелина. Основной белок миелина (ОБМ), протеолипидный белок (ПЛП), миелин-ассоциированный гликопротин (МАГ) составляют до 80% массы белка. Они выполняют структурную, стабилизирующую, транспортную функции, обладают выраженными иммуногенными и энцефалитогенными свойствами. Среди мелких белков миелина особое внимание заслуживает миелин-олигодендроцитарный гликопротеин (МОГ) и ферменты миелина, имеющие большое значение в поддержании структурно-функциональных взаимоотношений в миелине.

Миелины ЦНС и ПНС отличаются по своему химическому составу. В ПНС миелин синтезируется шванновскими клетками, причем несколько клеток синтезируют миелин для одного аксона. Одна шванновская клетка образует миелин только для одного сегмента между участками без миелина (перехватами Ранвье). Миелин ПНС заметно толще, чем в ЦНС. Такой миелин имеют все периферические и черепные нервы, только короткие проксимальные сегменты черепных нервов и спинно-мозговых корешков содержат миелин ЦНС. Зрительный и обонятельный нервы содержат преимущественно центральный миелин. В ЦНС миелин синтезируется олигодендроцитами, причем одна клетка принимает участие в миелинизации нескольких волокон.

Разрушение миелина является универсальным механизмом реакции нервной ткани на повреждение. Болезни миелина подразделяются на две основные группы — миелинопатии и миелинокластии. Миелинопатии связаны с биохимическим дефектом строения миелина, как правило, генетически обусловленным. В основе миелинокластических (или демиелинизирующих) заболеваний лежит разрушение нормально синтезированного миелина под влиянием различных воздействий, как внешних, так и внутренних. Подразделение на эти две группы весьма условно, так как первые клинические проявления миелинопатий могут быть связаны с воздействием различных внешних факторов, а миелинокластии вероятнее всего развиваются у предрасположенных лиц.

Наиболее распространенное заболевание из всей группы болезней миелина — рассеянный склероз. Именно с этим заболеванием приходится наиболее часто проводить дифференциальную диагностику.

Наследственные миелинопатии

Клинические проявления большинства этих заболеваний чаще отмечаются уже в детском возрасте. Поэтому эти больные наблюдаются, как правило, педиатрами и детскими неврологами. В то же время имеется ряд заболеваний, которые могут начинаться в более позднем возрасте.

Адренолейкодистрофии (АЛД) связаны с недостаточностью функции коры надпочечников и характеризуются активной диффузной демиелинизацией различных отделов как ЦНС, так и ПНС. Основной генетический дефект при АЛД связан с локусом на Х-хромосоме — Xq28, генетический продукт которого (белок ALD-P) является пероксисомальным мембранным белком. Тип наследования в типичных случаях — рецессивный, зависимый от пола. В настоящее время описано более 20 мутаций в разных локусах, связанных с разными клиническими вариантами АЛД.

Основной метаболический дефект при этом заболевании — увеличение содержания в тканях насыщенных жирных кислот с длинной цепью (особенно С-26), что приводит к грубым нарушениям структуры и функций миелина. Наряду с дегенеративным процессом в патогенезе болезни существенное значение имеет хроническое воспаление в ткани мозга, связанное с повышенной продукцией фактора некроза опухолей альфа (ФНО-a). Фенотип АЛД определяется активностью этого воспалительного процесса и вероятнее всего обусловлен как различным набором мутаций на Х-хромосоме, так и аутосомной модификацией влияния дефектного генетического продукта, т.е. сочетанием основного генетического дефекта в половой Х-хромосоме со своеобразным набором генов на других хромосомах.

По типу наследования и особенностям начала АЛД классифицируют на сцепленные с Х-хромосомой АЛД у детей, сцепленные с Х-хромосомой АЛД у взрослых и аутосомнорецессивные неонатальные АЛД. Клинические варианты адренолейкодистрофий можно разделить на две основные группы — преимущественно церебральные формы и преимущественно полиневропатические, развивающиеся чаще у взрослых. В зависимости от преобладающего симптомокомплекса в составе АЛД помимо полиневритического выделяют несколько клинических вариантов: 1) прогрессирующая энцефалопатия с корковой слепотой у молодых людей; 2) прогрессирующая миелопатия у зрелых мужчин; 3) энцефалопатия в сочетании с миелопатией; 4) злокачественная энцефалопатия у новорожденных мальчиков; 5) преимущественно эндокринологические нарушения (болезнь Аддисона), сцепленные с Х-хромосомой и сопровождающиеся умеренными неврологическими нарушениями; 6) миелопатия у женщин — носительниц патологического гена и др. В типичных случаях церебральными формами АЛД страдают мальчики 3 — 15 лет, отмечаются прогрессирующие нарушения движений, снижение зрения, слуха, типичные судорожные синдромы и деменция. Отдельные симптомы энцефалопатии и миелопатии могут быть выявлены и у гетерозиготных женщин — носительниц патологического гена. Среди более редких полиневритических форм выделяют адреномиелоневропатию, которая может начинаться в возрасте 25 — 35 лет и характеризуется прогрессирующей миелопатией и полиневропатией. Клинические проявления: нарастающая слабость в ногах, нарушения чувствительности по полиневритическому типу ("носки" и "перчатки"), нарушения координации. Для проведения дифференциальной диагностики большое значение имеет семейный анамнез, неуклонно прогрессирующий тип течения заболевания, снижение в крови содержания адреналина и увеличение длинноцепочечных жирных кислот.

В последнее время все большую роль в мониторинге активности патологического процесса при различных вариантах АЛД приобретают магнитно-резонансная томография и спектроскопия головного мозга. Эффективного специфического лечения АЛД пока нет, проводится симптоматическая терапия. Сейчас разрабатываются подходы к проведению генетического консультирования как метода профилактики АЛД на основе скрининга мутаций в гене белка ALD и других локусах для выявления носительниц патогенных мутаций. Учитывая высокую стоимость методов генотипирования и возможность ложно-отрицательных результатов, активно изучаются методы оценки экспрессии этого белка в лейкоцитах и фибробластах женщин — носительниц мутаций.

Описана поздняя форма суданофильной лейкодистрофии Пелицеуса-Мерцбахера с началом заболевания на втором десятилетии жизни. Выраженное демиелинизирующее поражение головного мозга у этих больных сопровождается снижением содержания эфиров холестерина. У этих больных прогрессивно нарастают нарушения координации, спастические парезы, интеллектуальные нарушения. Поздние формы этой лейкодистрофии имеют часто благоприятное течение, и их, как правило, очень сложно дифференцировать от рассеянного склероза.

Группа лейкодистрофий характеризуется демиелинизацией с диффузной волокнистой дегенерацией белого вещества головного мозга и образованием в ткани мозга глобоидных клеток. Среди них особого интереса заслуживает болезнь Александера  — редкое заболевание, преимущественно наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Эта дисмиелинопатия характеризуется тем, что в миелине вместо галактолипидов и цереброзидов накапливаются глюколипиды. Для нее характерны постепенно нарастающие спастические параличи, снижение остроты зрения и деменция, эпилептический синдром, гидроцефалия. В ткани мозга при болезни Александера помимо диффузной демиелинизации выявляются полости и гиалинозные уплотнения волокон вокруг сосудов мозга. Заболевание может начинаться в любом возрасте, на ранних стадиях возможно ремиттирующее течение. Прогноз крайне неблагоприятный, хотя и описаны медленно прогрессирующие варианты, близкие по течению к рассеянному склерозу. К группе глобоидо-клеточных лейкодистрофий также относятся такие редкие заболевания, как болезнь Краббе и болезнь Канавана. Эти заболевания редко развиваются во взрослом возрасте. Клинически они характеризуются прогрессирующим поражением миелина разных отделов ЦНС с развитием парезов, нарушений координации, деменции, слепоты, эпилептическим синдромом. Исследования лейкоцитов крови или фибробластов кожи часто выявляют дефицит фермента b-галактоцереброзидазы.

В разном возрасте могут начинаться так называемые болезни митохондрий с поражением ЦНС и развитием митохондриальных лейкоэнцефалопатий. Различные мутации, в том числе в митохондриальной ДНК, могут вызывать ферментативные дефекты и нарушать процессы транспорта и утилизации веществ, сохранения и передачи энергии, нарушать дыхательную цепь. Для митохондриальных энцефалопатий характерно повышение содержания лактата и пирувата в плазме крови и спинно-мозговой жидкости, в митохондриях. Эти нарушения могут приводить к развитию полиморфной неврологической симптоматики, иногда сходной с симптомами рассеянного склероза. Часто митохондриальная энцефалопатия проявляется слабостью и быстрой утомляемостью мышц, офтальмоплегией и другими симптомами.

Миелинокластические заболевания

Среди миелинокластических заболеваний особого внимания заслуживают вирусные инфекции, в патогенезе которых большое значение имеет разрушение миелина. Это в первую очередь нейроСПИД, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и связанные с ним поражения нервной системы, а также тропический спинальный парапарез (ТСП), вызываемый ретровирусом HTLV-I.

Патогенез первичного поражения ЦНС при нейроСПИДе связан с непосредственным нейротоксическим воздействием вируса, а также с патологическим действием цитотоксических Т-клеток, противомозговых антител и нейротоксических веществ, вырабатываемых инфицированными иммуноцитами. Прямое поражение мозга при ВИЧ-инфекции приводит к развитию подострого энцефалита с участками демиелинизации. При этом в ткани мозга могут быть выявлены моноциты и макрофаги с большим количеством вируса. Эти клетки сливаются в гигантские многоядерные образования с огромным количеством вирусного материала (синцитии), что и явилось причиной обозначения этого энцефалита как гигантоклеточного. В то же время характерным для этой инфекции является несоответствие тяжести клинических проявлений и выраженности патоморфологических изменений. У многих больных с отчетливыми клиническими проявлениями ВИЧ-ассоциированной деменции патоморфологически может выявляться только "побледнение" миелина и слабовыраженный центральный астроглиоз.

Клинически наиболее часто при ВИЧ-инфекции отмечается так называемый ВИЧ-ассоциированный познавательно-двигательный комплекс. В этот комплекс, обозначаемый ранее как СПИД-деменция, включают три заболевания: ВИЧ-ассоциированную деменцию, ВИЧ-ассоциированную миелопатию и ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные расстройства. При наиболее частом синдроме, ВИЧ-деменции, выявляется замедление психомоторных процессов, невнимательность, снижение памяти. В последующем деменция быстро прогрессирует, возможно присоединение очаговых неврологических симптомов. При ВИЧ-ассоциированной вакуольной миелопатии преобладают двигательные расстройства, преимущественно в нижних конечностях, связанные с поражением спинного мозга.

У больных с иммунодефицитами разного генеза может развиваться прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ), которая вызывается полиомавирусом (вирус JC из группы паповавирусом). Кроме больных СПИД, эта инфекция может иметь место у больных с саркоидозом, туберкулезом, СКВ, лимфомой, лейкемией, при иммунодефицитах после пересадки почки. Вирус выявляется в олигодендроцитах и астроцитах, причем последние могут сливаться, образуя гигантские клетки. В патогенезе демиелинизации имеет значение как непосредственное поражение олигодендроцитов, так и аутоиммунные реакции на фоне иммунодефицита. Для ПМЛ характерно неуклонно прогрессирующее течение с ранним развитием деменции, экстрапирамидными нарушениями, дезориентацией в месте и времени. Решающее значение в диагностике ПМЛ имеет выявление в клетках спинно-мозговой жидкости JC-вируса.

Хроническое воспаление в белом веществе мозга с развитием демиелинизации характерно для ТСП (тропического спинального парапареза) или HTLV-1 миелопатии. Это эндемическое для стран Юго-Восточной Азии заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим нижним парапарезом. При проведении МРТ у больных с ТСП могут выявляться и субклинические очаги демиелинизации в головном мозге. Диагностическое значение имеет выявление ретровируса HTLV-I или антител к нему.

Лечение всех вирусных инфекций основано на использовании противовирусных препаратов, останавливающих размножение вируса в инфицированных клетках.

У лиц с кахексией, страдающих хроническим алкоголизмом, тяжелыми хроническими заболеваниями печени и почек, при диабетическом кетоацидозе, при проведении реанимационных мероприятий может развиваться тяжелое демиелинизирующее заболевание - острый или подострый центральный понтийный и/или экстрапонтийный миелинолиз. При этом заболевании симметричные билатеральные очаги демиелинизации образуются в подкорковых узлах и стволе головного мозга. Предполагается, что основой этого процесса является нарушение в балансе электролитов, в первую очередь ионов Na. Особенно высок риск развития миелинолиза при быстрой коррекции гипонатрийемии. Клинически этот синдром может проявляться как минимальными неврологическими симптомами, так и тяжелыми альтернирующими синдромами и развитием комы. Заболевание обычно через несколько недель заканчивается смертью, но в ряде случаев массивные дозы кортикостероидов предотвращают летальный исход.

После облучения, химио- и радиотерапии может развиваться токсическая лейкоэнцефалопатия с очаговой демиелинизацией в сочетании с мультифокальным некрозом. Возможно развитие острых, ранних отсроченных и поздних демиелинизирующих процессов. Последние начинаются через несколько месяцев или лет после облучения и характеризуются тяжелым течением с полиморфной очаговой неврологической симптоматикой. В патогенезе этих лейкоэнцефалопатий существенное значение имеют аутоиммунные реакции на антигены миелина, повреждение олигодендроцитов и, следовательно, нарушение ремиелинизации. Токсическое повреждение миелина может наблюдаться также при порфирии, гипотиреозе, интоксикациях ртутью, свинцом, СО, цианидами, при всех видах кахексии, передозировке антиконвульсантов, изониазида, актиномицина, при употреблении героина и морфия.

Особого внимания заслуживает ряд миелинокластических заболеваний, которые могут быть классифицированы как особые варианты рассеянного склероза. Начало рассеянного склероза клинически крайне сложно отличить от острого рассеянного энцефаломиелита (ОРЭМ) — аутоиммунного воспалительного заболевания ЦНС, развивающегося, как правило, после инфекций или вакцинаций. Дифференцировать от рассеянного склероза во многих случаях можно только на основе данных динамического наблюдения — при ОРЭМ процесс всегда однофазный, т.е. острый, а при РС — хронический. В большинстве случаев ОРЭМ развивается после инфекционного заболевания или вакцинации. Среди поствакцинальных энцефалитов особенно часто описывают энцефалиты после введения вакцин против коклюша и оспы, а также после антирабических прививок. ОРЭМ может развиваться после или во время вирусных заболеваний (кори, краснухи, оспы, ветряной оспы, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции, гриппа), реже — при микоплазменной и другой бактериальной инфекции. Патогенез заболевания основан на развитии аутоиммунной реакции и острого воспаления из-за перекрестных реакций между антигенами вирусов (реже бактерий) и антигенами мозга. В типичных случаях имеется латентный период в 4 — 6 дней. Заболевание начинается остро или подостро, с общеинфекционной, общемозговой и очаговой симптоматики, в тяжелых случаях — с судорожным синдромом и нарушением сознания. Часто ОРЭМ сочетается с острым полиневритом по типу моторного полиневрита Гийена — Барре. На МРТ при ОРЭМ появляются множественные очаги повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изображениях, активно накапливающие контраст в Т1-режиме. Эти очаги очень близки к наблюдаемым при рассеянном склерозе, но при ОРЭМ они часто больше по размеру, иногда симметричны, с вовлечением таламуса и базальных ядер. При ОРЭМ на повторных томограммах не отмечается появления новых очагов, как при рассеянном склерозе, а наоборот, ряд очагов может уменьшаться в размерах. Лечение ОРЭМ основано на использовании пульс-дох кортикостероидов и адекватной симптоматической терапии. В ряде случаев зарегистрирован хороший клинический эффект от использования плазмофереза, больших доз иммуноглобулина класса G (IgG) внутривенно. Злокачественные формы ОРЭМ с развитием множественных геморрагий в ткань мозга иногда классифицируют как острые геморрагические лейкоэнцефалиты или болезнь Херста.

Особый вариант рассеянного склероза был описан Девисом в 1894 г. и получил название оптикомиелит Девиса. Для этого заболевания характерны симптомы поражения спинного мозга (поперечный миелит) и зрительных нервов с одной или двух сторон, а также злокачественное неуклонно прогрессирующее течение и плохой прогноз. Наиболее часто случаи болезни Девиса встречаются у женщин коренных национальностей стран Юго-Восточной Азии. Патоморфологически очаги демиелинизации при этом заболевании близки к рассеянному склерозу, но иногда наблюдаются нетипичные для последнего диффузные воспалительные изменения с выраженным отеком ткани мозга и в редких случаях с геморрагиями. Данные МРТ и аутопсии свидетельствуют о возможности образования бляшек не только в спинном мозге и зрительных нервах, но и в перивентрикулярном белом веществе, редко в стволе мозга и мозжечке. В патогенезе оптикомиелита Девиса большое значение имеют гуморальные аутоиммунные реакции с образованием антител к различным антигенам нервной ткани.

Концентрический склероз, или болезнь Балло, является неуклонно прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием лиц молодого возраста. При этом заболевании образуются большие очаги демиелинизации преимущественно в белом веществе лобных долей, иногда с вовлечением серого вещества. Очаги состоят из чередующихся областей полной и частичной демиелинизации с выраженным ранним поражением олигодендроцитов. Зоны демиелинизации и ремиелинизации при этом расположены концентрически или хаотично; это придает очагам на томограммах характерный вид. До внедрения МРТ диагноз болезни Балло подтверждался только при аутопсии. Прогноз крайне неблагоприятен. В последние годы получены данные об улучшении в состоянии больных на фоне активной иммуносупрессии, что делает прогноз не столь фатальным, как ранее.

Лейкоэнцефалитом Шильдера чаще болеют дети, хотя нередко это заболевание начинается во взрослом возрасте. Для него характерна распространенная неуклонно прогрессирующая демиелинизация с образованием сливных зон воспаления и разрушения миелина. Типично распространение такой зоны демиелинизации с одного полушария на другое через мозолистое тело. Клиническая картина болезни Шильдера зависит от объема и локализации поражения. Характерно развитие эпилептического синдрома, психозов, центральных парезов, гиперкинезов, атаксии, снижения зрения, деменции, псевдобульбарного синдрома. Некоторые авторы считают, что это заболевание является одним из злокачественных вариантов рассеянного склероза у лиц с особым набором факторов генетической предрасположенности.

Другим злокачественным вариантом рассеянного склероза является болезнь Марбурга, описанная как прогрессирующее заболевание с острым началом, преимущественным поражением ствола мозга, крайне злокачественным, с быстро прогрессирующим течением и быстрым смертельным исходом. Помимо ствола мозга, множественные очаги демиелинизации при этом заболевании часто локализуются в зрительных нервах и шейном отделе спинного мозга. Патоморфологические очаги демиелинизации при болезни Марбурга характеризуются быстрым развитием дегенерации аксонов, иногда некрозом. Активная иммуносупрессия в ряде случаев способствовала наступлению ремиссии, что подтверждает общность болезни Марбурга и рассеянного склероза.

Следует отметить, что очаги демиелинизации в ЦНС довольно часто выявляются у больных с системной красной волчанкой, первичным синдромом Шегрена с васкулитами различного генеза и другими системными аутоиммунными заболеваниями. Разрушение миелина и развитие аутоиммунных реакций на его компоненты наблюдается при многих сосудистых и паранеопластических процессах в ЦНС, что следует учитывать при проведении дифференциального диагноза.

Журнал Consilium Medicum, том 2, №2, 2000 год.

Похожие статьи:

События → 57-я Ежегодная конференция по вопросам нейрофизиологии и функциональной визуализации 57. Annual Meeting of the German Society for Clinical Neurophysiology and Functional Imaging (DGKN)

Новости → В Казани открывается модернизированный Республиканский сосудистый центр

События → Конференция Annual Meeting of the American Academy of Neurology (AAN 2013) проводится с 16 по 23 марта 2013 года в Сан-Диего, США.

Новости → Лечение последствий инсульта.

Новости → Синдром Саванта, сокращенно савантизм (от фр. savant — «учёный»).

Воспалительные демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы - Inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system

Воспалительные демиелинизирующие заболевания (IDDS), иногда называемый идиопатическим (IIDDs) , потому что неизвестно , этиология некоторых из них, а иногда называют пограничные формами рассеянного склероза , представляет собой совокупность склероза вариантов, иногда рассматриваются различные заболевания, но по мнению других , к образует спектр , отличающийся только с точкой зрения хронизации, тяжести и клинического течения.

Рассеянный склероз для некоторых людей является синдром более одного заболевания. Его можно считать среди приобретенных демиелинизирующих синдромов с МУЛЬТИФАЗНЫМ вместо однофазного поведения. Рассеянный склероз также имеет продромальный этап , в котором неизвестное основное условие, способное повредить мозг, присутствует, но не поражение не все еще развито.

Болезни, включенные в этой категории

Помимо стандартного множественного склероза , определяются распространения во времени и пространстве демиелинизирующих поражений, с различными клиническими проявлениями (Возвратный выявленного или Progressive выявленного) , включая специальный генетический вариант имени быстро прогрессирующий рассеянный склероз . Есть длинный список подобных заболеваний. Это зависит от автора, но , как правило, включаются:

  • Оптиконевромиелит (NMO), и связанный с ним «спектр расстройств» (NMOSD), в настоящее время считается распространенным синдромом в течение по крайней мере трех отдельных заболеваний , главным образом :, производимых AQP4 аутоиммунного channelopathy , хотя другие варианты существуют, некоторые анти-MOG и некоторые другие идиопатический. Некоторые исследователи полагают , что может существовать перекрытие между анти-NMDA рецепторов энцефалита случаев и оптиконевромиелит или острый рассеянный энцефаломиелит .
  • Анти-МОГ связанный спектр , часто клинически представлены в качестве анти - MOG аутоиммунного энцефаломиелита , но также может появиться как негативный NMO или атипичный рассеянного склероза.
    • CRION ( Хронический рецидивирующий воспалительный неврит зрительного нерва ): Отчетливое клиническое юридическое лицо от других воспалительных заболеваний демиелинизирующих. Некоторые отчеты считают формой Anti-MOG энцефаломиелит
    • Острый диссеминированный энцефаломиелит или ADEM, тесно связанное с расстройством , в котором известный вирус или вакцина вызывает аутоиммунные реакции против миелина. Около 40% случаев ADEM связаны с «анти-MOG связаны энцефаломиелит».
    • Острый геморрагический leukoencephalitis , возможно , вариант острый рассеянный энцефаломиелит
    • Марбург рассеянный склероз , агрессивная форма, также известный как злокачественные, молниеносный или острой MS, в настоящее время сообщается , чтобы быть ближе к анти-MOG ассоциированного ОДЭМ , чем стандартный MS
  • Pseudotumefactive и tumefactive рассеянный склероз : повреждения, размер которых больше , чем 2 см, с массовым эффектом, отека и / или расширения кольца
    • Бал концентрический склероз , необычная презентация бляшек , образующих concentrenic кругов, которые иногда могут получить более спонтанно.
    • Болезнь Шильдера или диффузный склероз myelinoclastic: редкое заболевание , которое представляет клинический как pseudotumoural поражение демиелинизации; и чаще встречается у детей.
    • Одиночный склероз : Этот вариант был недавно предложен (2012) исследователями Mayo Clinic. хотя также сообщалось другими группами более или менее одновременно. Она определяется как изолированная демиелинизирующими поражения , которые производят прогрессивную миелопатию , похожую на первичную прогрессивную MS, и в настоящее время рассматривается как синоним tumefactive рассеянного склероза .
  • Рассеянный склероз с полостными поражениями : атипичный несколько случаев рассеянного склероза , похожих на исчезновение белых болезней вещества , но этиологически отличается от обоего.
  • Myelocortical рассеянный склероз (MCMS), предложенный вариант с демиелинизацией спинного мозга и коры головного мозга , но не церебральных белого вещества Несколько атипичных случаев может принадлежать здесь:
    • Ранние сообщения о MCMS
    • Атипичные Оптико-МС спинного или opticospinal . В то время как opticospinal MS в настоящее время рассматривается в оптиконевромиелит, остается неясным , если это относится ко всем случаям.
    • Чистый спинномозговой рассеянный склероз : У пациентов с клиническими и параклинических признаков , свидетельствующими о причастности корда рассеянного склероза (РС) -типа хотя и не жестко отвечают критериям Макдональда Некоторые воспалительные состояния , связанные с наличием склерозы в ЦНС. Неврит (монофазный и рецидивирующий) и поперечный миелит (монофазный и рецидивирующий)
  • Наконец, HLA DRB3 * 02: 02 пациентов являются особенными. В этих случаях аутоиммунные реакции против фермента GDP-L-фукоза - синтазов сообщались В том же докладе отмечается , что аутоиммунная проблема может вывести из кишечника микрофлоры.

Как MS является активным полем для исследований, этот перечень не является закрытым и окончательным. Например, некоторые заболевания , такие как аутоиммунный GFAP Astrocytopathy или вариантов CIDP , который влияет на центральную нервную систему (CIDP является хроническим аналогом синдрома Гийена-Барре могут быть включены). Аутоиммунные варианты периферических невропатий или прогрессивные воспалительные невропатии могут быть в списке , предполагая аутоиммунную модель для MS, вместе с редким демиелинизирующим пораженным вариантом невралгии тройничного нерва и некоторой NMDA - энцефалитом рецептора анти-NMDA

Недавние исследования выявили некоторые новые возможные варианты, такие как возможность отделить первичные прогрессивные MS , ПМП, после того, как последние данные , кажется, указывают , что патологически очень разные болезни.

Тоже OPA1 вариант и KIR4.1 рассеянный склероз вариант был зарегистрирован в 2012 году , а позже сообщил вновь, которые можно было бы рассматривать различные болезни (как болезнь Девич в это делали ранее), и может составлять до 47% случаев МС. Наконец, существуют некоторые доклады докторами. Aristo Vojdani, Партх Саратхи Мукерджи , Джошуа Berookhim и Datis Kharrazian из рассеянного склероза aquaporine связанных , связанная с растительными белками aquaporine.

Венозная индуцированная демиелинизация также была предложена в качестве гипотетического MS варианта производимого CCSVI , синдром сусака (МС имеет важный сосудистый компонент), миальгический энцефаломиелит ( так называемый синдром хронической усталости ). Также leukoaraiosis может производить поражений , распространяемых во времени и пространстве. Может быть , два суб-условия Leukodystrophy : адренолейкодистрофия и адреномиелоневропатия может быть в списке.

Выявленные причины

Хотя для большинства случаев этих заболеваний еще идиопатические, недавнее исследование обнаружило причину для некоторых из них, что делает их не идиопатическими больше. Есть в настоящее время дерево идентифицированы аутоантитела и генетический вариант. В аутоантитела против AQP4, анти-MOG и некоторые анти-Neurofascins. Генетический вариант является мутация в гене NR1h4.

Патогенные механизм обычно не связан с клиническим течением. Поэтому одним данным патогенным основное заболевание может дать несколько клинических заболеваний, и одно заболевание может быть произведено несколькими патогенными условиями.

анти-AQP4 спектра

Первоначально найдено в оптиконевромиелите , это аутоантитела была связана с другими условиями. В настоящее время его спектр выглядит следующим образом :

  • Болезнь серопозитивных Девич, в соответствии с диагностическими критериями, описанными выше
  • Ограниченные формы болезни Девича, такие , как одно- или рецидивирующий события в продольном направлении обширного миелита , а также двусторонний одновременный или рецидивирующий неврит зрительного нерв
  • Азиатский оптико-спинальной МС - этот вариант может представлять поражения головного мозга, как MS.
  • Продольно обширная миелит или неврит зрительного нерва , связанный с системной аутоиммунной болезни
  • Неврит зрительного нерва или миелит , связанный с поражением в определенных областях мозга , такие как гипоталамус , перивентрикулярное ядро и ствол головной мозг
  • Некоторые случаи tumefactive рассеянного склероза

Анти-MOG спектр

Наличие анти-MOG аутоантител было связано со следующими условиями

  • Некоторые случаи аквапорин-4-серонегативный оптиконевромиелит: NMO , полученные из antiMOG ассоциированного энцефаломиелита ,
  • Некоторые случаи острого рассеянного энцефаломиелита, особенно повторяющиеся из них (MDEM)
  • Некоторые случаи McDonalds-положительного рассеянного склероза
  • изолированные неврит зрительного нерва или поперечный миелит
  • Рецидивирующие неврит зрительного нерва. Повторение idiopatic неврит зрительного нерва считается особым клиническим состоянием, и это было установлено, что связано с анти-MOG аутоантител

Спектр анти-MOG у детей в равной степени неизмененном: Из образца 41 детей с MOG-антителами 29 имели клиническую NMOSD (17 рецидивирующий), 8 имел ADEM (4 рецидивирующий с ADEM-ON), 3 было ни одного клинического события СНГ и 1 имели рецидивирующий tumefactive расстройства. Продольная миелит было видно на МРТ в 76 [процентов]. Кроме того, было отмечено, что процент детей с анти-MOG антитела соблюдать образец демиелинизирующие выше, чем для взрослых

Анти-Neurofascin спектр

Некоторые анти neurofascin демиелинизирующих заболеваний были ранее считался подтипом рассеянного склероза или ХВДПА , но теперь они считаются отдельным юридическим лицом.

Anti-neurofascin аутоантител было зарегистрировано в атипичных случаях МС и ХВДП, а также целый спектр анти-neurofascin демиелинизирующих заболеваний было предложено.

Некоторые случаи ХВДП , как сообщается, получают аутоантител против нескольких neurofascin белков. Эти белки присутствуют в нейронах и четыре из них были зарегистрированы , чтобы произвести болезнь: NF186, NF180, NF166 и NF155.

Антитела против Neurofascins NF-155 может также появиться в MS и NF-186 могут быть вовлечены в подтипа MS , дающих пересечение между обоими условиями.

Быстро прогрессирующий рассеянный склероз

Это особенно агрессивное клиническое течение прогрессивного МС, которое было установлено, что вызвано особым генетическим вариантом. Это происходит из - за мутации внутри гена NR1h4 , с аргинином к глутамину мутации в положении p.Arg415Gln, в области , которая закрепляет белок LXRA .

Важно заметить , что такого рода МС ранее сообщалось вести себя иначе , что стандартная прогрессирующее течение, что они связаны с коннексина 43 аутоантитела с узором III поражений (дистальная олигодендроглиопатией) и реагирует на обмен плазмы

В очень быстро прогрессирующим рассеянным склерозом применение иммуносупрессивной терапии (митоксантрон / циклофосфамид), ритуксимаб, аутологичных гемопоэтических стволовых клеток терапии или комбинированной терапии следует рассматривать тщательно.

Корреляция между этой генетической мутацией и MS была брошена вызовом, но в 2018 году была воспроизведена независимой группой. Обратите внимание на то, что эти результаты не относятся к общим MS.

Двойной положительный НМО

У некоторых пациентов NMO присутствует двойной положительный для аутоантител к AQP4 и MOG. Эти пациенты имеют MS-подобных поражений головного мозга, мультифокальные позвоночника поражений и атрофии сетчатки и зрительных нервов.

HLA-DRB3 * 02: 02 положительный MS

HLA DRB3 пациенты являются особенными. В тех случаях , аутоиммунные реакции против фермента GDP-L-фукоза - синтазов сообщались В том же докладе отмечается , что аутоиммунная проблема может вывести из кишечника микрофлоры.

Клинические ситуации внутри стандартный MS

Также в стандартной MS различные клинические курсы могут быть разделены.

Основные прогрессивные варианты

Некоторые авторы считают, так давно, что первично-прогрессирующий МС следует рассматривать как болезнь отличается от стандартных MS, и это было также предложено, что PPMS может быть неоднородным

Клинические варианты были описаны. Так , например, позднее начало МСА. С 2016 года, особый клинический вариант «быстро прогрессирующей» МС было установлено, что отличается от РРС и других видов PPMS. Это происходит из - за мутации внутри гена NR1h4 , с аргинином к глутамину мутации в положении p.Arg415Gln, в области , которая закрепляет белок LXRA .


Для остальных прогрессивных случаев, было установлено , что поражения диффундируют вместо обычных фокусных них, и различны при МР - спектроскопии. RRMS и пациенты ПМПА также показывают различия в слоях урожайности сетчатки исследованной при ОКТЕ .

Некоторые авторы предложили двойную классификацию PPMS, в соответствии с формой краев рубцов, в MS-как и АДЕМ-подобный протеомных анализе показали , что два белок, Secretogranin II и белок 7b2 , в спинномозговой жидкости могут быть использованы для отдельного RRMS от PPMS

В последнее время гипотеза PPMS будучи отдельно от РРС / SPMS берется дальнейшее доверие из-за, что было показано, что CSF от пациентов ПМП может нести болезнь другим животным, производя нейродегенерации у мышей и что нормальное появление белого вещества (NAWM) структура также разные

Преобладающее поражение в PPMS медленно расширяется поражения с Т-клетками, микроглией и макрофагами-ассоциированных демиелинизациями в близко похож на шаблон I демиелинизации

Доклинические MS: СНГ и СУБКД

Первое проявление МСА является так называемым Клинически изолированного синдрома, или СНГ, который является первой изолированной атакой. Современные критерии диагностики рассеянного склероза не позволяют врачам дать диагноз РС, пока вторая атака не происходит. Таким образом, была разработана концепция «клинической MS», для МС, который может быть поставлен диагноз,. Пока диагноз МС не было установлено, что никто не может сказать, является ли это заболевание один дело с MS.

Случаи РСА до СНГА иногда встречаются при других неврологических осмотрах и называются субклиническими MS . Доклинический MS относится к случаям , после СНГ , но до подтверждающей второй атаки. После второго подтверждающего нападения ситуация называется СУБКД (клинический определен рассеянный склероз).

Сама СНГ иногда считала себя как сущность болезни, отличной от MS. Даже если они одни и те же основное условие СНГ не MS, учитывая, что ему не хватает присутствия поражений. Примерно 84% пациентов с СНГ испытывают второе клиническое событие демиелинизации и диагностируется с клинически определенным МС (CDMS) в течение 20 лет.

РИС, субклинический и бесшумный МС

Смотрите также Рентгенологически изолированный синдром

Бесшумный MS была найдена в вскрытий , прежде чем существование МРТ показывает , что так называемые « клинические определения » не могут быть применены к примерно 25% случаев МС. В настоящее время проводится различие между «тихой» и субклинической.

При отсутствии приступов, иногда радиологического нахождение предполагающей демиелинизации (T2 hyperintensities) может быть использовано для установления предварительного диагноза МСА. Это часто называют «Рентгенологически Изолированный синдром» (RIS). Случаи до первого нападения или СНГА являются субклиническими в том смысле, что они не производят клинические ситуации.

Если второе радиологическое событие появляется без клинических последствий, клиническая ситуация называется «Silent MS» ( критерии Окуда ).

Было отмечено, что некоторые аспекты МС, лежащих в основе состояния присутствуют у здоровых родственников больных РС, что указывает на более широкий простор для „тихой“ MS перспективе.

В этих случаях интерлейкин -8 риски для клинического преобразования. Кроме того , было предложено , что всегда существует субклинический фазу в начале каждого случая MS, в течение которого проницаемость ГЭБ может быть использован для диагностики

Кроме того , при исследовании , имеет ли МС в продрома , то есть на стадии, когда заболевание существует с неспецифическими симптомами. Некоторые отчеты указывают на продрома несколько лет для РРС и десятилетия для PPMS.

Агрессивный рассеянный склероз

Ремиттирующим МС считается агрессивным, когда частота обострений составляет не менее чем на 3 в течение 2 лет. Специальное лечение часто считается для этого подтипа. В соответствии с этим определением агрессивной MS будет подтипом РРС. Другие авторы не согласны и определить агрессивный MS путем накопления инвалидности, рассматривая ее как быстро отключение течения заболевания

Агрессивный курс связан с серой повреждения вещества и менингеальным воспалением, и представляет собой особые интратекальные (мозговые оболочки и спинномозговую жидкость) воспалительный профиль.

Детский и пубертатный М.С.

случаев МС редко до полового созревания, но они могут произойти. Будь они составляют отдельное заболевание, все еще остается открытым вопрос. Во всяком случае, даже это пубертатный MS может быть более чем одна болезни, из-за раннее начало и поздний возраст имеют различные модели демиелинизации

пациенты педиатрического МСА, как правило, активное воспалительное течение заболевания с тенденцией иметь ствол мозг / мозжечок презентацию в начале. Благодаря эффективным механизмы репарации на ранних этапах жизни, педиатрические пациенты с МС, как правило, имеют больше времени, чтобы достичь EDSS 6, но достичь его в более раннем возрасте.

Олигоклональный отрицательное МС

Около 95% случаев МС , присутствующие олигоклональных в CSF. Тем не менее, есть случаи реального MS , которые не имеют их. Есть подозрение, что иммуногенетический разными. Их эволюция лучше , чем у стандартных пациентов с рассеянным склерозом

Олигоклональный IgM положительный МС

Кроме того, интересным является подмножеством олигоклональными положительным МС с иммуноглобулина М (IgM полос-групп), на долю которого приходится 30-40% населения MS и были идентифицированы как предсказатель тяжести MS.

IgM-положительный МС, как сообщается, имеет плохую реакцию на интерферон-бету, но лучше, чтобы ответ glatimer ацетата вместо

Противоречие для определения

Учитывая , что этиология MS неизвестна, в настоящее время определения МС основаны на его внешний вид. Наиболее часто используется определение, что Макдональд критерии , требуется только наличие демиелинизирующих поражений , разделенных в пространстве и времени, вместе с исключением любого известного условия демиелинизации.

Это неспецифическое определение было critizised. Для некоторых людей это превратило MS в разнородные несколько основных проблемах. Кроме того, дополнительная проблема существует. Учитывая , что McDonalds-MS основан только в распределении поражений, даже близнецы с тем же базовым состоянием может быть классифицирован различным

И, наконец, «исключение всех других известных болезней» состояние также создает проблемы. Законно классифицируемый больной РС может быть по праву классифицируется из спектра , когда их основная проблема особенно обнаруживаются. Например оптиконевромиелит ранее считался MS и в настоящее время нет, даже если это кажется , что определение MS не изменилось.

В настоящее время нет ни одного теста диагноза для MS , которая составляет 100% чувствительность и специфичности .

Для того, чтобы иметь такую ​​вещь будет требовать от стандартного определения болезни, которая в настоящее время не существует.

Патологические и клинические определения

Макдональд критерии предлагают клинический диагноз , основанный на определении патологического, говоря , что фокус для диагностики «остается на объективной демонстрации распространения поражений во времени и пространстве» (DIT и ДИС). Но учитывая , что другие заболевания производят подобные повреждения, требуется также , что эти повреждения не могут быть объяснены любым другим известным заболеванием.

Это открытое определение проблем нет. Например, до открытия анти-AQP4 в 2006 году, большинство оптико-спинальных больных РС были классифицированы по праву, как MS. В настоящее время они классифицируются как НМО. Оба диагноза является правильным, даже если определение не (видимо) изменилось.

По некоторым патологоанатомам, патологическое определение не требуется , поскольку клинические определения имеют проблемы с дифференциальной диагностикой , и они всегда используют патологическое определение на статьи о посмертном ретроспективном диагнозе , но и для практиков , которые нуждаются в диагностике как можно скорее MS часто рассматриваются как чисто клиническое юридическое лицо, определенное просто положительный результат в стандартном определении клинического случая быть тогда называли «клинически определенную МС» (СУБКД, Poser ) или просто «MS» ( McDonald ).

Оба определения приводят к различным результатам. Например, Confluent subpial корковых поражения являются наиболее специфичной находкой для MS, будучи исключительно присутствует у больных с МСОМ. но может быть обнаружено только вскрытие пути вскрытия Таким образом, любой другой метод диагностики будет иметь ложные срабатывания.

В этот момент, патологические и клинические определения в настоящее время используются каждым из своих сторонников, и отношения между ними не очень хорошо документированы.

Другие значения МС

Там нет известной Этиологии МСА и, следовательно, не на основе этиологии определения не возможно. Таким образом, все значения для слова «рассеянного склероза», так или иначе диффузные.

Патологический определение, основанное на проверенных распространения во времени и пространстве есть проблемы. Например, он оставляет ситуации, как RIS (рентгенологический изолированный синдром) за пределами спектра MS, потому что отсутствие доказательства, даже в том случае, если это условие может позже показало то же условие, чем патогенные случаи MS.

Кроме того, как правило , термин «рассеянный склероз» используется для обозначения присутствия неизвестного базового состояния , которая производит повреждения MS вместо того, чтобы само присутствие поражений. Термин МС также используется , чтобы относится к процессу развития поражений.

Некоторые авторы вместо говорить о биологической болезни против его клинических проявлений.

Во всяком случае, точное значение в каждом конкретном случае может быть обычно выводится из контекста.

Обработка нескольких клинических определений

Учитывая, что несколько определений MS сосуществуют, некоторые авторы ссылаются на них с помощью СУБКДА для Poser и MS остроумие префикса для McDonalds, включая год выпуска.

СНГ и преобразования в MS

Пересмотр критериев Макдональда 2010 позволяет диагностировать МС только с одним доказанным поражением (СНГ). Последовательно, позже пересмотр для фенотипы MS в 2013 году был вынужден рассматривать СНГ как один из фенотипов MS.

Таким образом, прежняя концепция «Конверсия из СНГ в MS», который был объявлен, когда пациент был второй приступ MS, не применяется больше. Точнее сейчас говорить о конверсии от фенотипа СНГА к другому фенотипу MS.

Смотрите также

Рекомендации

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о